視網膜脫離行玻璃體切除聯合惰性氣體填充術后視力下降原因分析

王聰，張永鵬

視網膜脫離行玻璃體切除聯合惰性氣體填充術后視力下降原因分析

王聰，張永鵬

目的探討孔源性視網膜脫離，行玻璃體切除聯合惰性氣體填充術后，患者視力下降的原因。方法回顧性病例序列研究。收集2008～2010年在我院因孔源性視網膜脫離行玻璃體切除聯合惰性氣體填充術后的患者156例的臨床資料，觀察其中視力下降者手術后視網膜復位情況、手術前后最佳矯正視力、手術前后視神經、黃斑區改變，并分析視力下降的原因。結果156例中視力明顯下降者5例，其中男2例，女3例，年齡27～59歲，平均（47.6±12.5）歲。5例患者均因孔源性視網膜脫離行玻璃體切除+重水+視網膜復位+眼內光凝+惰性氣體填充術，術中2例使用C2F6氣體，3例使用C3F8氣體，術前最佳矯正視力為0.1～1.0。5例患者手術后視網膜均成功復位。惰性氣體基本吸收后，5例患者均發生視力下降，術后隨訪1個月～6年，患者術后最佳矯正視力0.03～0.2，其中3例發生視神經萎縮。OCT顯示2例黃斑區中心凹曲線變平，2例黃斑區薄變，1例發生黃斑裂孔，5例患者術后全部采用嚴格俯臥位。結論玻璃體切除聯合惰性氣體填充術后患者視力下降的原因較為復雜，除視網膜脫離是否累及黃斑、使用惰性氣體的濃度、術后眼壓、術后白內障等因素外，還可能與患者術后嚴格俯臥位，導致視網膜呈脫水狀態有關。

玻璃體視網膜手術；視網膜脫離；惰性氣體；面向下體位；視力

孔源性視網膜脫離是一種常見的眼底病，其治療方法包括鞏膜扣帶手術、玻璃體視網膜手術等。本文就因孔源性視網膜脫離行玻璃體視網膜手術填充惰性氣體，術后視力下降的的原因進行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性病例序列研究。收集2008年至2010年在我院由同一術者完成的、因孔源性視網膜脫離行玻璃體切除聯合惰性氣體填充術后的患者156例的臨床資料，分析其中視力下降者的各項臨床數據，并探討其視力下降的原因。

1.2 分析指標

（1）術前情況：觀察其中視力下降者視網膜脫離范圍，裂孔位置及數量，眼壓，晶狀體，黃斑情況及既往手術史。（2）術中情況：采用的麻醉方式，所用氣體的種類、性質及濃度，手術時長及術中并發癥。（3）術后情況：手術后視網膜復位情況，手術后最佳矯正視力，手術后視神經，黃斑區改變，術后眼壓，視野，并分析視力下降的原因。

2 結果

156例患者中術后視力明顯下降者共5例（占3.21%），其中男2例，女3例，年齡27～59歲，平均（47.6±12.5）歲。右眼3例，左眼2例。病程3～30 d。

2.1 術前情況

5例患者視網膜裂孔均位于赤道前后，符合玻璃體視網膜手術指征。1例全視網膜脫離，2例顳側視網膜脫離，1例鼻上視網膜脫離，1例上方視網膜脫離；其中3例黃斑脫離。術前1例患者晶狀體透明、4例患者晶狀體輕度混濁。術前最佳矯正視力0.1～1.0，術前眼壓基本位于正常范圍（表1）。

表1 5例視網膜脫離術后視力下降患者的術前情況

2.2 術中情況

5例患者手術時間70分鐘～120分鐘，平均90分鐘。均采用局部麻醉方式，20 G玻璃體切割手術系統。手術方式均為玻璃體切除+重水+眼內光凝+氣-液交換+惰性氣體填充術。其中C2F6填充2例（均為混合氣體，濃度16%～20%），C3F8填充3例（混合氣體1例，濃度20%；純氣2例，劑量分別為0.5 ml、0.6ml）。手術經過均順利，術中無并發癥，術畢眼壓15～20mmHg，手術結束時檢測患者視力均有光感（表2）。

2.3 術后情況及隨訪

術后患者均采取嚴格面向下體位（每天16～24 h），直至眼內氣體基本吸收。術后有3例患者曾一過性眼壓升高，其中1例眼壓升高1 d，最高眼壓45 mmHg；1例眼壓升高2 d，最高眼壓24mmHg，1例眼壓升高1周，最高眼壓28mmHg，該3例患者經應用藥物后，眼壓均控制在正常范圍內。術后患者晶狀體混濁情況沒有加重，基本同術前。

術后隨訪1個月～6年，眼底檢查5例患者術眼視網膜均成功復位，術后矯正視力均較術前下降。其中4例患者術前矯正視力為0.6～1.0，術后矯正視力為0.1～0.2；1例患者術前矯正視力為0.1，術后矯正視力為0.03。3例患者出現不同程度的視神經萎縮。視野檢查3例患者鼻側視野缺損（2例患者術前為顳側視網膜脫離，1例患者術前為上方視網膜脫離）。OCT檢查2例黃斑區中心凹曲線變平，2例黃斑區薄變，1例發生黃斑裂孔（表3）。

表2 5例視網膜脫離術后視力下降患者手術中情況

表3 5例視網膜脫離術后視力下降患者手術后情況

3 討論

自1911年Ohm向玻璃體腔注射空氣，欲使脫離的視網膜貼近脈絡膜開始，注氣治療視網膜脫離的歷史誕生。1938年Rosengren將注射空氣與封閉視網膜裂孔相結合。1973年Norton率先用SF6治療復雜性視網膜脫離。同年Vyngantas選擇了比SF6作用時間稍長的氣體C4F8（Octofluorocyclobutane,八氟環丁烷）。1980年Lincoff和Chang在動物研究的基礎上，選擇了兩種氟碳氣體C2F6（perfluoroethane,全氟乙烷）和C3F8用于臨床[1]。

氣體應用于視網膜脫離手術的原理為：因為氣體表面張力大，比水輕，具有向上的浮力，氣泡對視網膜可造成機械性的撐拉，迫使視網膜神經上皮層貼向色素上皮層。利用氣泡的表面張力頂壓裂孔，使裂孔關閉，阻止液體由玻璃體進入視網膜下，促使色素上皮的泵功能恢復，排出視網膜下液，色素上皮層與神經上皮層嵌合后形成牢固粘連，以使視網膜永久性復位。氣泡最高點浮力最大，越近氣泡的邊緣，力量越小[1]，因此臨床上根據裂孔的位置，讓患者保持一定的體位，使氣泡最高點位于裂孔處。

玻璃體腔注射氣體已成為視網膜脫離手術重要的輔助措施，在玻璃體切除術中，經玻璃體切除完全解除其牽拉、恢復視網膜活動度后行氣-液交換，根據裂孔大小和位置、PVR程度、眼球容積、眼壓等因素選擇氣體的種類、濃度和注入量。術后保持必要的頭位和體位，是手術成功的必要條件。每日強迫體位12~16小時，睡覺時可側臥，避免平臥，直至只剩下小氣泡為止。嚴格的體位要求，有利于發揮氣泡的頂壓裂孔作用，同時可以預防氣體并發癥的發生[1]。然而，玻璃體腔注射惰性氣體也可以導致并發癥，除了氣體本身可能具有的毒性外[2-3]，還包括:氣體進入視網膜下、晶狀體混濁、高眼壓（手術中注入過多氣體使眼壓驟升，引起中央動脈暫時性關閉，患者無光感，應放出部分氣體，注氣后一定要詢問患者有無光感或手動感。手術后一般眼壓能自動調節不至于升高，但早期由于氣體膨脹速度大于房水流出，而導致眼壓暫時升高，可用降壓藥）、角膜內皮混濁、玻璃體混濁或液化加重、出現新裂孔等[1]。但是在關注氣體本身毒性及并發癥的同時，還應該特別關注手術后的患者體位，長時間固定面向下體位可能會導致黃斑區、視神經的繼發改變，從而引起不可逆性視力下降。

本研究5例視網膜脫離患者手術后，視網膜均成功復位，手術順利無并發癥。但在術后隨訪1個月～6年的時間內，5例患者術后視力均較術前下降。特別是其中4例患者術前視力較好，術前矯正視力0.6～1.0，術后矯正視力為0.1～0.2，視力下降非常明顯。術后眼底檢查3例患者出現不同程度的視神經萎縮；OCT檢查2例黃斑區中心凹曲線變平，2例黃斑區薄變，1例發生黃斑裂孔。患者經成功的視網膜脫離復位手術后，視力下降的原因值得思考。

本研究中，術后有3例患者曾出現一過性眼壓升高，但經用藥后，眼壓均迅速控制在正常范圍內，不至于導致視神經萎縮。術后所有患者晶狀體混濁程度沒有加重。本組患者術中填充C2F62例（均為混合氣體，濃度16～20%），填充C3F83例（混合氣體1例，濃度20%；純氣2例，劑量分別為0.5ml、0.6m l），考慮到玻璃體腔注氣過程的實際氣體損耗及患者術后的眼壓變化監測（患者一過性眼壓升高3例，其中1例發生在術后第1天，其余2例均發生在術后1周后），上述使用氣體濃度、劑量均在合理范圍內。術后1個月時眼內氣體均基本吸收，沒有明顯的玻璃體腔混濁。因此可以除外術后青光眼、白內障、氣體膨脹、氣體遮擋等因素導致的視力下降。

本研究中所有病例一個重要共同特點為，所有患者手術后均采取嚴格面向下體位（每天16～24小時，至少維持2周）。術后長時間面向下體位，導致黃斑區持續處于氣體頂壓的最大受力點，引起黃斑區長時間處于脫水狀態，導致黃斑區曲線低平、薄變、甚至裂孔。此外長時間氣體的頂壓可能引起神經節細胞及光感受器的損傷，導致視神經萎縮，這可能是上述患者術后視力下降最主要的原因。

近來越來越多的研究表明，對于黃斑裂孔行玻璃體切除、惰性氣體填充后，采取非面向下體位、或者短期（3天）面向下體位，對于孔徑＜400μm的黃斑裂孔手術成功率沒有差別[4-7]，但可以明顯減輕患者因體位導致的不適。

Chen等[8]比較了孔源性視網膜脫離行玻璃體切除聯合氣體填充后，嚴格面向下體位（手術后每天保持面向下體位至少16個小時，至少維持7天）和可調節體位（頭位完全依賴于裂孔的位置）對手術成功率的影響。該研究納入68例急性孔源性視網膜脫離患者，結果表明，嚴格面向下體位組和可調節體位組的初次手術后成功率分別為89.7%和92.3%，兩組之間手術成功率差別沒有統計學意義（P=1.00）。術后3個月嚴格面向下體位組和可調節體位組的最佳矯正視力分別為0.74±0.25、0.77±0.36,兩組之間同樣沒有統計學差別（P=0.41）。以上有關黃斑裂孔及孔源性視網膜脫離的研究均表明，視網膜裂孔不需要氣體的垂直頂壓，只需要氣體的覆蓋即可[4-8]。

可調節體位并不影響孔源性視網膜脫離行玻璃體切除、惰性氣體填充的手術成功率，長時間的嚴格面向下體位，對提高手術成功率無益；相反，氣體的長時間垂直頂壓，可能造成黃斑區和視神經的永久性損害，導致術后不可逆性視力下降，并可能因長期固定體位增加了患者發生其他并發癥，如頸椎病、心臟不適、靜脈血栓等的風險。因此對于孔源性視網膜脫離行玻璃體切除、惰性氣體填充術后，宜采用可調節體位而非嚴格的面向下體位。此外，本研究病例數較少，對術后黃斑區、視神經等結構和功能的改變，還需要更多組織學、電生理學方面的證據。

[1]黎曉新,王景昭.玻璃體視網膜手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2014:72-80.

[2]劉素美,黃淑萍,院志紅,等.玻璃體切除術后惰性氣體對眼底的損害[J].眼外傷職業眼病雜志，2010,32（8）:575-576.

[3]楊瓊,傅濤,魏文斌.周邊視網膜冷凍聯合tPA和C3F8玻璃體腔注射誘導玻璃體后脫離的動物實驗研究[J].實用防盲技術, 2009,4（1）:3-6.

[4]Guillaubey A,Malvitte L,Lafontaine PO,et al.Comparison of face-down and seated position after idiopathicmacular hole surgery: a randomized clinical trial[J].Am JOphthal,2008,146（1）:128-134.

[5]Iezzi R,Kapoor KG.No face-down positioning and broad internal limitingmembrane peeling in thesurgical repairof idiopathicmacularholes[J].Ophthalmology,2013,120（10）:1998-2003.

[6]Almeida DR,Wong J,Belliveau M,etal.Anatomicaland visualoutcomes ofmacular hole surgery with short-duration 3-day face-down positioning[J].Retina,2012,32（3）:506-510.

[7]TadayoniR,Vicaut E,Devin F,etal.A randomized controlled trial ofalleviated positioningafter smallmacularhole surgery[J].Ophthalmology,2011,118（1）:150-155.

[8]Chen X,Yan Y,Hong L,et al.A comparison of strict face-down positioning with adjustable positioning after pars plana vitrectomy and gas tamponade for rhegmatogenous retinal detachment[J].Retina, 2015,35（5）:892-898.

Analysis on visual acuity decline after vitrectom y w ith inert gas tam ponade in rhegmatogenous retinal detachment

WANG Cong,ZHANG Yongpeng.
Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

OBJECTIVE To investigate the cause of visual acuity decreased in patientswith rhegmatogenous retinal detachment after vitrectomy combined with inert gas filling.METHODS Itwas a retrospective case study. From 2008 to 2010,156 cases underwent vitrectomy combined with inert gas filling due to rhegmatogenous retinal detachment in our hospitalwere studied,to observe their retinal condition after surgery,the best corrected visual acuity（BCVA）,variation ofoptic nerve andmacula before and after surgery.Then the reason for the vision decline was analyzed.RESULTS Therewere 5 cases'visual acuity dropped in 156 cases,including 2males and 3 females, aged 27 to59 yearsand themean agewas47.6±12.5years.The five patientswere treated by vitrectomy,heavywater, retinal reattachment,intraocular photocoagulation and inert gas filling.Specifically,two patients were dealt with C2F6 gasand 3 caseswere treated by C3F8 gas.Their preoperative BCVA ranged from 0.1 to 1.0 and five patientsall enjoyed successful retinal reattachment.After absorption of inert gas,5 patients suffered visual acuity decline.The patientswere followed up for 1month to 6 years,the BCVA ranged from 0.03 to 0.2,and 3 of them developed optic atrophy.The optical coherence tomography showed flattened curve of central fovea ofmacula in two cases,macular degeneration in 2 cases,macular hole in 1 case.The five patients all followed prone position strictly after surgery. CONCLUSIONS The reason for the decreased visual acuity of patients after vitrectomy combined with inert gas fillingwere complex.In addition to retinal detachment involvingmacular damage,the gas concentration,postoperative intraocular pressure,postoperative cataract and other factors,itmight also concern retinal dehydration status due to the strictly prone position after surgery.

vitreoretinal surgery;retinal detachment;inert gas;prone position;vision

R774.1

B

1002-4379（2017）03-0171-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.008

首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京同仁眼科中心，北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京100730

張永鵬，E-mail：havenotzhang@163.com