卵巢卵黃囊瘤的超聲及臨床、病理特征

葉小劍，徐榮全，黃春燕，鄢 磊 (福建醫科大學附屬第一醫院超聲影像科，福建 福州 350005)

卵巢卵黃囊瘤的超聲及臨床、病理特征

葉小劍，徐榮全，黃春燕，鄢 磊*
(福建醫科大學附屬第一醫院超聲影像科，福建 福州 350005)

目的 探討卵巢卵黃囊瘤(YST)超聲特點。方法 回顧性分析經病理證實的12例卵巢卵黃囊瘤(共13個病灶)患者的二維聲像、彩色多普勒及頻譜多普勒超聲表現，并與臨床、病理表現對照。 結果 超聲顯示12例患者中，11例YST單側單發，1例雙側單發，共13個病灶，瘤體中位徑線11.82 cm×11.19 cm；13個病灶均呈囊實性混合回聲，實性區域血流Adler半定量法分級均Ⅱ級及以上，阻力指數0.37～0.55；6例合并腹腔積液。病理顯示2例有網膜或直腸陷窩轉移，1例合并患側輸卵管、卵巢動靜脈浸潤。結論 YST具有一定的超聲特征，但確診必須結合臨床表現，部分病例仍需病理免疫組化確診。

卵巢；卵黃囊瘤；超聲檢查

卵巢卵黃囊瘤(yolk sac tumour， YST) 是一種罕見且惡性度高的腫瘤, 多發生于兒童及青年女性，腫瘤生長迅速、易發生早期轉移。20世紀中期，在未采用有效的綜合治療之前，該病預后極差，多數患者生存時間<3年。近年，由于綜合治療技術的提高，YST的預后有了極大改善，但延續生命的同時，保留生育功能也至關重要。因此，該病的早期診斷、及時治療，對于改善預后有重要意義。本研究回顧性分析經病理證實且有完整記錄的12例卵巢YST患者的超聲和臨床資料，旨在探討卵巢YST的聲像圖特征和臨床、病理特點，以期提高本病的超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年10月—2016年4月福建醫科大學附屬第一醫院經手術病理證實的卵巢YST患者12例，年齡1～29歲，中位年齡12歲。1例患者以腹痛入院，余患者以腹脹或腹部腫物入院。8例患者月經未來潮、4例已行經。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭C5-1，頻率1～5 MHz；Siemens Equoia 512彩色超聲診斷儀，凸陣探頭4C1，頻率2.0～4.5 MHz。患者充盈膀胱，以子宮底清晰顯示為限，采用仰臥位直接掃查法，觀察腫物的位置、大小、內部回聲、邊界、后方回聲、彩色血流等情況，彩色血流以Adler血流半定量法分級；同時觀察周圍臟器、血管情況。

2 結果

2.1 超聲表現 12例患者共13個病灶，其中1例為雙側單發病灶，余11例均為單側單發病灶。病灶最大20.03 cm×19.44 cm，最小4.09 cm×3.98 cm，中位大小11.82 cm×11.19 cm；13個病灶均境界清楚，除1個病灶相對較小，患側卵巢較清楚外，余12個病灶患側均未顯示正常卵巢組織；盆腹腔臟器均受不同程度推擠。13個病灶內部均呈實性與囊性混合回聲，呈現蜂窩狀(圖1A)或不規則網格樣(圖2A)改變，實性部分回聲分布不均質，囊性區域內透聲程度不一；13個病灶內均未見鈣化。12例患者中，6例合并大量腹腔積液。12例患者均無腹盆腔、網膜等種植轉移或腹膜后、肝臟的遠處轉移。 彩色多普勒及頻譜多普勒檢查顯示13個病灶實性區域內見Adler半定量法Ⅱ級及以上血流，呈現五彩鑲嵌狀(圖1B)或條帶狀(圖2B) 改變，血流阻力指數0.37～0.55；囊性結構包括內部的條帶狀分隔上均未見血流信號。

2.2 病理表現 所有患者均于超聲檢查后2周內行手術治療。術后大體標本顯示病灶包膜完整，呈囊實性混合結構，實體部分呈魚肉狀改變。9例(9個病灶)病灶內出血壞死，2例累及大網膜及腹膜后，1例累及同側輸卵管及卵巢動靜脈。12例均未見相關引流區淋巴結轉移，1例病灶內有骨及軟骨化生。免疫組化示12例患者AFP均呈陽性；6例接受SALL-4檢測，均為陽性。

3 討論

卵巢YST也稱為內胚竇瘤，發生率低，約占卵巢惡性腫瘤的1%[1]；好發于兒童及年輕女性，發病年齡多小于30歲[2]，有研究[3]報道的最大患者年齡可達86歲。

3.1 臨床與病理特征 卵巢YST患者多以腹脹、腹部腫塊就診，部分患者主訴腹痛，極少因腫瘤破裂導致相關急腹癥，罕見有內分泌癥狀。由于患者發病年齡輕、癥狀不明顯且腫瘤侵襲性強、易種植轉移，因此確診時腫瘤通常較大，可伴網膜、子宮直腸陷窩等處的轉移，并可伴發腹腔積液；卵巢YST遠處轉移以肝、肺多見[4]。YST惡性度高，發展迅速，20世紀70年代的報道僅13%患者存活超過3年[5]，70年代后期因診斷技術、手術技巧及綜合輔助治療水平的提高，卵巢YST患者的5年生存率有了極大提高[6]，同時，對于有生育期望的成年患者，保存生殖能力也成為可能。

YST大體標本多包膜完整，切面呈囊、實性混合，囊性結構多以蜂窩狀改變為主，囊液性狀多變，實性結構多呈魚肉狀。卵巢YST可伴發其他生殖細胞腫瘤，其中以畸胎瘤多見[7]；由于本研究例數較少，故未發現卵巢內伴發其他生殖細胞腫瘤患者。YST不單純發生于卵巢，在性腺(包括睪丸)組織發生的遷移路徑上均可出現，甚至可以發生于鼻咽、鼻竇[8]及松果體等特殊部位。

目前認為YST起源于原始生殖細胞或多潛能胚胎細胞。由于起源于原始生殖細胞，除免疫組化甲胎蛋白表達呈陽性改變外，患者血清甲胎蛋白陽性率近100%，因而血清甲胎蛋白檢查可作為卵黃囊瘤的診斷依據及療效、預后的評價標準；由于起源于多潛能胚胎細胞，故瘤體中可檢出分化成熟的間葉成分以及肝樣或腸樣細胞等。近年來SALL-4作為一種新的腫瘤標志物被廣泛應用，研究表明其在YST的陽性表達強度比甲胎蛋白更高[9-10]，同時特異度更好，有助于YST的診斷。本研究顯示，接受SALL-4檢測的患者均呈陽性。

圖1 患者15歲,卵巢YST A.灰階超聲示瘤體呈囊實性混合回聲，蜂窩狀改變，合并腹腔積液; B.彩色多普勒超聲示瘤體內呈現五彩鑲嵌的彩色血流信號 圖2 患者29歲,卵巢YST A.灰階超聲示瘤體呈囊實性混合回聲，不規則網格狀改變; B.彩色多普勒超聲示瘤體內呈現條帶狀的彩色血流信號

3.2聲像圖特征 卵巢YST多為單側單發，鮮有雙側發生的報道，本研究僅1例雙側發生，但因YST具有易播散特性，故另一側腫瘤有繼發轉移的可能，但聲像圖及病理學均不易區分。卵巢YST體積較大，有研究報道卵巢YST最大徑線可達50 cm[11]，本研究中最大瘤體徑線達20.03 cm。卵巢YST內部回聲有實性、囊性或囊實性混合等多種表現，尤以囊實性混合回聲多見。出現囊性改變的原因為：①YST的自身特性，YST內部囊性區域在病理結構上類似于人類胚胎的卵黃囊，這也是其獲名“卵黃囊瘤”的原因；②瘤體過大后可出現出血壞死的囊性變，本組9個病灶(9/13，69.23%)出現出血壞死，由于出血壞死繼發囊性變的程度不同，囊性結構內透聲表現不一。同時卵巢YST病灶可出現其他組織成分(如間葉組織)的分化，本研究1例病灶內部存在骨及軟骨化生，造成回聲構成的進一步復雜化。通常體積巨大的腫瘤，內部均可發現鈣化，但本研究并未觀察到鈣化聲像存在，推測原因是腫瘤鈣化通常是營養不良性鈣化，其鈣質沉著時間要求較長，而YST的成長迅速，故在腫瘤被發現時未及形成超聲可見范圍內的鈣化灶。

卵巢YST內實性部分血流信號通常較豐富[12-14]，血流阻力通常以中、低阻力為主，本研究13個病灶的血流Adler半定量均為Ⅱ級及以上，病灶血流阻力為0.37～0.55，其原因為腫瘤體積過大，新生血管豐富，缺乏彈力結構，甚至存在動靜脈瘺[15]。

卵巢YST的轉移以盆腔臟器及網膜種植轉移為主，有研究[16]認為卵巢YST種植轉移灶以結節樣實性回聲多見，推測是轉移灶生長期限相對較短，體積較小，囊腔樣結構較難被超聲發現所致。本研究2例患者腫瘤最大徑線分別為20.03 cm、17.84 cm，術后病理顯示腫瘤種植網膜或直腸陷窩，但術前超聲未顯示，考慮由于原發瘤體過大，推擠周圍組織，造成回聲分辨難度增大所致；由于卵巢YST容易種植轉移，造成腹腔液體平衡失調，故可出現腹腔積液。本研究6例伴發腹腔積液，其中2例合并網膜或直腸陷窩轉移，1例合并患側輸卵管、卵巢動靜脈浸潤；因此提示在卵巢YST的診斷過程中，尤其合并腹腔積液時，應當注意子宮及腹盆腔其他部位的掃查，避免遺漏。晚期卵巢YST可有肝臟轉移，其肝臟病灶的回聲特點以實性高回聲為主，本研究患者均未發現有肝、肺等遠處轉移。

3.3 鑒別診斷 卵巢YST需與卵巢惡性漿液性或黏液性腫瘤、透明細胞癌、顆粒細胞瘤、無性細胞瘤、未成熟性畸胎瘤等鑒別。卵巢惡性漿液性或黏液性腫瘤、透明細胞癌、顆粒細胞瘤，好發年齡均為25歲以上，卵巢惡性漿液性或黏液性腫瘤累及雙側的病例接近20%，顆粒細胞瘤有內分泌癥狀，并且血清甲胎蛋白無陽性表現。未成熟性畸胎瘤內部可見鈣化性強回聲后伴聲影，血流信號不豐富，甲胎蛋白表達程度低于卵巢YST。無性細胞瘤多以實性低回聲為主，血流信號不豐富，血清甲胎蛋白陰性。雖然上述卵巢腫瘤與卵巢YST有較多特征差異，但單純依靠超聲圖像改變，較難明確定性診斷。本研究術前確診卵巢YST僅4例，占33.33%，余8例均明確定位，僅給出“卵巢惡性腫瘤”的疑診診斷。

綜上所述，卵巢YST好發兒童及年輕女性，腫瘤生長速度快，體積大，雙側發病罕見，較易發生種植轉移；瘤體內部呈現囊實性混合回聲，實性區域血流信號豐富，以中、低阻力改變為主，常合并腹腔積液，血清甲胎蛋白陽性；確診需依靠病理及免疫組化。

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Ultrasonographic features and clinical pathological characteristics in yolk sac tumors of ovary

YEXiaojian,XURongquan,HUANGChunyan,YANLei*
(DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity，Fuzhou350005，China)

Objective To explore the ultrasonographic features of yolk sac tumors of ovary. Methods Totally 12 patients (13 lesions) of the yolk sac tumors of ovary confirmed by pathology were analyzed retrospectively. Two-dimensional ultrasonography, color Doppler and spectral Doppler features were observed and combined with clinical manifestations. Results Ultrasound showed 1 case with bilateral single lesion and 11 cases with unilateral single lesion, the median size of tumors was 11.82 cm × 11.19 cm. Thirteen lesions showed liquid-solid mixed echo, and the blood flows in solid region were ≥ grade Ⅱ according to Adler's semi quantitative method, the resistance index of blood was 0.37—0.55; Six cases combined with abdominal cavity effusion. Pathology showed 2 cases combined with omentum or rectal pouch metastasis and 1 case was tubal, ovarian artery and vein invasion. Conclusion Ultrasound images in the yolk sac tumors of ovary have characteristics and diagnosis must closely combine with clinical manifestations, some cases still need to be confirmed by pathology and immunohistochemistry.

Ovary; Yolk sac tumor; Ultrasonography

葉小劍(1978—)，男，福建永安人，碩士，主治醫師。研究方向：超聲影像學診斷及治療。E-mail: xjian_y@163.com

鄢磊，福建醫科大學附屬第一醫院超聲影像科，350005。

E-mail: yanlei20082336@163.com

2017-01-09

2017-05-03

10.13929/j.1003-3289.201701049

R737.31; R445.1

A

1003-3289(2017)07-1029-04