中醫臨床路徑在內分泌病科實習帶教中的應用效果

王珍+劉峰+黎展鴻

[摘要]目的 觀察中醫臨床路徑在內分泌病科實習帶教中的應用效果。方法 將2013年6月～2015年5月到我院內分泌病科的臨床實習生按隨機數字表法分為臨床路徑帶教組和傳統帶教組，臨床路徑帶教組嚴格按照臨床路徑單內容執行診療計劃，傳統帶教組根據既往理論教學學習的內容來診治患者，比較兩組學生實習前后的綜合成績和所診治患者的療效差異。結果 入科前摸底成績，兩組之間無差異，經過不同模式的臨床帶教后，兩組成績較入科前均有所提高（P<0.05），但中醫臨床路徑帶教組學生平均成績優于傳統帶教組（P<0.01）。臨床路徑教學組學生所管患者的療效亦好于傳統帶教組（P<0.05）。結論 與傳統帶教方法相比，臨床路徑帶教方法具有明顯優勢，建議在臨床帶教中廣泛推廣。

[關鍵詞]中醫臨床路徑；臨床帶教；帶教方法；內分泌

[中圖分類號] R781.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0150-03

[Abstract]Objective To observe the application effect of clinical pathways in the intern's teaching in the department of Endocrinology.Methods The clinical interns in the Department of Endocrinology in our hospital from June 2013 to May 2015 were divided into clinical pathway teaching group and traditional teaching group according to the random number table method.Clinical pathway teaching group was in strict accordance with the clinical pathway sheet for the implementation of the diagnosis and treatment plan，and the traditional teaching group carried out the diagnosis and treatment according to the previous theoretical teaching.The comprehensive results were compared before and after the internship in both groups and the differences of curative effects in the patients were compared.Results The differences of the test results before the entry between the two groups were not significant.After different modes of clinical teaching，the test results in both groups were improved compared with those before the entry（P<0.05）.However，the average score of students in the clinical pathway teaching group was better than that in the traditional teaching groups（P<0.01）.The curative effect of the patients under control in the clinical pathway teaching group was also better than that in the traditional teaching group（P<0.05）.Conclusion Compared with traditional teaching methods，the clinical pathways teaching method have significant advantages，which is suggested to be widely promoted in clinical teaching.

[Key words]Clinical pathyway of TCM；Clinical teaching；Teaching method；Endocrine

臨床帶教是高等教育中一個必不可少的重要環節，如何提高臨床帶教的質量是每一所教學醫院必須面對的重要的問題。傳統的中醫教學，以老師口傳身教為主，通過長期的理論與實踐鍛煉，才能培養出一名合格的中醫醫師。在傳統教學過程中，帶教老師通過處理大量的醫學知識才能對某一病例做出正確的判斷，從而給出合理的解釋和最佳的處理方案。在此期間，帶教老師的自身水平、個人習慣以及個人的時間精力直接影響到帶教的質量。另一方面，從學生的角度看，缺少直觀性，往往會造成“黑箱模式”[1-2]。然而，隨著高校擴招和全民教育水平的提高，每年都有大量的實習學生走向臨床參與臨床實習，傳統的帶教方式因其自身的局限性，很難滿足目前中醫教學的實際需要，臨床一線的帶教老師也在不斷的嘗試（如PDCA、PBL教學法、整合醫學理念等），試圖探索出一條適應現今形勢的中醫臨床帶教之路[3-5]。

中醫臨床路徑是由國家中醫藥管理局發布并在全國多家醫院實施的中醫診療計劃，經過多年的實踐和發展現已廣泛應用于臨床。其目的是要解決患者在什么情況下需要住院、需要做哪些檢查、用什么方法治療、什么時候可以出院。中醫臨床路徑的發布讓中醫臨床診療有了明確依據[6-7]。臨床路徑帶教，可以將教學計劃規范到每一個教學環節當中，將理論與實踐緊密結合，使臨床帶教流程標準化[8-10]。2012年起，我院內分泌病科開始將中醫臨床路徑引入臨床帶教中，參考臨床路徑的實施方法，培養學生建立正確的思維模式，通過規范化、系統化的診療流程，培養學生對疾病建立全面的、客觀的認識，同時對疾病治療建立初步的規范框架，進而顯著提高臨床教學效果。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年6月～2015年5月廣州中醫藥大學在我科進行畢業實習的本科生共73人作為研究對象，采用隨機數字表的方法分組，將待輪轉實習的學生按隨機數字表編號為1～73號，從隨機數字表中隨意挑選一個數字由同一方向開始，為每位學生獲取一個隨機數字，用隨機數字除以2，若可以整除則編入傳統帶教組，若不能整除則編入臨床路徑帶教組。臨床路徑帶教組38人，傳統帶教組35人，兩組學生在年齡、性別、文化程度、實習經歷上差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。帶教老師共2人，均為高年資中醫專業主治醫師，在帶教過程中，兩位帶教老師輪流參與兩組帶教。實習期間收治2型糖尿病患者，均符合中國2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病診斷標準，并排除繼發性糖尿病，伴有嚴重心肝腎功能不全者，妊娠、備孕、哺乳期婦女，近期服用激素類藥物者的患者[11]。臨床路徑帶教組和傳統帶教組分別收治患者112例和107例，收集診治患者的基本信息，包括年齡、性別組成、病程和血糖水平，其中血糖水平以餐后血糖水平的高低分為三型，血糖在7.8～13.1 mmol/L為輕型，血糖在>13.1～19.3 mmol/L為中型，血糖>19.3 mmol/L為重型；并最終進行療效評價并行組間比較，兩組差異無統計學意義（P>0.05，表2），具有可比性。

1.2方法與指標

學生入科后，首先對兩組學生進行入科教育，使其基本掌握我科日常工作流程，并對實習生的基本情況進行了摸底考試，考核內容包括筆試和操作兩部分，匯總得出總成績。臨床路徑教學組要求學生在接診患者后，嚴格按照臨床路徑單內容執行診療計劃，按照中醫臨床路徑分型對患者作出癥候診斷并選擇相應的中醫治療方案，同時在中醫路徑指導下，給患者實施中醫特色療法及健康教育。傳統帶教組要求學生接診患者后，根據既往理論教學學習的內容來診治患者，結合中醫四診收集到的資料進行辨證論治并給出相應的治療方案，同時結合患者實際情況實施中醫特色療法及健康教育。實習期為一個月，實習結束后對學生進行出科考核（形式同入科時的摸底考試），比較兩組間學生成績的差異。

同時比較兩組實習生收治患者的療效，療效評價標準參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》中糖尿病療效評定標準[12]。痊愈：空腹尿糖或飯后尿糖均為陰性，空腹血糖<6.6 mmol/L，臨床癥狀消失，體重趨于正常標準。顯效：治療后癥狀基本消失，空腹血糖降至7.2 mmol/L，餐后2 h血糖<8.3 mmol/L，24 h尿糖定量<10 g或24 h尿糖定量較治療前下降30%以上。有效：治療后癥狀明顯改善，空腹血糖降至8.4 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L，24 h尿糖定量<10～25 g或24 h尿糖定量較治療前下降10%～29%以上。無效：經2個以上療程治療，血糖、尿糖下降未達到有效標準。

1.3統計學方法

數據處理使用SPSS 19.0軟件包，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組實習生成績比較

兩組入科成績比較，差異無統計學意義（P>0.05）。經過1個月的臨床帶教后，再次對學生進行考核，結果顯示兩組出科成績均較入科摸底有所提升，差異有統計學意義（P<0.05）；其中實習結束后，臨床路徑帶教組成績優于傳統帶教組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

2.2兩組實習生收治患者療效比較

對接受不同帶教方法的實習生所管的患者的療效進行比較，結果顯示臨床路徑組有效率優于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

臨床帶教目的是為了加強理論與實際之間的聯系，進一步鞏固理論知識，初步培養學生臨床動手能力，為將來參加工作并成長為一名合格醫生打好堅實的基礎。在這一過程中，帶教老師根據不同專業的教學大綱要求與該科室患者病種隨機進行的教學即為傳統帶教。傳統帶教模式的隨意性大，通常在臨床中遇到什么問題就教什么，沒遇到則沒有機會教授，缺乏系統性及預見性，教學內容不夠全面，讓學生感覺到似懂非懂，沒有明確的解決問題的思路，也達不到最佳的預期目標[13]。隨著高校的擴招和人民群眾對醫療服務要求的提升，使得臨床帶教面臨越來越多的挑戰。一方面，日益增多的實習學生需要得到更多的動手機會；另一方面，患者要求得到更高質量的醫療服務，這兩者之間的矛盾日益突出。中醫臨床路徑的出現，可能是解決這一矛盾的有效手段。中醫臨床路徑是在全國多家知名醫院和專家的共同參與下，根據臨床實際情況總結修訂出的一套診療計劃，具有規范性、有效性、安全性、全面性等特點。學生在中醫臨床路徑的指導下，可以迅速對專科疾病建立起系統的認識和診治思維框架[14]。同時，中醫臨床路徑所提供的治療手段豐富、有效，能夠取得很好的療效，進而進一步增加了學生的自信心和學習熱情，取得良好的教學效果[15]。

本研究對臨床路徑帶教和傳統帶教兩種臨床教學方法進行比較，結果顯示入科前摸底成績，兩組之間成績無差異，經過不同模式的臨床帶教后，兩組成績較入科前都有所提高，但中醫臨床路徑帶教組學生平均成績優于傳統帶教組。同時，臨床路徑教學組學生所管患者的療效也好于傳統帶教組。結果提示，與傳統帶教方法相比，中醫臨床路徑帶教方法可增強學生的臨床學習能力，提高所管理患者的治療效果，具有明顯優勢，建議在各臨床專科的帶教活動中進一步推廣。

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（收稿日期：2017-04-13 本文編輯：崔建中）