產前超聲在前置胎盤并胎盤植入診斷中的應用價值

羅曉+陽成英+鄭映開

[摘要]目的 探討產前超聲在前置胎盤并胎盤植入診斷中的應用價值。方法 選取我院2016年3～12月門診產檢時疑似胎盤植入的60例患者，均于產前實施彩色多普勒超聲診斷，分析患者的影像學特征，判斷是否合并胎盤植入，并以病理檢查結果為依據，計算超聲診斷的準確率。結果 本研究60例對象中，彩色多普勒超聲前置胎盤并胎盤植入的檢出率為13.33%，手術病理診斷檢出率為15.00%，兩種檢測方法比較，差異無統計學意義（P>0.05）。超聲的總檢出準確率為88.89%。結論 產前超聲診斷具有操作簡單、可重復性、準確率高等顯著特征，是前置胎盤并胎盤植入的有效診斷方法，具有極大的推廣應用價值。

[關鍵詞]前置胎盤；胎盤植入；產前；超聲診斷

[中圖分類號] R714.46+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0060-03

[Abstract]Objective To explore the application value of prenatal ultrasound in the diagnosis of placenta previa and implantation.Methods 60 patients with suspected placenta accreta were selected during antenatel examinations in our hospital from March to December in 2016，all of them were performed with antenatal color Doppler ultrasonography.The imaging features of the patients were analyzed for judgment of placenta accrete or not.Based on the results of pathological examination，the accuracy of ultrasound diagnosis was calculated.Results Among these participants，the detection rate of placenta previa and implantation was 13.33% by color Doppler ultrasonography，and the detection rate by surgical pathology was 15.00%，there was no significant difference （P>0.05）.The accuracy rate of color Doppler ultrasonography was 88.89%.Conclusion Prenatal ultrasound diagnosis is characterized by simple operation，reproducibility，and high accuracy，and is an effective way to diagnose the placenta previa and implantation，which is of great extensive application value.

[Key words]Placenta previa；Placenta accreta；Prenatal；Ultrasound diagnosis

由于多種因素的交互作用，導致前置胎盤具有較高的發病率，嚴重影響患者健康。該類患者的胎盤附著于子宮下段或者胎盤下緣甚至覆蓋其宮頸內口位置，具體位置低于胎兒的先露部[1]。該病是導致妊娠晚期出血的主要原因，也屬于妊娠期嚴重并發癥之一。臨床實踐中，按照胎盤植入患者子宮肌層的具體深度以及是否侵入子宮毗鄰器官等，具體劃分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入；按照不同的植入面積，則又可以劃分為完全性以及部分性胎盤植入[2]。胎盤植入的并發癥主要有臨近臟器的損傷、宮腔感染、妊娠中晚期所發生自發性子宮破裂以及因分娩時胎盤不能夠完整剝離所導致的失血性休克、腹腔內出血等。前置胎盤如果并發胎盤植入則將提升出血量以及大出血風險，極易造成產時以及產后發生難以預測的大出血，且難以控制，導致子宮切除的概率顯著提升，甚至威脅產婦安全[3-4]。作為產科重要的急重癥類型，積極予以產前準確診斷具有重要的現實意義。目前診斷前置胎盤并胎盤植入的金標準主要通過病理診斷，但彩色多普勒目前應用也較為廣泛。本研究旨在探討產前超聲在前置胎盤并胎盤植入診斷中的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3～12月在本醫院門診產檢時擬為胎盤植入的60例患者，年齡19～35歲，平均（27.2±3.5）歲；孕齡30～40周，平均（36.2±1.3）周；初產婦18例，經產婦42例；有人工流產史者22例、引產史者12例，有其他宮腔操作史者18例。42例經產婦中，有剖宮產分娩史者28例。所有研究對象均知情并同意參加本研究，排除合并其他下腹部腫瘤以及嚴重病變患者。

1.2方法

使用Philips-HD7 XE及Philips En Visor HD超聲顯像儀，使用凸陣式腹部探頭以及腔內探頭進行探查，探頭頻率分別設定為3.5～5.0 MHz和5.0～7.5 MHz。在接受檢查前，患者取仰臥位或側臥位，適度充盈膀胱。患者將腹部暴露在操作視野條件下后，操作人員將探頭置于患者腹壁，進行縱向、橫向與動態探測，首先常規檢查胎兒發育情況、羊水及附屬物情況，然后重點觀察胎盤位置、胎盤后間隙及胎盤實質和血流情況，同時，對檢查對象的子宮肌壁厚度實施測量，明確其子宮前壁與膀胱后壁、子宮頸與胎盤邊緣等的之間的相互關系，探查其膀胱后壁的光滑程度。通過彩色多普勒血流顯像技術，對研究對象的胎盤實質內以及胎盤后方是否有血流存在以及血流的具體變化情況實施探查，檢查是否屬于前置胎盤并胎盤植入。當檢查顯示患者胎盤后方間隙有部分或全部消失，其血流信號比較豐富時，則應當懷疑存在胎盤植入的可能性。在必要的條件下，要對患者實施經陰道超聲檢查，仔細探查其胎盤實質回聲狀態及胎盤后方回聲情況等，避免腸內氣體及腹部脂肪等相關干擾性因素對超聲結果形成的不利影響。在實施檢查過程中，操作人員動作要盡量保持輕緩，避免陰道探頭與患者的宮頸發生直接接觸。彩色多普勒超聲診斷前置胎盤并胎盤植入的要點為：①胎盤附著于其子宮下段，或胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒的先露部；②胎盤后間隙部分消失或變薄；③胎盤表現為豐富的血流及明顯血竇，或者胎盤內有明顯的可見性動脈血流，或胎盤間隙有高速脈沖靜脈血流圖像；④子宮漿膜層和膀胱壁之間血管豐富；⑤胎盤中有局部腫塊狀突向膀胱；⑥子宮漿膜層及膀胱壁位置有可見的連續中斷。

1.3觀察指標

所有患者均實施手術治療，將手術病理診斷結果作為金標準，計算產前超聲的檢出率以及漏診率。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本研究60例對象中，彩色多普勒超聲前置胎盤并胎盤植入的檢出率為13.33%（8例），手術病理診斷檢出率為15.00%（9例），兩種檢測方法比較差異無統計學意義（P>0.05）。超聲診斷的總檢出準確率為88.89%（誤漏診1例）（表1）。

3討論

臨床實踐顯示，胎盤植入可能發生于子宮體部以及子宮角等相關性的胎盤著床位置，主要發生于子宮前壁下段。研究顯示，該病主要與子宮內膜創傷以及子宮內膜發育不良等具有密切關系[5-7]。前次剖宮產史及前置胎盤均屬于導致胎盤植入的最常見高危因素。除此之外，還有高齡妊娠、既往子宮穿孔史以及胎盤植入史、多次流產史等相關重要因素。胎盤植入發生率同剖宮產次數以及患者是否合并前置胎盤也具有密切關系。針對有剖宮產史且伴有前置胎盤患者而言，其胎盤植入發生率遠遠超過有剖宮產史但未合并前置胎盤者[8]。有研究顯示，導致孕產婦子宮內膜凹陷的發生具有多方面因素，諸如其子宮下段蛻膜不良，子宮內膜炎，有反復流產、引產、剖宮產史以及人工剝離胎盤史，一旦發生內膜凹陷，則將極大地提升胎盤植入發生風險，尤其是針對實施過人工流產或剖宮產分娩等相關操作的女性而言，其發病率將大幅度提升，胎盤植入發生率也得以相應提高[9]。前置胎盤并胎盤植入最為常見的類型是中央型，中央型前置胎盤多附著于上一次剖宮產分娩的子宮切口位置，由于子宮肌層的復舊能力相對較差，其肌層較為薄弱，極易受纖維組織侵襲，自漿膜層達膀胱肌壁，進而發生胎盤植入，導致產婦分娩過程中胎盤剝離不全，產后嚴重出血等[10]。若前置胎盤并胎盤植入未得以及時有效地治療控制，不但可能造成產后出血性感染及子宮內翻等一系列較為嚴重的并發癥，還可能導致孕產婦的子宮被迫切除，使其喪失再次生育的機會，為產婦及其家庭造成身心創傷。

目前產前診斷前置胎盤并胎盤植入主要依靠彩色多普勒超聲及磁共振（MRI）[11-12]，其中彩色多普勒超聲是應用最為廣泛的診斷方法，其較為經濟，可以比較清楚地顯示出胎盤的具體位置以及血流情況等，操作比較簡單，具有無電離福射、無創傷、可重復性及可多平面實時成像的優點，分辨率較高，圖像一目了然，方便分析診斷，但是當胎盤位于子宮后壁時觀察會受到一定影響[13]。MRI在價格方面則相對較為昂貴，其成像時間一般較長，成像結果方面具有較多參數，比較復雜，該檢查方式的明顯優勢為不受胎盤具體位置的影響，其在胎盤植入子宮后壁的顯示效果顯著超過彩色多普勒超聲，視野范圍相對較大。MRI對血流信號明顯更加敏感，可以有效判斷胎盤內外的新鮮或陳舊性出血，能夠有效預測相關并發癥發生的可能性，對于科學確定前置胎盤并胎盤植入的具體手術治療方式具有積極作用。在超聲檢查懷疑可能發生胎盤植入，但又難以確認浸潤的具體深度時，可以進一步實施MRI檢查，其具有較高的組織分辨率，加之增強造影劑的應用，可以更加清楚地顯示出受到侵犯的宮旁組織的具體情況，對于判定胎盤植入的具體類型具有積極意義[14-15]。

接受彩色多普勒超聲影像學檢查診斷，能夠應用二維超聲圖像明顯觀察到患者的胎盤顯著性增厚，已經達到部分或者全部性地覆蓋患者的宮頸內口。影像學結果同時顯示，在患者的胎盤內部有著形狀不規則而且大小不一致的液性暗區，其血流情況較為豐富，主要表現為無回聲或者霧狀回聲等。檢查結果同時顯示，患者胎盤后方的間隙完全或者大部分消失，其胎盤同肌層之間未存在強回聲蛻膜界面。對于鄰近其子宮位置的漿膜回聲帶而言，其厚度為2 mm以下甚至消失。患者的子宮內口處的胎盤下肌層也相應地產生顯著性變薄，其厚度為3～5 mm，部分患者甚至會表現為胎盤下肌層消失。針對合并有胎盤植入的患者而言，其植入部分穿透肌層，可以發現朝向子宮漿膜層的局部隆起形成。在胎盤絨毛侵襲膀胱時，患者的腹部超聲檢查能夠顯著性地觀察到膀胱漿膜層的強回聲帶發生中斷，其變薄甚至完全消失。患者的胎盤表現為包塊狀態，其局部向外部發生突出。檢查結果同時顯示，患者的子宮肌層存在著較為豐富的血流，其胎盤周圍的血管數量分布情況也顯著性增加，血管的管腔明顯變粗，同時，其胎盤腔隙也存在著血流形成。

本研究所納入的60例對象，其彩色多普勒超聲前置胎盤并胎盤植入的檢出率為13.33%，手術病理診斷檢出率為15.00%，二者無顯著差異。經超聲檢查，其總檢出準確率高達88.89%，證明了實施產前超聲診斷前置胎盤并胎盤植入的科學性和有效性。

綜上所述，產前超聲診斷具有操作簡單、可重復性、準確率高等顯著特征，屬于針對前置胎盤并胎盤植入實施診斷的有效方法，具有極大的推廣應用價值。

[參考文獻]

[1]馬芬，李燕，陶溢潮，等.兇險型前置胎盤并胎盤植入的超聲診斷價值[J].臨床超聲醫學雜志，2016，18（3）：198-199.

[2]李琴，鄧學東，王中陽，等.兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產前超聲診斷分析[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2016，12（3）：218-223.

[3]許崇惠.產前超聲檢查在前置胎盤并胎盤植入診斷中的重要性評價[J].中國衛生產業，2016，13（4）：46-48.

[4]徐桂蘭，辜小容，張靜.產前超聲檢查對產前出血病因診斷的臨床價值[J].中國現代醫學雜志，2016，26（15）：114-118.

[5]李友芳，戴楚虹，魏東.胎盤植入的產前超聲診斷及其影響因素分析[J].黑龍江醫藥，2016，29（4）：726-728.

[6]梁禎，唐蓉，劉華麗，等.前置胎盤并胎盤植入中的產前超聲診斷分析[J].西部醫學，2013，25（5）：777-778.

[7]吳青青.超聲影像學技術在兇險型前置胎盤診斷中的價值[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（12）：923-926.

[8]郭蓉，張雯娟.前置胎盤并發胎盤植入中產前超聲診斷分析[J].醫學綜述，2015，21（1）：169-171.

[9]張明婷.前置胎盤的影響因素及其妊娠結局分析[J].中國醫藥科學，2015，5（6）：77-79.

[10]李學會，蘇建芬，鄧東陽.產前超聲診斷兇險性前置胎盤并胎盤植入9例分析[J].貴州醫藥，2015，39（10）：930.

[11]彭基，鄂占森，劉濱月.三維能量多普勒超聲對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷價值分析[J].中國醫藥科學，2016，6（9）：168-170.

[12]王晶，楊太珠.兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產前超聲診斷及臨床意義[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2014，10（3）：320-323.

[13]谷豫鳴，魏俊，熊常君，等.超聲檢查與磁共振在植入性兇險型前置胎盤中的診斷價值[J].中國醫藥導報，2016， 13（4）：105-108.

[14]韓新洪，解左平，邱合榮.前置胎盤合并胎盤植入的產前彩色多普勒超聲診斷價值[J].中國優生與遺傳雜志，2011， 19（2）：92-93.

[15]施華芳，皮丕湘，丁依玲.二維超聲及彩色多普勒對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷及臨床分析[J].中南大學學報（醫學版），2012，37（9）：939-943.

（收稿日期：2017-03-03 本文編輯：祁海文）