纖維支氣管鏡在兒童肺炎支原體肺炎治療中的臨床應(yīng)用

汪龍輝++寧寧++匡云++丁國標++吳小玲++黎海燕

[摘要]目的 探討纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗技術(shù)在兒童肺炎支原體肺炎（MPP）治療中的臨床應(yīng)用價值。方法 對2015年6月～2017年3月在我院兒內(nèi)科住院的123例節(jié)段性肺炎支原體肺炎并肺不張的患兒進行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，并設(shè)為灌洗組；選取同期在我院兒內(nèi)科住院的、家屬不同意行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗的52例節(jié)段性MPP合并肺不張患兒為對照組。根據(jù)隨機單雙號將灌洗組患兒分為兩組，單號采用溫生理鹽水（37℃，每次0.5 ml/kg）的62例患兒為生理鹽水組，雙號采用溫生理鹽水（37℃，每次0.5 ml/kg）+沐舒坦（每次1 mg/kg）的61例患兒為沐舒坦組，比較各組的發(fā)熱時間、住院時間、住院費用、治療總有效率等。結(jié)果 灌洗組患兒纖維支氣管鏡檢查均可見不同程度的黏膜充血及水腫，20.3%有黏膜濾泡增生，15.4%有痰栓，26.0%有黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄，4.1%有黏膜糜爛，2.4%有先天氣道狹窄等。灌洗組病例發(fā)熱時間為（5.6±1.4）d，住院時間為（13.3±1.7）d，醫(yī)療費用為（10 425.5±121.8）元；對照組發(fā)熱時間為（8.3±1.7）d，住院時間為（15.7±1.5）d，醫(yī)療費用為（11 034.7±148.3）元，灌洗組均明顯少于對照組（P<0.05）。灌洗組治療有效率為98.4%，對照組為88.5%，灌洗組明顯高于對照組（P<0.05）。沐舒坦組與生理鹽水組發(fā)熱時間[（5.5±1.6）d vs. （5.7±1.2）d]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。沐舒組的住院時間為（12.9±1.5）d，住院費用為（10 122.5±125.7）元，生理鹽水組住院時間為（13.9±1.8）d，住院費用為（10 725.3±109.5）元，沐舒坦組明顯少于對照組（P<0.05）；兩組治療總有效率均為98.4%。結(jié)論 纖維支氣管鏡檢查可以明確節(jié)段性MPP患兒氣管黏膜損害情況，以便更好指導(dǎo)治療；肺泡灌洗治療可以縮短發(fā)熱時間和住院時間，減少醫(yī)療費用，提高治療效果；使用沐舒坦注射液為溶媒的灌洗可以進一步縮短住院時間和減少醫(yī)療費用。

[關(guān)鍵詞]纖維支氣管鏡；肺炎支原體；沐舒坦；肺炎；兒童

[中圖分類號] R518.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（b）-0072-05

[Abstract]Objective To explore the clinical application value of fiberbronchoscopy and bronchoalveolar lavage （BAL） in the treatment of Mycoplasma Pneumoniae pneumonia （MPP） children.Methods Totally 123 children with segmental MPP and pulmonary atelectasis，who was hospitalized and underwent fiberbronchoscopy and BAL in the Pediatrics Department of our hospital from June 2015 to March 2017 were selected as the BAL group；52 children with segmental MPP complicated with atelectasis and whose family members of children with different purposes of fiberoptic bronchoscopy or BAL in our hospital department during the same period were selected as the control group.According to the random number，the BAL group was divided into two groups：62 cases with the odd number and treated with warm saline （37℃，0.5 ml/kg per time） as the NS group；61 cases with even numbers and and treated with warm NS （37℃，0.5 ml/kg per time）+Mucosolvan （1 mg/kg per time） as the Mucosolvan group.The fever time，hospital stay，hospital expenses，treatment total efficiency and so on of each group was compared.Results There was mucosal congestion and edema of different degrees were found by fiberbronchoscopy in all children of the BAL group，mucosalfollicular hyperplasia in 20.3% cases，phlegm embolus in 15.4% cases，mucosal swelling，congestion and secondary stenosis in 26.0% cases，mucosal erosion in 4.1% cases，and congenital airway constriction in 2.4% cases.The fever time of BAL group was （5.6±1.4） d，hospitalization time was （13.3±1.7） d，medical expenses was （10 425.5±121.8） yuan，the control group fever time was （8.3±1.7） d，hospitalization time was （15.7±1.5） d，medical expenses was （11 034.7±148.3） yuan，and the BAL group was less than the control group （P<0.05）；the effective rate of BAL group was 98.4%，the control group was 88.5%，so the BAL group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The fever time of Mucosolvan group was （5.5±1.6） d，NS group was （5.7±1.2） d，there were no significant differences between the two groups （P>0.05）.But the hospitalization time and medical cost in Mucosolvan group were （12.9±1.5） d and （10 122.5±125.7） yuan，both lower than those in NS group [（13.9±1.8）d，（10 725.3±109.5）yuan，（P<0.05）.The total effective rate was 98.4% in the two groups.Conclusion Fiberbronchoscopy enables the detection of tracheal mucosal injury in children with segmental MPP，which provides better guidance for treatment.BAL can shorten the fever time and hospitalization time，reduce the medical costs and improve the therapeutic effect；and BAL with Mucosolvan Injection as solvent can further shorten the hospitalization time and reduce the medical costs.

[Key words]Fiberbronchoscopy；Mycoplasma Pneumoniae；Mucosolvan；Pneumonia；Children

肺炎支原體（Mycoplasma pneumonia，MP）是兒童及青少年社區(qū)獲得性肺炎的主要病原，可引起肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae pneumonia，MPP）[1]，其發(fā)病多集中在5歲以上兒童[2]。MPP是兒科常見的兒童呼吸系統(tǒng)疾病，其病情輕重不一，影像學表現(xiàn)多樣化，炎癥重者常合并肺不張、大片浸潤或胸腔積液，傳統(tǒng)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類治療2～3周難以治愈。纖維支氣管鏡介入作為一種新的治療手段在兒科得到廣泛的應(yīng)用及發(fā)展，其操作相對簡單、耐受性較好，可以達到診斷及治療雙重目的，在兒童肺部感染性疾病中使用得到多數(shù)學者的認可。本研究就是探討纖維支氣管鏡在兒童肺炎支原體肺炎治療中的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月～2017年3月在我院兒內(nèi)科住院的123例節(jié)段性MPP合并肺不張患兒，診斷符合2013年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[3]，應(yīng)用ELISA法檢測肺炎支原體抗體IgM≥1∶160（試劑盒為德國賽潤維潤），同時排除混合其他病毒、細菌感染；肺部影像學提示有節(jié)段性改變或肺不張。在取得家屬同意情況下，對這123例患兒進行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗并設(shè)為灌洗組，其中男69例，女54例；1～3歲15例，>3～6歲63例，>6歲45例，平均年齡（5.7±1.6）歲；影像學特點：均存在節(jié)段性炎癥或肺不張，其中右肺上葉炎癥并肺不張25例（20.3%），右肺中葉炎癥并肺不張40例（32.5%），右肺下葉15例（12.2%），左上肺炎癥并肺不張17例（13.8%），左下肺炎癥合并不張15例（11.2%），多部位炎癥并不張11例（8.9%）。選取同期在我院兒內(nèi)科住院的52例節(jié)段性MPP合并肺不張，家屬不同意行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，設(shè)為對照組，其中男29例，女23例；1～3歲5例，>3～6歲28例，>6歲19例，平均年齡（5.3±1.5）歲。灌洗組與對照組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），具有可比性。根據(jù)隨機單雙號將灌洗組分為生理鹽水組和沐舒坦，生理鹽水組62例，沐舒坦組61例，兩組在年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計意義（P<0.05），具有可比性。所有入選病例均排除重癥肺炎支原體肺炎、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良以及其他嚴重的基礎(chǔ)疾病。

1.2纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)

生理鹽水組和沐舒坦灌洗組所有病例均在入院后第2～4天行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，術(shù)前均經(jīng)家屬簽字同意，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食8 h，術(shù)前30 min吸入0.5%利多卡因霧化，采用丙泊酚等藥物靜脈復(fù)合麻醉方式。使用OLYMPUS CV-260SL（外徑4.0 mm）的纖維支氣管鏡，先靜脈麻醉后，刺激無明顯反應(yīng)時經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡，依次經(jīng)過會厭、聲門、氣管隆突及各葉、段支氣管，先進行健側(cè)檢查，后進行患側(cè)灌洗治療。將支氣管鏡前端插入患側(cè)病變部位的葉及段支氣管口上，生理鹽水組經(jīng)支氣管吸引孔注入溫生理鹽水（37℃，每次0.5 ml/kg），沐舒坦組經(jīng)支氣管鏡吸引孔注入溫生理鹽水（37℃，每次0.5 ml/kg）+沐舒坦（西班牙Boehringer，H20150468，J20140032，每次1 mg/kg）；共3次回收灌洗液體，灌洗前后分別給予病變部位拍照記錄。

1.3抗感染治療

入院時未明確病原體是選用青霉素+酶抑制劑或二代頭孢菌素，明確為肺炎支原體感染后更換為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

1.4療效判定標準

分別對各組療效進行判定，判定標準為，顯效：體溫正常，肺部啰音消失，復(fù)查影像學結(jié)果提示炎癥吸收>2/3；有效：體溫下降，肺部啰音較前減少，復(fù)查影像學結(jié)果提示炎癥吸收>1/2～2/3；無效：體溫無下降，肺部啰音無減少，復(fù)查影像學結(jié)果提示炎癥無吸收或有增大。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.1統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1纖維支氣管鏡鏡檢結(jié)果

灌洗組123例患兒支氣管鏡下均可見患側(cè)氣管黏膜充血水腫、分泌物，其中84例（68.3%）可見稀薄分泌物（圖1-A），39例（31.7%）可見黏稠分泌物（圖1-B）；開口黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄32例（26.0%）（圖1-C），先天氣道狹窄3例（2.4%）（圖1-D）。經(jīng)過肺泡灌洗后，19例（15.4%）可見痰栓（圖1-E），43例（34.9%）可見條索狀分泌物（圖1-F），25例（20.3%）黏膜濾泡樣增生（圖1-G）；5例（4.1%）可見充血糜爛（圖1-H）。

2.2纖維支氣管鏡介入療效評價

灌洗組88例（71.5%）發(fā)熱，對照組35例（67.3%）發(fā)熱，兩組發(fā)熱患兒占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。灌洗組患兒平均發(fā)熱時間、住院時間較對照組均有縮短（P<0.05）；灌洗組醫(yī)療費用較對照組有明顯減少（P<0.05）；灌洗組治療總有效率較對照組明顯提高（P<0.05）（表1）。生理鹽水組和沐舒坦組發(fā)熱者占比及發(fā)熱時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。沐舒坦組住院時間、醫(yī)療費用較生理鹽水組均有減少（P<0.05），但兩組治療總有效率均為98.4%（表2）。

3討論

MPP是常見的兒童社區(qū)獲得性肺炎之一，占我國兒童社區(qū)獲得性肺炎的18.9%[4]。而隨著MPP發(fā)病率的逐年增高，重癥MPP、難治MPP及耐藥性MPP的病例也增多[5-7]。MPP可累及各個年齡段，雖然在嬰幼兒病例有增加[8]，甚至新生兒也有報道，但仍于學齡前和學齡期兒童發(fā)病最高。不同年齡段MPP影像學表現(xiàn)也不相同，嬰幼兒MPP多見斑片影、片狀密度增高影或間質(zhì)改變，學齡前及學齡期兒童主要表現(xiàn)為肺段或肺葉的實變影，且以單側(cè)受累為主，這可能與年長兒的全身炎癥免疫反應(yīng)強烈有關(guān)[9]。MP感染不僅引起肺部損害，而是能夠引起多臟器損害，它的發(fā)病機制可能與MP感染后誘發(fā)細胞膜內(nèi)脂產(chǎn)生大量細胞因子，造成器官損傷，或是與感染后機體高凝狀態(tài)引發(fā)血管炎致血管閉塞和感染后，產(chǎn)生組織的自身抗體而引起的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)[10-11]。重癥的MPP多伴有全身炎癥反應(yīng)，單純依靠大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療往往效果欠佳，必要時可以給予激素或靜脈丙球外，支氣管鏡技術(shù)及時介入解除氣道阻塞也十分重要。氣道長時間不暢易造成支氣管擴張、閉塞性支氣管炎及肺間質(zhì)纖維化等遠期后遺癥；而且長時間應(yīng)用抗菌藥物易造成耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物的MP感染率增加。有研究顯示，我國大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的MP已經(jīng)高達90%[12]。因此，MPP的治療成為兒科學者普遍關(guān)注的問題。纖維支氣管鏡介入治療在兒童肺部感染中的治療作用得到國內(nèi)多數(shù)學者的認可，它已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段[3]。

本次研究中的123例MPP纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)大部分病例的患側(cè)支氣管黏膜充血明顯，而且伴有水腫。鏡下可見氣道中均存在分泌物，其中大部分可見黏稠分泌物，均可見稀薄分泌物，一部分病例可見痰栓。開口黏膜腫脹充血繼發(fā)性狹窄比例較高，有一部分可見黏膜濾泡樣增加；少數(shù)比例可見充血糜爛；這與羅征秀等[13]研究的兒童MPP支氣管鏡下黏膜特點相似。本研究發(fā)現(xiàn)MPP患側(cè)支氣管開口黏膜充血水腫造成繼發(fā)性狹窄病例較多，以右側(cè)中葉繼發(fā)性狹窄最多，這可能與該部位淋巴結(jié)豐富及生理結(jié)構(gòu)有關(guān)系。黏膜充血水腫繼發(fā)性氣道狹窄容易造成氣道黏稠分泌物及痰栓的阻塞而引流不暢，致使在氣道阻塞，從而導(dǎo)致肺部節(jié)段性炎癥及肺不張，嚴重者可以引起胸腔積液或肺壞死，這就是造成MPP影像學改變的病理學基礎(chǔ)。有研究顯示[14-15]，不同氣道黏膜損害其預(yù)后及病程是不相同的，支氣管開狹窄、氣道黏液栓塞及氣道黏膜糜爛等損害易導(dǎo)致遷延性MPP。因此，MPP支氣管鏡檢查可以明確支氣管炎癥輕重情況，對于存在發(fā)展成為遷延性MPP的氣道損害因素應(yīng)盡早采用干預(yù)治療措施。

MPP在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染及抗炎同時，采用纖維支氣管鏡對氣道淤積濃痰或痰栓進行吸引清除，改善呼吸道阻塞，維持氣道通氣，可以減少適宜病原菌的滋生，降低病變部位的肺炎癥反應(yīng)，從而縮短發(fā)熱時間。本研究中123例MPP患兒進行支氣管肺泡灌洗后發(fā)現(xiàn)，灌洗組比對照組發(fā)熱時間縮短近2 d，這說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以縮短MPP的發(fā)熱時間。MPP纖維支氣管鏡肺泡灌洗，對氣管中痰液進行稀釋，在直視下充分吸引，通暢氣道，同時刺激咳嗽，使得痰液易于排除，有利于肺不張盡快恢復(fù)，從而縮短住院時間。本次研究中，灌洗組患兒的平均住院時間較對照組縮短近2 d。這也提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗也可以明顯縮短MPP的住院時間。梁慧等[16]的研究也證實MPP支氣管鏡肺泡灌洗可以縮短發(fā)熱時間及病程。當然支氣管鏡介入時機不同治療效果也有差別，有研究顯示[17]，纖維支氣管鏡早期介入比晚期介入無論是在發(fā)熱時間還是住院時間都要明顯縮短。因此，對于有介入指征的MPP因盡早介入治療。由于MPP的發(fā)熱時間及住院時間均縮短，故住院醫(yī)療費用就會伴隨著下降，這一觀點在本研究中也得到進一步的證實。

沐舒坦，通用名為鹽酸氨溴索，做為一種化痰藥物無論是成人還是兒童，在呼吸系統(tǒng)疾病中使用非常廣泛，不良反應(yīng)相對少。臨床以口服和靜脈應(yīng)用最多，其次是霧化吸入，支氣管鏡肺泡灌洗較少使用。其實霧化吸入與支氣管鏡肺泡灌洗的作用途徑是一致，都是直接作用支氣管和痰液。沐舒坦是黏液溶解劑，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺的分泌，從而降低痰液黏度；還可以增加支氣管纖毛運動，使痰液咳出。本研究123例MPP支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道中均有分泌物，大多分泌物較黏稠。61例采用沐舒坦+溫生理鹽水灌洗，筆者發(fā)現(xiàn)當沐舒坦灌洗到黏稠分泌物時，黏稠分泌物數(shù)分鐘溶解，變稀薄，從而容易被吸出，與生理鹽水組比較，灌洗時間、住院時間均有縮短。曹國強等[18]研究也證實經(jīng)支氣管鏡沐舒坦灌洗可以縮短操作時間及治愈時間。因此，以沐舒坦為溶媒支氣管鏡肺泡灌洗雖然對發(fā)熱時間及治療有效率無影響，但可以縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，在MPP支氣管鏡肺泡灌洗中有一定價值。

因此，通過本研發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡檢查可以明確MPP氣道黏膜損害情況，可以根據(jù)氣道損害的不同盡早采取不同的干預(yù)措施，以降低MPP的后遺癥及病程。支氣管鏡肺泡灌洗可以縮短MPP發(fā)熱時間及住院時間，降低醫(yī)療費用，提高治療效果。采用沐舒坦為溶媒的支氣管鏡肺泡灌洗雖然對MPP的發(fā)熱時間及治療有效率無明顯改善，但可以縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。總之，纖維支氣管鏡在兒童肺炎支原體肺炎治療中有良好的應(yīng)用價值，值得廣大兒科同道積極推廣。

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（收稿日期：2017-04-14 本文編輯：任 念）