圍絕經期非器質性失眠患者失眠嚴重程度與肝郁分級的相關性

陳 瑩,李 紅*,張秀琴，馬 坤，呂紹光，鄭姜欽

（1.福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州 350001；2.福建省立醫院中醫科，福建 福州 350001；3.福建中醫藥大學，福建 福州 350001)

·臨床研究·

圍絕經期非器質性失眠患者失眠嚴重程度與肝郁分級的相關性

陳 瑩1，2,李 紅1，2*,張秀琴3，馬 坤1，2，呂紹光1，2，鄭姜欽1，2

（1.福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州 350001；2.福建省立醫院中醫科，福建 福州 350001；3.福建中醫藥大學，福建 福州 350001)

目的 研究圍絕經期婦女非器質性失眠嚴重程度（ISI）與肝郁的相互關系，為預防圍絕經期非器質性失眠提供臨床思路。方法 納入圍絕經期非器質性失眠婦女182例，根據朱文鋒《證素辨證學》確定肝郁積分并分級，運用失眠嚴重程度指數量表進行失眠嚴重程度評估，統計分析ISI與肝郁積分的相互關系。結果 ISI在不同肝郁分級間的差異有統計學意義（F=3.209，P=0.024），且肝郁分級越高，ISI積分越高；樣本總體的ISI評分與肝郁評分呈正相關（r=0.246，P=0.001）；不同肝郁分級與不同失眠嚴重程度呈正相關（r=0.243，P=0.001）。結論 圍絕經期非器質性失眠婦女廣泛存在不同程度的肝郁，且肝郁越嚴重，失眠程度越重。心理因素肝郁可誘發失眠，并且加重失眠的嚴重程度。

圍絕經期；非器質性失眠；肝郁積分；失眠嚴重程度

據世界衛生組織統計[1]，到2030年50歲以上的婦女將增長到12億。圍絕經期是女性生理進程中的必經階段，其中失眠癥表現廣泛且持久，發病率約 28%～64%[2]。 Roffwarg等[3]指出，圍絕經期睡眠問題有別于其他原因的睡眠障礙，主要表現為：入睡困難、夜間頻繁覺醒、晨間早醒，此癥狀同非器質性失眠。本研究探討圍絕經期非器質性失眠婦女失眠嚴重程度（ISI）與肝郁的相互關系，為預防圍絕經期非器質性失眠奠定基礎。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2015年10月至2016年12月就診于福建省立醫院、福建省立醫院南院、福建中醫藥大學附屬第二人民醫院、福建省中醫藥研究院門診及住院部的圍絕經期非器質性失眠婦女共182例，年齡40-55 歲，平均（48.7±4.3）歲，其中福建省立醫院門診病人27例，住院病人23例，福建省立醫院南院門診病人25例，住院病人20例，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院門診病人23例，住院病人20例，福建省中醫藥研究院門診病人44例。

1.2 納入標準

1.2.1 圍絕經期女性納入標準 參照《婦產科學》[4]制定：年齡在40～60歲未絕經或絕經后一年內的婦女，對其進行內分泌水平的測定，當FSH＞10 IU/L提示卵巢功能下降，本研究收集存在卵巢儲備功能下降的圍絕經期婦女。

1.2.2 非器質性失眠診斷標準 參照國際疾病分類第10版(ICD-10，2003)標準[5]及我國的診斷標準（CCMD-3，2001）[6]制定：（1）主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質量差；（2）這種睡眠紊亂每周至少發生3次并持續1個月以上；（3）日夜專注于失眠，過分擔心失眠的后果；（4）睡眠量和/或質的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業功能。1.2.3 圍絕經期非器質性失眠納入標準 （1）納入年齡在40～55歲的婦女，未絕經或絕經后1年內，FSH＞10 IU/L。（2）符合非器質性失眠西醫診斷標準者。 （3）匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）累計分＞7分。

1.3 排除標準

（1）凡是不符合圍絕經期非器質性失眠納入標準者；（2）未治愈的不明原因陰道不規則出血者；（3）雙側卵巢器質性病變，包括卵巢切除者；（4）患有乳腺腫瘤者；（5）有雌、孕激素替代治療史者；（6）合并心、腦血管、造血系統等嚴重疾病者。（7）精神病患者，或嚴重癡呆者；（8）近兩周內有急慢性感染或炎癥，或服用抗生素類藥物，或伴有自身免疫性疾病者，或服用過免疫抑制劑、激素等，或近期有經輸血治療者；（9）伴有嚴重糖尿病(空腹血糖＞11.1 mmol/L)。 （10）近期有過敏性疾病，有煙、酒精依賴及藥物濫用史。

2 研究方法

2.1 資料收集

2.1.1 臨床資料采集 遵循臨床流行病學調研方法，收集每一例研究對象的一般情況及四診信息，建立臨床檔案。

2.1.2 PSQI問卷及心肺耦合技術（CPC）監測 PSQI用來評價患者近1個月的睡眠質量。參照路桃影等[7]的效度研究結果，PSQI總分＞7分作為我國成人睡眠質量問題的參考界值。本研究進一步對PSQI積分＞7分的失眠患者采用美國公司生產的CPC檢測儀進行睡眠測試，結合患者家屬及患者對夜間睡眠情況的描述，排除睡眠-呼吸暫停綜合癥、夜驚、夢魘、不寧腿綜合征等其他常見類型失眠，本課題收集非器質性失眠患者。

2.2 指標測定

2.2.1 性激素水平的測定 未絕經婦女于月經周期第 3～5 天，絕經婦女任意時間，晨 8∶00-10∶00 空腹抽取肘靜脈血5 mL，離心、分離血清，-80℃保存待測。采用電化學發光免疫分析法測定外周血中FSH，檢測儀器選用羅氏modular全自動生化分析儀E170，試劑盒由上海羅氏制藥有限公司提供。

2.2.2 肝郁積分的計算及肝郁分級 將四診信息錄入福建中醫藥大學證研究基地的健康狀態辨識系統，根據朱文鋒《證素辨證學》[8]判斷癥候權值的輕重，以加權閾值法確定病理要素和證素，每一癥狀的輕重，以中等程度為準，若該癥狀重時，其定量診斷值乘1.5，若該癥狀輕時乘0.7，在臨床表現中屬于肝郁要素的貢獻度進行累積相加，求出貢獻度之和，作為肝郁證素積分。肝郁積分＜70分，歸為0級，說明基本無肝郁病變；70分≤肝郁積分＜100分，歸為1級，說明存在輕度肝郁病變；100分≤肝郁積分＜150分，歸為2級，說明存在中度肝郁病變；肝郁積分≥150分，歸為3級，說明存在嚴重肝郁病變。肝郁0級為圍絕經期非器質性失眠婦女非肝郁者；肝郁分級≥1級為圍絕經期非器質性失眠婦女肝郁者。

2.2.3 ISI評分 ISI用于評估患者近 1個月對失眠的主觀感受。量表采用5點評分，共7題。前3題用入睡困難、無法維持睡眠、早醒3項癥狀評估失眠的情況。4～7題用來評估患者對自己睡眠的滿意程度，包括失眠對白天工作的影響程度以及患者對失眠的關注程度。ISI總分越高，表明失眠越嚴重，8～14 分輕度失眠，15～21 分中度失眠，22～28 分重度失眠。2009年臺灣學者楊建銘等[9]對其中文版本進行信效度檢驗，結果證明該量表信效度良好。本研究采用ISI評估圍絕經期非器質性失眠婦女的失眠嚴重程度。

2.3 統計學處理

使用SPSS 20.0軟件包進行統計分析。計量資料符合正態分布的結果以“±s”表示，多組間的比較采用單因素方差分析。不符合正態分布的結果以中位數M表示，檢驗水準設為α=0.05，以P＜0.05作為差異存在統計學意義的界限。相關性分析用Pearson相關（符合正態分布）或等級相關中Spearman相關（不符合正態分布）進行分析。計數資料采用頻數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，通過單因素分析篩選出的因素納入多因素二元logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 不同肝郁分級患者ISI積分情況

研究對象182例，肝郁分級以2級、3級多見。其中肝郁者148例，占81.3%，明顯高于非肝郁者。肝郁分級越高，ISI積分越高，ISI在不同肝郁分級間的差異有統計學意義（P＜0.05），進一步對不同肝郁分級間ISI進行兩兩比較，肝郁3級與0級、1級間差異有統計學意義（P分別為0.011，0.008）。見表1、圖1。

表1不同肝郁分級患者的ISI比較 (±s)

表1不同肝郁分級患者的ISI比較 (±s)

注：◆與肝郁0級相比：P=0.011；與肝郁1級相比：P=0.008。

肝郁分級0級1級2級3級F值P值例數（%）34（18.7）42（23.1）56（30.8）50（27.4）ISI/分14.7±4.2 14.8±4.8 15.8±4.4 17.2±4.1◆3.209 0.024

圖1 ISI在不同肝郁分級間的比較

3.2 研究對象中失眠嚴重程度與肝郁積分的相關性分析

3.2.1 樣本總體ISI評分與肝郁總分的相關性分析樣本總體ISI評分與肝郁總分呈正相關 （r=0.246，P=0.001）。 見表 2。

表2樣本總體ISI評分與肝郁總分的相關性分析

3.2.2 肝郁分級與失眠嚴重程度之關系 分別對不同肝郁分級與不同失眠嚴重程度雙項等級資料行相關分析，結果呈正相關（r=0.243，P=0.001）。 見表 3。

表3肝郁分級與失眠嚴重程度之關系 [例（%）]

4 討論

圍絕經期非器質性失眠女性肝郁的發生率占81.3%，其中以 2級（30.8%）、3級（27.4%）居多。由此可知，肝郁在圍絕經期非器質性失眠婦女中的分布十分廣泛，圍絕經期非器質性失眠婦女中普遍存在中重度的肝郁情緒，說明肝郁是圍絕經期非器質性失眠的主要病因。失眠不僅僅是一種睡眠生理紊亂過程，同時還是一種心理紊亂過程，而且失眠常常繼發情緒問題[10-11]。近年來也有研究發現[12]，圍絕經期婦女表現出的入睡困難、易驚醒和睡眠減少，經統計分析，這些睡眠問題與情緒障礙有關，而絕經前婦女無此相關性，而這些睡眠問題恰恰是非器質性失眠的表現特征。歷版的教材及多數的文獻資料都突出強調腎虛是圍絕經期癥狀的致病之本，治療上多從補腎入手，臨床實踐中發現，圍絕經期婦女的非器質性失眠常伴有情志病變，只注重補腎，雖能緩解女性一些圍絕經期的臨床癥狀，但精神、情志癥狀改善卻不明顯，療效不甚滿意。研究發現心理、精神等造成的壓力與失眠有明顯的因果關系，而肝郁與圍絕經期婦女的精神、心理狀態有關，圍絕經期女性失眠的發病與肝郁密切相關。肝主疏泄，調情志，喜條達而惡抑郁，肝失正常的疏泄功能而不寐。《素問·病能論》曰：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：……精有所寄，則安。”《甲乙經》對這里的“精”字做了進一步說明：“精”本應為“情”字，為情志之意。葉天士所云：“肝陽不降，夜無寐。”肝氣易郁結，郁而化火，上擾心神，易導致失眠。另一方面，肝有貯藏血液的功能，血藏魂安，若肝血虧虛，則魂無所依、神無所養而失眠。

本研究進一步對圍絕經期非器質性失眠婦女不同肝郁分級間的ISI得分進行分析發現，肝郁分級越高，ISI得分越高，ISI評分與肝郁評分呈正相關（r=0.243，P＜0.05）。 Saderi等[12]也認為情緒障礙與睡眠障礙呈正相關。因此，肝的生理功能正常發揮在睡眠過程中起著至關重要的作用，了解圍絕經期婦女的肝郁情況有助于改善睡眠。現代臨床研究也證實了這一觀點。李紅[13]調查630例圍絕經期婦女發現氣郁質為圍絕經期婦女的主要體質。陳智穎[14]對368例絕經前后諸證婦女進行中醫證素評分，發現肝的積分最高。張愛玲[15]應用柴胡疏肝散化裁治療失眠癥取效甚佳。黃年斌等[16]用四逆散加減治療失眠，有效率顯著升高，可明顯縮短入睡時間，并能改善覺醒后精神狀態。

結合本研究肝郁分級與失眠嚴重程度的正相關發現，肝郁越嚴重，失眠程度越嚴重，體現出肝郁是圍絕經期非器質性失眠的基本病理特點之一，以期為圍絕經期非器質性失眠從肝郁防治提供臨床思路，臨床中可以通過改善肝郁癥狀來進一步緩解失眠的嚴重程度。

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（本文編輯 馬 薇）

Relationship Between Insomnia Severity and Liver Depression in Perimenopausal Women with Non-Organic Insomnia

CHEN Ying1,2,LI Hong1,2*,ZHANG Xiuqin3,MA Kun1,2,LV Shaoguang1,2,ZHENG Jiangqin1,2
(1.Provintial Clinic College of Fujian Medical University;2.Fujian Provincial Hospital;3.Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350001,China)

ObjectiveTo study the interrelationship between insomnia severity (ISI)and liver depression in perimenopausal women with non-organic insomnia,and to provide clinical thought for prevention and treatment of the non-organic insomnia.MethodsThe 182 cases of perimenopausal women with non-organic insomnia were collected.The severity of insomnia was assessed according to Insomnia Severity Index Scale.The interrelationship between ISI and liver depression was analyzed statistically.ResultsThe difference of ISI in different grade of liver depression was statistically significant (F=3.209,P=0.024),and the higher grade of liver depression with higher ISI integral (r=0.246,P=0.001).The ISI score of overrall sample was positively correlated with liver depression (r=0.243,P=0.001).Conclusion The perimenopausal women with non-organic insomnia has different degree of liver depression,and the more serious degree of liver depression with more serious of insomnia.The psychological factors type of depression could cause insomnia,and increase the severity of insomnia.

perimenopause;non-organic insomnia;integral of liver depression;severity insomnia

R256.23；R271.1

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.08.016

2017-05-14

國家自然科學基金（81473599）；福建省醫學創新課題（2016-CX-8）；福建省衛生計生青年科研課題（2016-1-6）。

陳 瑩，女，主治醫師，專業：中西醫結合內分泌。

*李 紅，女，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail:330121983@qq.com。

本文引用：陳 瑩,李 紅,張秀琴，馬 坤，呂紹光，鄭姜欽.圍絕經期非器質性失眠患者失眠嚴重程度與肝郁分級的相關性[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（8）：878-881.