腦病患者神經眼科臨床特征分析

匡薪錡，童毅，楊光

腦病患者神經眼科臨床特征分析

匡薪錡1，童毅2，楊光2

目的探討及分析腦部疾病所致眼病的發病情況及特征。方法回顧性分析天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科、急癥部、眼科從2013年6月1日到2014年6月1日收治的有神經眼科表現的患者，根據病歷資料，研究神經眼科主要臨床表現、病變部位、病變性質進行統計分析，得出結論。結果入選符合診斷的神經眼科患者125例中，癥狀分布為：復視46例，視物模糊43例，眼球運動障礙26例，上瞼下垂19例，視野缺損14例，短暫性視力下降3例，眼球及眼眶疼痛2例，以復視為最常見癥狀。結論腦部疾病所致的眼病表現以眼肌功能異常最多（72.8%），特別是復視，臨床上遇到此類患者要注意排除腦部疾病。

腦病；神經眼科；臨床特征

腦病包括腦卒中、顱腦外傷、心跳呼吸驟停和溺水窒息造成的腦缺血缺氧，顱內動脈瘤和腦血管畸形破裂出血、腦外科手術導致的神經損傷等各種原因造成的腦組織損害。中醫院常見因腦病所致的偏癱、精神障礙、語言功能及吞咽功能障礙等，治療重點也多集中在上述后遺癥，而所致眼部癥狀卻常常被忽略，我們對收治的腦病后出現眼部損害的患者進行了臨床資料分析，希望得到眼科及神經內科重視。

1 對象及方法

1.1 研究對象

回顧性研究。2013年6月1日到2014年6月1日天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科、急癥部、眼科收治的臨床診斷為腦梗死、腦出血、顱腦手術后、顱腦外傷、顱內占位的住院患者的臨床資料。

1.2 納入及排除標準

納入標準：將所有因腦病而致眼部損害的所有患者納入研究，研究時間段內重復入院時僅納入首次入院進行統計。排除標準：排除診斷不明確或病歷資料記錄不全者。

1.3 研究方法

為所有納入的患者建立數據庫記錄患者基本信息、現病史、臨床癥狀、基礎疾病、影像學檢查結果等數據，進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

經影像學檢查確診的腦病患者總數為6800例，排除診斷不明、重復住院次數4828人次，共調查患者1972例，其中有眼部損害表現者共為125例，占總調查人數的6.33%。納入研究的125例患者中，男性75例，女性50例，男女構成比為3:2。年齡介于19～91歲，平均（63.4±11.52）歲，而61～70歲的年齡段，占33.6%。患者中有全身基礎疾病者80例，占75%，依次為高血壓病42例，糖尿病21例，冠心病12例，另有風濕、肺炎、結核等5例。

納入患者的個人史分析：吸煙史38例（30.4%），其中男性36例，女性2例；有飲酒史21例（16.8%），其中男性20例，女性1例。吸煙的標準[1]：每天至少吸1支紙煙并持續半年以上；飲酒的標準[2]：每天飲酒60 g酒精（相當于750ml啤酒，375ml紅酒，75m l白酒），時間超過一年。

2.2 腦病病因分析及眼部損害表現

納入的125例腦病患者中腦梗死97例（占77.6%），腦出血18例（占14.4%），顱腦手術后5例（占4%），顱腦外傷3例（占2.4%），顱內占位2例（占1.6%）。神經眼科癥狀分布：復視46例（36.8%），視物模糊43例（34.4%），眼球運動障礙26例（20.8%），上瞼下垂19例（15.2%），視野缺損14例（11.2%），短暫性視力下降3例（2.4%），眼球及眼眶疼痛2例（1.6%）。

2.3 腦病引起的神經眼科癥狀分析

腦部疾病最常見的眼部癥狀和體征：腦梗死以復視、視物模糊、眼球運動障礙常見；腦出血以復視、視物模糊、上瞼下垂為主；顱腦手術后可見視物模糊、復視、視野缺損、眼球及眼眶疼痛；顱腦外傷可見視物模糊、眼球運動障礙、上瞼下垂、眼球及眼眶疼痛；顱內占位以視野缺損常見，復視、視物模糊、上瞼下垂次之；多發性硬化可見視物模糊、視野缺損、眼球震顫（表1）。

表1 125例腦部疾病引起的神經眼科癥狀和體征分布

2.4 腦病部位分析

125例患者主要采用CT及MRI等影像學檢查方法進行腦病部位檢查。常見的病變部位有：基底節、腦干、枕葉、顳葉及丘腦的梗塞及出血、腦白質脫髓鞘改變、鞍區異常信號、白質變性等。其中有基底節損傷者49例（39.2%），腦干損傷36例（28.8%），枕葉損傷36例（28.8%），顳葉損傷26例（20.8%），丘腦損傷7例（5.6%），小腦損傷4例（3.2%），鞍區損傷4例（3.2%）。在以上病變部位中，單病灶損傷者49例（39.2%），其中單純基底節損傷15例（30.6%），單純腦干損傷20例（40.8%），單純枕葉損傷5例（10.2%），單純鞍區損傷4例（8.2%），其他5例（10.2%）。雙病灶損傷50例（40.0%），其中基底節合并丘腦損傷10例（20.0%），腦干合并基底節損傷7例（14.0%），枕葉合并顳葉損傷6例（12.0%），基底節合并額葉損傷6例（12.0%），枕葉合并基底節損傷5例（10.0%），其他16例（32.0%）。三個病灶損傷20例（16.0%），其中枕葉合并額葉、顳葉5例（25.0%），枕葉合并頂葉、顳葉，5例（25.0%），其他10例（50.0%）。四個及四個以上病灶6例（5.0%）。本組患者中，基底節損傷者最多，其次是腦干和枕葉，小腦和鞍區損傷最少。多病灶損傷者中基底節損傷最易合并丘腦、腦干及枕葉損傷。

3 討論

腦部疾病所致視功能障礙現已成為臨床常見病癥，是常見于眼科與神經科之間且與其他學科存在交叉的病癥，近年來蓬勃發展的神經眼科學便是致力于解決交叉于眼科與神經科的臨床疾病。古代中醫就已對此種病癥有一定認識，現存最早的中醫理論著作《黃帝內經·素問·中風論第十》[3]曰：“中臟者，唇吻不收，舌不轉而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結，皆曰中臟也，其治多難。”清代《眼科金鏡》曰“玄府之幽源郁遏，臟腑之精華不能上歸于目”。若玄府之徑被阻遏，如腦部腫瘤、腦梗塞、腦出血等，五臟六腑之精氣不能上達于目，而致神不清目不明。民國時期張山雷融會中西醫學說著《中風斠詮》[4]在論述中風病因病機時言：“病源惟何，肝陽不靖，木盛生風，激其氣血，上沖犯腦，而震擾腦之神經耳。故渭是病為血沖腦經則可，而直以是病為腦病則不可”，并闡發《素問》：“血之與氣并走于上，厥則暴死”與“血菀于上使人薄厥”的意義，以為此乃今之所謂“中風”，血沖腦筋說法與現代醫學的“腦溢血”相符，認為其病可直達頂巔，或且沖激腦經，昏瞀無識。明確描述中風可以導致失明。現代中醫眼科把顱內占位病變壓迫致視神經疾病歸為“青盲”，認為腦部腫瘤壓迫視路，致瘀血凝絡，目竅失養而神光泯滅。基于前人對腦病所致眼部癥狀的認識，楊光教授[5]提出中醫“腦病青盲”的疾病概念及相應的理論構想，力圖為中醫診治該類疾病提供理論支持，臨證思路，充實中醫眼科理論體系，施以具有中醫特色的治療方法來提高臨床療效。

2005年顧欣祖等[6]通過對1997年至2006年Pubmed的檢索，總結出英文神經眼科相關文獻13052篇，其中視皮質4496篇（34.4%）,視神經疾病3870篇（29.7%），眼球運動障礙2899篇（22.2%）及瞳孔障礙1787篇（13.6%）。還對同一時間段中國生物醫學文獻數據庫進行檢索，總結出中文神經眼科相關文獻3726篇，其中視神經疾病1854篇（49.8%），眼球運動障礙1357篇（斜視除外）（36.4%），瞳孔疾病242篇（6.5%），視皮質202篇（5.4%），視路71篇（不包括視網膜、視神經、視皮質，1.9%）。2014年李惠玲等[7]分析神經外科的115例患者，顱內占位性病變79例，顱內血管源性病變36例。單純累及傳入系統病變者83例，單純累及傳出系統病變者18例，傳入和傳出系統同時累及者14例，研究顯示顱內占位性病變為首要病因，且病變在傳入系統遠多于傳出系統。本組研究中，復視患者46例，其中患有腦血管疾病者43例，占到復視患者總數的93.4%，這提示眼球運動障礙對診斷腦部疾病具有重要意義。病變部位多累及顱腦基底節、腦干、橋腦等部位，不同的眼外肌麻痹還可大致提示病變部位，臨床上可以根據實際情況較快判定影像學檢查的方向——腦干、蛛網膜下隙或供應神經的血管發生梗塞或出血，或大腦后動脈、小腦上動脈因血管硬化壓迫而使動眼、滑車神經麻痹。腦橋內存在主管眼球水平運動的外展神經旁核、外展神經核以及內側縱束，故水平性眼球運動障礙是腦橋病變的特點[8]。視物模糊及視力障礙患者46例，腦血管病中以單眼視力障礙為首發癥狀多由前循環病變所致，是頸內動脈缺血或阻塞的眼部表現；雙眼視力障礙主要為后循環血管障礙累及枕顳葉所引發[9]。枕葉大面積腦梗死時可能出現雙眼視力驟降，且不伴有肢體運動和感覺障礙，視力恢復取決于梗塞時間的長短[10]。視野缺損14例，視野雙顳側偏盲多責之于視交叉，如鞍區占位性的垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤或者視交叉本身發生炎癥、出血等疾病。

從研究的初期收集資料過程中，發現本院針灸科病種有所偏倚，該科由石學敏院士任學術帶頭人，擅長針灸治療腦病后遺癥，其他急重的腦外傷、顱內占位較少，病種主要集中在腦梗死的患者群體。腦梗死患者病位以基底區為主，腦出血患者病位多為基底區及腦葉區為主。此類患者收住院治療方向多為偏癱、偏身感覺障礙、吞咽及語言功能修復為主。治療方法多為針灸醒腦開竅法、改善微循環、營養神經輔以中藥湯劑治療。由于全身癥狀重，而腦部疾病所致的眼病常常被忽略，主要的眼部表現有三類：復視、視物模糊、眼球運動障礙，其中視野缺損是特殊的眼部表現，常常可以特征性的對顱腦病變進行初步定位。本研究最后所收集的有神經眼科病癥的患者只占總數的6.33%，數量較少，可能會造成研究結果的偏倚。還需展開大樣本的循證醫學研究，提供更可靠的臨床依據。

[1]馬曉萍,李婧,歐文靜,等.吸煙與缺血性腦卒中關系的病例-對照研究[J].衛生研究,2014,43（1）:32-37.

[2]張林峰,趙連成,周北凡,等.男性飲酒與缺血性腦卒中發病關系的研究[J].中華流行病學雜志,2004,25（11）:954-957.

[3]劉完素.素問病機氣宜保命集[M].北京：中華書局,1985:77.

[4]趙德喜.從《中風詮》看張山雷中風病學術思想[J].中華中醫藥學刊,2008,26（8）:1722-1723.

[5]朱黛蕓,楊光.腦病青盲概念辨識[J].四川中醫,2015,33（2）:44-45.

[6]劉瑛,高陽,程志興,等.神經眼科國內外文獻分析[J].中華眼底病雜志,2008,24（2）:99-102.

[7]李惠榮,李惠玲.中樞性疾病伴神經眼科病征的臨床分析[J].臨床眼科雜志,2013,21（5）:454-457.

[8]陳榮杰,林世和,趙節緒.水平性眼球運動障礙類型與腦橋病變預后的關系[J].中國現代神經疾病雜志,2004,4（4）:238-239.

[9]王文成.以視力障礙為首發癥狀的腦血管病臨床特征分析[J].中國實用神經疾病雜志,2015,18（18）:79-80.

[10]石瑩琳,張亞平.枕葉大面積腦梗死致視力驟降13例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7（24）:5918-5919.

Clinical research on neuro-ophthalmological features of patients w ith brain diseases

KUANG Xinqi, TONGYi,YANGGuan.
Eye Hospitalof Tianjin MedicalUniversity,Tianjin300384,China

OBJECTIVE Todiscusstheincidenceand clinicalcharacteristicsofeyediseasedue tobrain conditions.METHODS Using retrospective method we studied the clinical features of patients with neuro-ophthalmic symptomsand signs thathospitalized in acupuncture,emergency and ophthalmologyward of First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM between June1,2013 and June l,2014.Then we conducted the statistical analysis to draw conclusions.RESULTS A totalof125 patientsdiagnosed with neuro-ophthalmic diseaseswere enrolled in this study.For symptoms,46 patientswith double vision,43 with blurred vision,26 with restricted movement of the involved eye,19 with blepharoptosis,14 with visual field defects,3 with decreased vision,2 with periorbital pain and double vision was themost frequent one.CONCLUSIONS Themost common eye condition caused by brain diseaseswasocularmuscle dysfunction（72.8%）and ambiopiawas themostprevalentsymptom.Thus,it is important to exclude brain disease ifencountered thesemanifestations in clinic.

brain diseases;neuro-ophthalmology;clinical features

R774.7;R742

B

1002-4379（2017）03-0175-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.009

天津市中醫藥專家學術經驗繼承項目資助（20130712）

1天津醫科大學眼科醫院，天津300000 2天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300000

楊光，E-mail：yangguangtj2005@126.com