根本原因分析在骨科危急值管理中的應用

陶蘇文 吳云霞 繆中平

根本原因分析在骨科危急值管理中的應用

陶蘇文 吳云霞 繆中平

目的：探討根本原因分析在骨科危急值管理中的應用。方法：科室成立臨床危急值質量控制小組，運用根本原因分析對臨床危急值進行管理，調查全院醫護人員對危急值的認知情況，進行危急值相關知識以及危急值的報告和反饋流程進行培訓。結果：2016年8～12月共接到危急值報告109例，均得到緊急處理，受到醫師和患者的好評。結論：制定危急值護理管理相關要求，規范血液標本的采集、存放運送以及危急值報告處理流程，進行護理環節質量控制及持續改進，促進醫護人員有效溝通交流，確保患者安全。

風險因素；危急值；管理

根據三甲醫院評審細則的對危急值相關方面要求，以及中國醫院協會患者安全目標2014～2015版目標六：強化臨床“危急值”報告制度，更新為2017版落實臨床“危急值”管理制度。說明危急值的重要性，危急值的出現，說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫師需要及時得到檢驗信息，如能迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則有可能出現嚴重后果[1]，失去最佳搶救機會。根本原因分析(RCA)是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出系統中的根本原因，并改善流程，以減少同類事件的發生。……