血栓彈力圖與常規凝血指標在DIC患者血液制品輸注中的指導價值

曾龍宏++祁妙華++胡曉婧

[摘要]目的 探討血栓彈力圖與常規凝血指標在彌散性血管內凝血（DIC）患者血液制品輸注中的指導價值。方法 選取2016年2月～2017年1月我院收治的輸注血液制品治療的DIC患者58例為研究對象，采用計算機抽取住院號法隨機分為A組（29例）和B組（29例）。A組采用血栓彈力圖指導，B組采用常規凝血指標指導。比較兩組患者的血漿、血小板、冷沉淀輸注量及療效。結果 A組24 h血漿、血小板、冷沉淀輸注量均少于B組[（1238.4±356.1）ml vs. （1812.5±468.5）ml，（36.2±5.8）U vs. （44.9±7.6）U，（29.6±6.6）U vs.（39.4±5.8）U]（P<0.05）。A組患者的治療效果顯著優于B組（89.66% vs. 62.07%）（P<0.05）。 結論 血栓彈力圖在DIC患者中指導輸注血液制品，相對常規凝血指標具有更好的臨床療效。

[關鍵詞]彌散性血管內凝血；血栓彈力圖；血液制品

[中圖分類號] R554+.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（b）-0024-03

[Abstract]Objective To explore the guidance value of thrombelastogram and routine coagulation index in the infusion of blood products in patients with diffuse intravascular coagulation （DIC）.Methods 58 cases with DIC treated in our hospital and treated by infusing the blood products from February 2016 to January 2017 were selected as objects.The patients were randomly divided into group A （29 cases） and group B （29 cases） adopting the computer extraction inpatient number method.Group A was given thrombelastogram guidance，while group B were given the routine coagulation index.Transfusion volume of plasma，platelet，cold precipitation and curative effect was compared between the two groups.Results Transfusion volume of plasma，platelet，cold precipitation in 24 hours in group A were less those of group B [（1238.4±356.1） ml vs. （1812.5±468.5） ml，（36.2±5.8） U vs. （44.9±7.6） U，（29.6±6.6） U vs. （39.4±5.8） U] （P<0.05）.The treatment effect of group A was significantly higher than that of group B （89.66% vs. 62.07%） （P<0.05）.Conclusion Thrombelastogram in DIC patients to guide the infusion of blood products has a better clinical efficacy compared with the conventional coagulation index.

[Key word]Diffuse intravascular coagulation；Thrombelastogram；Blood products

彌散性血管內凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）為臨床中常見危重癥，為多種因素引起微循環凝血功能障礙性疾病，由于微循環發生凝血功能障礙，可引起廣泛性血栓形成，消耗大量凝血因子，繼發激活纖維蛋白溶解，引起廣泛性全身出血，具有較高的致死率[1]。臨床中針對DIC不同發生階段，針對性補充血液制品為治療DIC關鍵，通常根據凝血指標指導輸注血液制品成份、輸注量。隨著臨床研究深入，血栓彈力圖實現對凝血功能進行動態觀察，在DIC患者血液制品輸注方面具有重要指導價值[2]，本研究對血栓彈力圖和常規凝血指標在DIC患者血液制品輸注中指導價值進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年1月我院收治的輸注血液制品治療的DIC患者58例作為研究對象，隨機分為A組和B組，各29例。兩組患者均有明確致病病因，根據臨床癥狀、體征，結合實驗室影像資料，診斷均符合《彌散性血管內凝血診治指南》[3]，明確診斷為DIC；經評估后患者均有輸注血液制品指征，無絕對禁忌證；患者家屬均在醫師告知下自愿參加本次治療和研究；排除近1個月內使用凝血酶、肝素、治療劑量維生素K患者；排除合并嚴重肝病、先天性凝血障礙性疾病患者。A組中男17例，女12例；年齡22～79歲，平均（54.2±6.2）歲；DIC病因：嚴重感染15例，嚴重創傷8例，腫瘤5例，其他1例。B組中男19例，女10例；年齡23～75歲，平均（54.4±6.7）歲；DIC病因：嚴重感染16例，嚴重創傷6例，腫瘤6例，其他1例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組患者采用血栓彈力圖指導輸注血液制品，每2～4 小時檢測1次血栓彈力圖，對符合下列標準的患者給予相應血液制品輸注：①Hb<75 g/L，且合并活動性出血患者給予紅細胞懸液輸注，當Hb>75 g/L時停止；②R>9 min時，根據患者體重給予新鮮冰凍血漿10～15 ml/kg輸注；③k-time>2.5 min或α-angle<56°時輸注纖維蛋白原或冷沉淀，當k-time<2.5 min或α-angle>56°時停止；④LY30>7.5%，MA<74 mm，R>4 min時，進行抗纖溶治療；⑤MA<42 mm，給予10 U單采血小板輸注。B組患者參照凝血指標指導輸注血液制品，每2～4小時檢測1次血常規、凝血四項，對符合下列標準的患者給予相應血液制品輸注：①Hb<75 g/L，且合并活動性出血患者給予紅細胞懸液輸注，當Hb>75 g/L時停止；②血小板計數（10～50）×109/L并伴活動性出血時，或<5×109/L，給予單采血小板輸注，血小板計數>50×109/L停止；③Fib<0.8 g/L，給予冷沉淀10 U，Fib>0.8 g/L時停止；④APTT>48 s，或PT>18 s，或INR>1.5，根據患者體重給予新鮮冰凍血漿15 ml/kg，待上述指標恢復正常后停止。兩組患者連續治療24 h。

1.3 觀察指標

①統計并比較兩組患者24 h內輸注血漿、血小板、冷沉淀量。②總有效率：療效評定標準參照《彌散性血管內凝血診治指南》，根據患者治療后癥狀改善情況評定。顯效：患者的生命體征穩定，凝血功能恢復正常；有效：患者的生命體征及凝血功能較治療前顯著改善；無效：患者的生命體征、凝血功能無明顯改善或加重，或死亡[4]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 24.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者24 h內輸注血漿、血小板、冷沉淀量的比較

A組24 h內輸注血漿、血小板、冷沉淀輸注量均少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者療效的比較

A組患者的治療效果顯著于優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

DIC為嚴重感染、創傷、腫瘤等引起凝血功能障礙性綜合征，在毛細血管、小動靜脈內廣泛形成微血栓，導致器官、組織及循環功能障礙，消耗性凝血病，可繼發性引起出血、栓塞、休克、溶血等，具有較高的臨床死亡率[5-9]。積極治療原發病，并維持患者凝血功能，預防或降低相關繼發性并發癥發生，為臨床中治療DIC的關鍵，其中針對性補充血液制品為治療主要措施[10-13]。血常規、凝血四項指標為臨床中反映患者凝血功能的敏感性指標，其中主要包括血小板、PT、APTT[14]。既往臨床中常根據患者凝血指標指導輸注血液制品，但在長期臨床實踐中發現，患者在大量輸注血漿、紅細胞懸液、血小板、冷沉淀后，凝血指標需要一定反應時間，快速檢測血小板、PT、APTT等指標存在一定誤差，其指導效果存在一定局限性[15-17]。

血栓彈力圖為目前臨床中常用檢測患者凝血儀器，具有操作簡便、動態觀察、床旁操作等優點，通過檢測患者細胞學基礎，取患者少量全血可快速檢測凝血酶、凝血酶原、纖維蛋白原生成和溶解速度，實現對患者纖維蛋白原、凝血功能進行動態監測，同時能對患者已形成血凝塊堅固性和彈力圖效能進行反映[18-20]。本研究采用血栓彈力圖對DIC患者血液制品輸注進行指導，相對常規凝血指標，其可顯著減少患者血漿、冷沉淀、血小板輸注量，能反映患者凝血因子活性、纖維蛋白水平、凝血反應時間、血凝塊最大強度，對臨床輸注血液制品有更準確、更科學的指導價值，并在輸注血液制品過程中能動態反映患者輸注后的療效，因此，通過血栓彈力圖指導DIC患者輸注血液制品能顯著提高患者臨床療效。

綜上所述，血栓彈力圖在DIC患者血液制品輸注中進行指導，相對常規凝血指標，具有更準確、更科學的指導意義，能協助提高患者治療效果。

[參考文獻]

[1]伍陳海，謝海，陳勇，等.血栓彈力圖指導合理輸血的有效性及對患者結局的影響Meta分析[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（4）：321-326.

[2]Funakoshi T，Yasui H，Boku N，et al.Clinicopathological features and outcomes of gastric cancer patients with pulmonary lymphangitis carcinomatosa[J].Jpn J Clin Oncol，2014，44（9）：792-798.

[3]張慧，朱貴軍.血栓彈力圖儀在急診冠狀動脈旁路移植術中的應用價值[J].中國心血管病研究，2016，14（12）：1130-1132.

[4]陳冠伊，歐陽錫林，吳靖輝，等.血栓彈力圖與常規凝血四項評價臨床患者凝血功能的對比研究[J].中國實驗血液學雜志，2015，23（2）：546-551.

[5]蔡毅，崔華，范利，等.血栓彈力圖研究進展概況[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（11）：1217-1218.

[6]陳瑞娟，望亭松，車在前，等.血栓彈力圖在判斷膿毒癥患者早期凝血功能異常中的價值[J].中國急救醫學，2014， 34（6）：490-493.

[7]李曉通，于忠祥，延榮強，等.急性冠狀動脈綜合征合并2型糖尿病患者冠狀動脈介入術后替格瑞洛與氯吡格雷抗血小板療效及預后[J].中國動脈硬化雜志，2015，23（12）：1253-1257.

[8]Bergman C，Khodaee M，Hill JC.Diffuse subcutaneous upper extremity edema in the setting of rhabdomyolysis：a case report[J].Curr Sports Med Rep，2014，13（1）：42-44.

[9]Tamura N，Nagai H，Maeda H，et al.Amniotic fluid embolism induces uterine anaphylaxis and atony following cervical laceration[J].Gynecol Obstet Invest，2014，78（1）：65-68.

[10]呂明恩，李洋，薛峰，等.應用未成熟血小板比例、未成熟血小板絕對值和血栓彈力圖評估原發免疫性血小板減少癥患者的出血風險[J].中華血液學雜志，2015，36（9）：759-764.

[11]傅云峰，趙國勝，高萌，等.血栓彈力圖在住院重癥患者臨床合理用血中的應用[J].中華危重病急救醫學，2016， 28（5）：396-400.

[12]劉珂，劉曉潭，侯毅，等.血栓彈力圖輔助評估膝關節置換術后抗凝藥物療效比較[J].中華實驗外科雜志，2017， 34（2）：329-331.

[13]曹興華，張曉婷，李清，等.血栓彈力圖指導下脊柱側凸手術最佳輸血策略的建立[J].中華外科雜志，2016，54（2）：137-141.

[14]劉蒙蒙，陳學勛，秦萍，等.脈血康膠囊對特發性膜性腎病患者血栓彈力圖影響及其療效觀察[J].中成藥，2016， 38（4）：751-755.

[15]曾艷麗，高飛，魏君峰，等.血栓彈力圖評價慢加急性肝衰竭患者的凝血功能及預后研究[J].中華肝臟病雜志，2017，25（1）：32-37.

[16]胡貴鋒，尹文.血栓彈力圖對急性創傷性凝血病的診療價值[J].中華急診醫學雜志，2016，25（8）：1082-1086.

[17]趙珂，苗旺，滕軍放，等.血栓彈力圖在動脈瘤性蛛網膜下腔出血后凝血功能研究中的應用價值分析[J].中華神經醫學雜志，2017，16（1）：64-69.

[18]徐強，楊堅，董華，等.血栓彈力圖在重癥肺炎患者病情評估中的應用價值[J].山東醫藥，2016，56（46）：79-82.

[19]張靜.惡性腫瘤患者的低相對分子質量肝素血栓彈力圖R時間監測[J].中國生化藥物雜志，2017，37（1）：289-291.

[20]賈佳，楊巧妮，趙子房，等.晚期妊娠合并重度子癇前期患者血栓彈力圖特點分析[J].中國醫科大學學報，2016， 45（12）：1105-1109.

（收稿日期：2017-04-28 本文編輯：許俊琴）