早期腸內營養對COPD急性加重合并呼吸衰竭患者T細胞亞群及其細胞因子的影響

張華根

[摘要]目的 探討早期腸內營養對COPD急性加重合并呼吸衰竭患者T細胞亞群及其細胞因子的影響。方法 將2013年9月～2016年12月因COPD急性加重合并呼吸衰竭于我院呼吸科就診的86例患者納入研究并隨機分組，均常規采用呼吸機輔助通氣，對照組42例在機械通氣后24 h采用腸外營養支持；觀察組44例采用腸內營養，14 d為1個療程。比較兩組的療效。結果 治療后，兩組患者的腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥因子水平降低，觀察組的數值更低（P<0.05），兩組患者的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫指標降低，但觀察組數值高于對照組（P<0.05）。觀察組二重感染、肝功能損傷、消化道出血、血糖升高并發癥的發生率及死亡率低于對照組（P<0.05）。結論 腸內營養盡早應用于COPD急性加重合并呼吸衰竭患者，可促進疾病康復，預防免疫功能損傷，降低并發癥發生率，值得推廣。

[關鍵詞]早期腸內營養；COPD急性加重；呼吸衰竭

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0022-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of early enteral nutrition on T cell subsets and cytokines in patients with acute exacerbation of COPD complicated with respiratory failure.Methods From September 2013 to December 2016，86 patients with acute exacerbation of COPD complicated with respiratory failure were enrolled in this study.86 patients were randomly divided into two groups：two groups were given routine ventilator-assisted ventilation，and 42 patients in the control group were given the parenteral nutrition support after 24 hours mechanical ventilation，while 44 patients in the observation group were given the enteral nutrition，14 days were a course of treatment.The curative effect between two groups was compared.Results After treatment，the level of tumor necrosis factor （TNF-α） and interleukin-6 （IL-6） were decreased，and the value of CD4+，CD3+，CD4+/CD8+ were lower in the observation group，but the observation group was higher than the control group respectively （P<0.05）.The incidence rate of double infection，liver function damage，gastrointestinal bleeding and blood sugar increase and mortality in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion Early application of enteral nutrition in COPD patients with acute exacerbation of respiratory failure can promote disease rehabilitation，prevent immune function damage and reduce the incidence of complications，and it is worthy of population.

[Key words]Early enteral nutrition；Acute exacerbation of COPD；Respiratory failure

COPD多見于老年人，是一種以胸悶、呼吸困難、咳嗽為主要表現，以不完全可逆的氣流受限為特點的呼吸系統疾病，呈進行性加重趨勢。本病病因復雜，目前認為與環境污染、吸煙、感染等因素相關，其中感染是導致本病急性加重的重要因素，嚴重者可合并呼吸衰竭，由于機體長期處于疾病狀態，免疫力低下，且氣道炎癥反應可引起炎癥因子水平顯著升高，此在急性期表現得更明顯[1-3]。同時，呼吸機輔助通氣的應用還可使營養狀況進一步惡化，影響預后[4]。目前對于此類患者營養物質方案的選擇學術界仍未達成一致，多項研究表明，在機體允許的情況下盡早采用腸內營養可促進機體恢復，降低各類并發癥發生率，本文將對兩種方案的效果進行較深入地分析。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年9月～2016年12月因COPD急性加重合并呼吸衰竭于我院呼吸科就診的86例患者納入研究。根據隨機數字表法將患者分為兩組。對照組（n=42）：男26例，女16例；年齡49～71歲，平均（56.74±8.63）歲；本次COPD急性加重時間3～26 h，平均（16.73±4.64）h。觀察組（n=44）：男27例，女17例；年齡50～70歲，平均（56.46±8.43）歲；本次COPD急性加重時間3～25 h，平均（16.81±4.72）h。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。COPD急性加重期：患者FEV1/FVC<0.7，存在胸悶氣促加重、痰量增加、咳嗽加劇、呼吸困難、發熱等急性加重的表現，呼吸衰竭應合并PaO2<60 mmHg、PaCO2>50 mmHg[5]。納入標準：①確診COPD急性加重合并呼吸衰竭（Ⅱ型）并知情同意者；②經醫學倫理委員會審核；③近期未使用抗生素治療者。排除標準：①存在哮喘、心力衰竭等可引起咳嗽、氣喘等癥狀的疾病者；②受試藥物過敏者；③肝腎功能障礙者。

1.2治療方法

對照組：采用抗感染、解痙、吸痰、止咳、平喘、呼吸機輔助通氣等常規治療。營養支持采用腸外營養，患者機械通氣后24 h即提供葡萄糖及20%脂肪乳劑，復方氨基酸18AA（華潤雙鶴制藥，國藥準字H11020799），劑量0.2 g/（kg·d），并補充每日必需的維生素及電解質。觀察組：采用早期腸內營養支持，于機械通氣后24 h先將250 ml 5%葡萄糖溶液經鼻空腸營養管滴入，如能耐受且胃內殘余量較少（<150 ml），第2天開始予腸內營養混懸液（紐迪希亞制藥，國藥準字H20030012），滴速從20 ml/h開始，根據情況調整，總量可增加至1.5～2 L，兩組均以14 d為1個療程。

1.3觀察指標

比較腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥因子改善情況，清晨空腹采集肘靜脈血，離心處理后炎癥因子用ELISA法檢測，由芬蘭Oiron公司提供，同批次試劑盒；比較CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫指標改善情況，流式細胞儀檢測；比較兩組的并發癥發生率及死亡率。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后炎癥因子水平的比較

治療前，兩組的炎癥因子水平差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6水平降低（P<0.05），觀察組的TNF-α、IL-6水平低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組免疫功能指標的比較

治療前，兩組的免疫功能指標差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低（P<0.05），觀察組的各項指標更高（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發癥發生率及死亡率的比較

觀察組二重感染、肝功能損傷、消化道出血、血糖升高等并發癥的發生率及死亡率低于對照組（P<0.05）（表3）。

3討論

COPD患者由于病程長，感染反復發作，影響其正常生活，導致機體多存在營養不良，而此在并發呼吸衰竭的患者中表現得更明顯，營養不良發生率可高達24%，部分文獻報道甚至高達71%[6-8]。營養不良的發生機制復雜，目前認為與COPD患者長期處于高碳酸血癥狀態、缺氧、心力衰竭、胃腸淤血等因素密切相關[9]。由于感染反復發作，廣譜抗生素的長期應用可引起胃腸道菌群紊亂，進一步影響消化吸收功能。同時，受到過度通氣的影響，機體膈肌收縮的效率下降，呼吸功增加，每天呼吸消耗的能量較正常人升高10倍以上[10]。應激反應、感染時機體處于高分解代謝狀態，蛋白質分解增多，最終導致患者的營養狀態進一步惡化。營養狀態若得不到及時調整可使免疫力受到損傷。

CD4+/CD8+比值是反映機體免疫力的敏感指標，免疫力低下時其數值可明顯降低，CD8增多則是引起細胞免疫損害的基礎[11]。壽飛燕等[12]的研究中，觀察組采用早期腸內營養，對照組采用腸外營養，發現腸內營養應用于呼吸衰竭患者可有效避免免疫功能進一步惡化。本研究結果顯示，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均降低，但治療后，觀察組的各項指標均更高，提示其在改善免疫功能方面的優勢，這可能與營養狀態的改善關系密切。COPD患者的氣道長期存在慢性炎癥，可伴隨疾病全程，表現為血清中IL-6、TNF-α等炎癥因子分泌升高[13]。炎癥因子水平升高是導致感染反復發作的重要機制，同時急性期水平各項促炎癥因子水平顯著升高，嚴重者可抑制心肌及肺部組織細胞，從而引起多臟器功能衰竭[6]。炎癥因子水平升高可損傷血管內皮功能，促進血小板聚集，加重高凝狀態，而此被視為評估血栓發生風險的關鍵指標。本研究結果顯示，患者的TNF-α、IL-6水平均降低，但觀察組的改善更顯著，表明其可有效改善炎癥反應，這可能與腸內營養可增加腸黏膜血流，保護腸黏膜屏障功能，預防腸道內毒素及細菌易位，降低炎性反應等的關系密切[14-15]。本研究中并發癥方面的結果提示早期腸內營養可有效避免腸黏膜受損而引起出血，預防腸道菌群易位而引發感染，且經腸道直接吸收可減少對肝臟功能的損傷，因而各類并發癥發生率均更低。本研究中，觀察組的死亡率更低，這可能與盡早應用腸外營養可減少炎癥反應及并發癥的發生相關。

綜上所述，對于COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者，盡早應用腸內營養應用可促進疾病康復，預防免疫功能損傷，降低并發癥發生率，值得推廣。

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（收稿日期：2017-05-09 本文編輯：許俊琴）