細針吸取細胞學在體表腫塊診斷中的應用體會

劉 華，曹 磊，金 雷，王登山，錢金林，李林秋，蘇紅丹，李 青

細針吸取細胞學在體表腫塊診斷中的應用體會

劉 華，曹 磊，金 雷，王登山，錢金林，李林秋，蘇紅丹，李 青

細針吸取；細胞學；體表腫塊；診斷

體表腫塊細針吸取細胞學(fine needle aspiration cytopathology, FNAC)不僅操作方法簡便，禁忌證極少，而且可在一定程度上達到病理學確診的目的，目前已被患者和臨床所接受。本文對461例FNAC檢查結果進行分析總結，旨在探討FNAC檢查在臨床診斷和治療中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料 收集上海市浦東新區人民醫院2009年1月～2015年12月接受體表腫塊FNAC檢查患者461例，其中男性183例，女性278例。年齡7～88歲，中位年齡45.7歲。

1.2 方法 采用“一體化”(針吸、制片、診斷均由病理科專人完成)工作流程[1]。使用一次性10 mL注射器、7號針頭。針吸前首先詳細詢問患者病史，包括既往史、家族史、治療情況等，并給予患者適當的心理安撫，讓其克服恐懼心理，同時簽署知情同意書。針吸時首先仔細觸摸腫物，了解其位置、大小、質地、活動度及與周圍組織的關系，以便判斷針頭刺入的位置和深度，然后局部消毒，大拇指和食指固定腫物，避開大血管，經皮刺入。確認刺入腫塊后，拉起負壓，右手持針向不同的方向進退數次，見足量材料吸出，松針頭放負壓，拔針，然后將吸出物均勻地涂在玻片上，立即放入95%乙醇中固定10～15 min，HE染色及顯微鏡下觀察。

1.3 體表腫塊的FNAC分類 大致分為如下幾類：淋巴結病變、乳腺病變、涎腺病變、甲狀腺病變、軟組織病變及其它病變。細胞學診斷分為：良性、惡性及可疑惡性。

1.4 確診方式 461例患者通過以下方式得到確診：(1)組織活檢病理；(2)抽吸物做病原學檢查陽性確診；(3)依據FNAC診斷并經相應的治療后好轉或痊愈驗證確診。

2 結果

2.1 體表腫塊FNAC診斷的正確率 在461例體表腫物FNAC中，惡性腫瘤診斷的敏感性為93.3%(83/89)；良性病變診斷的特異性為94.4%(351/372)，全部體表腫物診斷準確率為94.1%(434/461)(表1)。

表1 461例體表腫塊FNAC診斷結果

2.2 體表腫塊FNAC誤診原因分析 在確診的病例中，假陰性率為6.7%(6/89)，分別是2例淋巴瘤及4例淋巴結轉移性低分化癌被誤診為良性病變，復片發現涂片內未見腫瘤細胞，屬取樣偏差。潛在假陽性(即FNAC報告可疑惡性，經組織學證實為良性，表明有假陽性誤診的傾向)率為5.6%(21/372)，包括1例結節性筋膜炎、1例鈣化上皮瘤、6例淋巴結結核、13例淋巴結反應性增生被誤診為可疑惡性病變。復片發現1例結節性筋膜炎吸出細胞相當豐富，涂片可見細胞單個彌散伴緊密聚集成堆的細胞團，細胞梭形，胞質微嗜堿性，邊界清楚，胞核呈圓形或卵圓形，泡狀淡染，染色質細膩，很多胞核可見1～2個核仁(圖1)，而組織學切片內以增生活躍的成纖維細胞為主要成分，細胞呈肥胖梭形或細長梭形(圖2)。另1例鈣化上皮瘤細胞學觀察見較多嗜堿性胞質的瘤細胞呈巢團狀或散在分布，形態大小較一致，核圓形、卵圓形，深染，可見小核仁，胞質少或呈裸核狀，未見核分裂(圖3)，而組織學切片內見一種細胞呈嗜堿性多邊形，細胞核圓形，排列緊密呈不規則條帶狀，其下則是胞質淡伊紅色的“影”細胞(圖4)。21例均屬于閱片錯誤，未發生假陽性報告而導致誤行根治手術的病例。

3 討論

FNAC檢查對體表腫塊性質診斷方面具有簡單、易操作、創傷小、快速、診斷價值高等特點，是臨床醫師優先推薦的檢查方法[2]。通過實踐，筆者發現影響FNAC診斷準確性的因素主要有工作流程、操作技術、閱片經驗三方面。

3.1 工作流程 “一體化”是FNAC的最佳工作流程，即針吸、制片、診斷均由病理科專人完成，由此可以避免臨床資料不全、細胞量少、涂片固定不及時等問題。實行“一體化”程序后，診斷者親自為患者做針吸，有利于針吸及制片技術的穩定與提高，同時通過與患者交流、溝通能夠掌握詳細的病史；通過觸診、穿刺時仔細體會針感[3]及對吸出物顏色、性狀的觀察，均可為提高FNAC診斷正確率創造良好的條件。即使在穿刺或涂片不滿意的情況下也可全面綜合分析，尋找原因，提出重新穿刺或建議病理檢查的意見，這樣才能做到病理醫師對患者的診斷負責，也減少了漏診、誤診[4]。

①②③④

圖1 成堆的細胞團，細胞梭形，胞質微嗜堿性，邊界清楚，胞核呈圓形或卵圓形，深染 圖2 增生活躍的成纖維細胞為主要成分，細胞呈梭形、肥胖梭形或細長梭形，排列紊亂，疏密不一 圖3 嗜堿性胞質的瘤細胞呈巢團狀或散在分布，形態大小較一致，核圓形、卵圓形，深染，可見小核仁，胞質少或呈裸核狀 圖4 細胞呈嗜堿性多邊形，細胞核圓形，排列緊密呈不規則條帶狀，其下則是胞質淡伊紅色的“影”細胞

3.2 操作技術 穿刺技術直接關系到FNAC診斷水平的優劣，通常操作者需要經過數十例患者及多個部位的操作訓練，才能逐漸掌握這項技術。若穿刺時未刺入腫塊病變區域或抽吸時負壓不夠或保持負壓的時間不夠，吸出有效成分就會不足，從而導致假陰性。本組有4例假陰性，就是因為針吸時吸取的壞死物多而有效成分少，掩蓋了鼻咽癌淋巴結轉移的真相。這種情況下，若避開壞死區，從腫塊周邊進針，多點多部位穿刺，可有效減少漏診率。本組另2例假陰性，活檢后均被診斷為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)。究其原因是由于穿刺時選取淋巴結不當造成的。對于有多個淋巴結腫大患者，小的淺表淋巴結常常僅表現反應性增生，應盡量選取該部位的最大淋巴結進行檢查，對于全身淋巴結腫大的病例，腋下或頸部淋巴結可能更有意義。另外，筆者查閱文獻后也發現HL的標本中腫瘤細胞即R-S細胞及其變異型僅占1%，而以反應性的非腫瘤細胞為主，主要的細胞成分為淋巴細胞、組織細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞等[5]，FNAC往往因為未找到或忽略了R-S細胞而造成漏診。

3.3 閱片經驗 本組21例潛在假陽性病例，究其原因主要是閱片經驗不足。通過實踐，筆者發現及時進行細胞學與組織學對照是提高診斷水平的重要途徑，這種對照有助于從病理組織學角度了解穿刺涂片中的相應變化，對于總結經驗、掌握體表腫塊FNAC形態學特征具有重要意義。本組1例鈣化上皮瘤，平常穿刺工作中接觸比較少，文獻報道其發生率低(0.05%～0.1%)，占皮膚腫瘤的0.5%～0.6%[6]。該例細胞學僅觀察到壞死背景中的嗜堿性細胞呈巢團狀分布，而組織學切片表現為小的基底細胞樣細胞構成的實性巢狀結構，可見“鬼影”和“影”細胞，FNAC診斷時出現胞界不清、胞核模糊的“影”細胞及多核巨細胞成分，診斷意義重大[7]。

此外，軟組織腫瘤的FNAC診斷也是一個難點，需結合腫塊大小、部位、生長時間及影像學檢查等臨床資料。本組1例結節性筋膜炎FNAC診斷為可疑惡性。通過學習，筆者發現：病變小，病程短，紅細胞外滲，瘢痕型的膠原和缺乏不典型的瘤細胞，則有利于結節性筋膜炎的診斷[8]，阿克曼外科病理學的相應章節對此進行了闡述。

對于6例淋巴結結核病例，筆者閱片時觀察到成堆的上皮樣細胞伴有核增大，少量壞死和散在的梭形上皮細胞，難以判斷究竟是轉移癌還是結核，復片后觀察到細胞無明顯異型，聯系臨床，結核性淋巴結大多串珠狀生長，少數呈孤立性，患者常有午后低熱、盜汗、消瘦等典型臨床表現。對于另外13例未明確診斷的淋巴結反應性增生病例，主要原因是未掌握好各型淋巴結病變的細胞學特點，隨著經驗的積累，因閱片錯誤而導致的漏診及誤診率正在減少。

本組FNAC檢查診斷準確率達94.1%，在臨床診斷中具有較高的應用價值，但也要深刻認識到FNAC有診斷上的局限性，抽吸的組織是腫塊的局部，不能反映整個腫瘤的組織結構，對于多次穿刺無法取到滿意標本或難以診斷的病例，仍需手術活檢來確診。作者深信，在不懈努力下，FNAC將在體表腫物的診治中發揮出更重要的作用。

[1] 舒儀經. 乳腺細胞病理學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 1989:4.

[2] 白曉英, 鐘曜嶺, 朱 興. 針吸細胞學檢查在體表包塊診斷方面的臨床應用價值[J]. 吉林醫學, 2014,35(19):4330.

[3] 孫春杰, 史立暉, 賈 帥, 等. 469例乳腺腫物針吸細胞學與組織學的對照分析[J]. 診斷病理學雜志, 2009,16(4):265-268.

[4] 包 磊, 楊 惠, 蔡紅光, 等. 兩種不同針吸細胞學操作流程的診斷準確率比較[J]. 中華病理學雜志, 2002,31(4):380-381.

[5] Torres Espíndola L M, Arellano Galindo J, Velazquez Cruz R,etal. Factorsinvolved in host-pathogen interaction for the risk of Hodgkin lymphoma induced by Epstein Barr virus[J]. Invest Clin, 2013,54(3):311-324.

[6] Julian C G, Bowers P W. A clinical review of 209 pilomatricomas[J]. J Am Acad Dermatol, 1998,39(2 Pt 1):191-195.

[7] 張搖弘, 趙娟娟, 徐搖敏. 針吸細胞學診斷毛母質瘤17例臨床病理分析[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2013,29(5):556-557.

[8] Rosai J. 阿克曼外科病理學:下卷[M]. 回允中, 譯. 9版. 北京: 北京大學醫學出版社, 2006:2244.

上海市浦東新區人民醫院病理科，上海 201229

劉 華，女，主治醫師。Tel:(021)20509106，E-mail: myylh@163.com 李 青，女，主任醫師，通訊作者。Tel: (021)20509206，E-mail: green_liqing10@sina.com

時間：2017-6-20 11:19 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.025.html

R-33

B

1001-7399(2017)06-0692-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.025

接受日期：2017-02-13