以視力障礙為主要臨床表現(xiàn)的MELAS綜合征1例

陳斐斐，段俊國

以視力障礙為主要臨床表現(xiàn)的MELAS綜合征1例

陳斐斐，段俊國

MELAS綜合征；線粒體腦肌病；皮質(zhì)盲

MELAS綜合征系一類因線粒體基因或細(xì)胞核基因突變而導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)或功能異常的遺傳代謝性疾病[1]。本病臨床表現(xiàn)多樣，部分患者出現(xiàn)視力下降，門診偶遇1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者楊某，男，20歲。主訴：雙眼視力嚴(yán)重下降4個(gè)月。患者于2015年9月和11月無明顯誘因先后兩次出現(xiàn)頭痛，噴射性嘔吐，雙眼凝視伴四肢強(qiáng)直抽搐，隨后意識(shí)喪失，昏迷不醒，醒后恢復(fù)正常，不伴發(fā)熱等，第二次發(fā)作清醒后出現(xiàn)視力下降，于2016年3月3日就診于我院眼科。既往否認(rèn)傳染病，過敏史，外傷史，手術(shù)史，輸血史。眼科檢查：視力：雙眼手動(dòng)/眼前；眼壓正常；裂隙燈及眼底檢查：雙眼球震顫，無上瞼下垂，無斜視，眼球運(yùn)動(dòng)良好，瞳孔等大等圓，直徑約為4mm，對光反射靈敏，無相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）。雙眼屈光間質(zhì)清晰，雙視盤色澤正常，邊界清晰，輕度豹紋狀眼底，黃斑中心凹反光未見（圖1）。電視野見雙眼大片不規(guī)則的視野缺損（圖2，發(fā)病之初因視力極差，未行視野檢查；視力改善后于2016年6月2日檢查）。視覺誘發(fā)電位（F-VEP）見雙眼P100波潛伏期延遲，振幅降低（圖3）。視網(wǎng)膜電流圖（ERG）見雙眼暗適應(yīng)b波峰時(shí)延遲，振幅下降（圖4）。全身檢查未見異常。神經(jīng)內(nèi)科查體：神志意識(shí)清楚，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常，頸阻陽性，雙眼球水平及垂直震顫，各方向活動(dòng)到位，余顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，腱反射減弱，病理反射陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清乳酸5.2mmol/L（↑），三碘甲狀腺原氨酸1.15 nmol/L（↓），高密度脂蛋白0.82mmol/L（↓），肌酐48mmol/L（↓），同型半胱氨酸17.8μmol/L（↑），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）76 IU/L（↑），免疫球蛋白IgE 335.45 IU/mL，余正常。HBsAb陽性，余陰性。血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、PTH腫瘤標(biāo)志物、ANCA未見明顯異常。腦脊液生化：微量蛋白0.55 g/L（↑），葡萄糖3.48mmol/L（正常），氯122.9mmol/L（正常）。腦脊液涂片培養(yǎng)、墨汁染色、IGG合成率未見明顯異常。腹部、泌尿系、甲狀腺、心臟彩超未見明顯異常。行腓腸肌活檢術(shù)，病理結(jié)果顯示：Gomori（MGT）染色可見較多（＞5%）典型和不典型的破碎紅纖維（RRF），ORO染色顯示部分肌纖維間脂肪滴輕度增多呈串珠狀。電鏡下可見線粒體嵴增多、排列紊亂呈同心圓狀。頭部CT平掃顯示：雙側(cè)基底節(jié)、背側(cè)丘腦密度增高、斑片狀鈣化，雙側(cè)枕葉見片狀稍低密度影，鄰近皮層密度降低。頭顱MRI增強(qiáng)顯示：右側(cè)顳葉、雙側(cè)頂枕葉異常信號(hào)影，雙側(cè)基底節(jié)、背側(cè)丘腦異常信號(hào)影，雙側(cè)枕葉見片狀稍低密度影，鄰近皮層密度降低（圖5）。血液基因測序：mtDNA發(fā)生A3243G位點(diǎn)雜合突變（圖6）。診斷：MELAS綜合征繼發(fā)皮質(zhì)盲。治療：B族維生素、營養(yǎng)神經(jīng)及口服中藥（方用血府逐瘀湯適當(dāng)加用芳香開竅、滋養(yǎng)肝腎之品）。本例經(jīng)治療3個(gè)月后隨訪，雙眼視力已提升至0.25，4個(gè)月后隨訪，右眼視力0.8，左眼0.6，未再出現(xiàn)卒中樣發(fā)作。

圖1 MELAS綜合征患者眼底彩照可見雙眼視盤顏色正常，邊界清楚，輕度豹紋狀眼底（1A為右眼，1B為左眼）。圖2同一患者30°視野：雙眼大片不規(guī)則的視野缺損（2A為左眼，2B為右眼）。圖3視覺誘發(fā)電位（F-VEP）雙眼P100波潛伏期延遲，振幅降低（1為右眼，2為左眼）。圖4視網(wǎng)膜電流圖（ERG）雙眼暗適應(yīng)b波峰時(shí)延遲，振幅下降。圖5 MELAS綜合征患者頭顱影像資料。5A為CT，雙側(cè)基底節(jié)、背側(cè)丘腦斑片狀鈣化，雙側(cè)枕葉見片狀稍低密度影，鄰近皮層密度降低。5B、5C分別為MRI像的T1WI和T2WI，顯示病變位于右側(cè)顳葉、雙側(cè)頂枕葉、基底節(jié)、背側(cè)丘腦，枕葉。圖6基因測序：mtDNA發(fā)生A3243G位點(diǎn)雜合突變。

討論

MELAS綜合征屬線粒體腦肌病的一種表型，系一類因線粒體基因或細(xì)胞核基因突變而導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)或功能異常的遺傳代謝性疾病。mt DNA發(fā)生A3243G位點(diǎn)雜合突變，該位點(diǎn)為導(dǎo)致MELASA綜合征的熱點(diǎn)突變。A3243G占致病突變的80%.該突變影響線粒體的tRNA的形成，并造成rRNA轉(zhuǎn)錄終止，最終導(dǎo)致ATP合成受阻并造成器官能量供應(yīng)障礙。臨床則表現(xiàn)為一組同時(shí)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌系統(tǒng)的綜合征。絕大部分患者在20歲左右發(fā)病，也有兒童及中年起病,男女均可受累。其臨床特點(diǎn)如下：（1）卒中樣發(fā)作，頭痛、嘔吐、癲癇為最具標(biāo)志性主觀癥狀。（2）高乳酸血癥。（3）影像學(xué)異常改變，CT平掃發(fā)現(xiàn)基底節(jié)鈣化灶；MRI顯示顱內(nèi)廣泛受累以后部皮層為主，且具有一定的對稱性[2]。（4）骨骼肌活檢出現(xiàn)特征性的病理改變對診斷具有重要意義，MGT染色可見破碎紅纖維（RRF），是線粒體結(jié)構(gòu)功能異常、增生聚集所致，而電鏡下線粒體嵴增多、呈同心圓狀排列則更具特征性[3]。血液基因檢測發(fā)現(xiàn)突變則能確診。

本例有頭痛、抽搐病史，且于視力下降前發(fā)作，頭顱影像學(xué)顯示顱內(nèi)病變累及雙側(cè)顳葉、頂枕葉，同時(shí)累及雙側(cè)基底節(jié)、背側(cè)丘腦形成鈣化等，結(jié)合血清乳酸含量增高，考慮MELAS綜合征的可能性，進(jìn)一步行骨骼肌活檢，符合MELAS綜合征的診斷，最后發(fā)現(xiàn)mtDNA A3243G位點(diǎn)的雜合突變而確診。關(guān)于本例癲癇過后發(fā)生皮質(zhì)盲，其臨床特征為雙眼視力喪失，但瞳孔大小正常，對光反射靈敏，各方向活動(dòng)正常，RAPD（-），雙眼底視盤正常，多數(shù)認(rèn)為癲癇發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重缺氧、高乳酸血癥是致盲的病理基礎(chǔ)，枕葉視皮質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞受損則使視力喪失。本例患者因無斜視，無眼外肌麻痹，無上瞼下垂，無視網(wǎng)膜色素變性樣改變，因此不支持線粒體腦肌病另一表型Kearns Sayre Syndrome（KSS）的診斷。

目前線粒體疾病仍缺乏徹底有效的治療手段,主要采取對癥支持治療,可長期給予ATP、輔酶Q10和大量B族維生素、營養(yǎng)神經(jīng)及口服中藥等。本例經(jīng)治療3個(gè)月后隨訪（至2016年6月）患者視力明顯改善，已提升至雙眼0.25，未再出現(xiàn)卒中樣發(fā)作。近年來線粒體疾病有增加趨勢且日益受到關(guān)注,其基因方面的研究已取得顯著進(jìn)展,臨床期待更為有效的治療方法。

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R589

B

1002-4379（2017）03-0204-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.018

1國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2014BAI10B03）2國家重大科學(xué)儀器設(shè)備開發(fā)專項(xiàng)（2013YQ490859）

成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都610075

段俊國，E-mail:duanjg@vip.sina.com