腎上腺皮質癌誤診一例并文獻復習

喻昆林，徐勇輝

腎上腺皮質癌誤診一例并文獻復習

喻昆林，徐勇輝

目的 探討腎上腺皮質癌(adrenocortical carcinoma, ACC)的臨床特點及診斷方法，以減少臨床誤診誤治。方法 回顧分析1例ACC誤診病例資料，并復習相關文獻。結果 本例為28歲女性，因體重增加、閉經1年，雙下肢水腫、乏力3個月入院。在當地醫院診斷為糖尿病、高血壓病，予對癥治療無效轉我院內分泌科，初診為皮質醇增多癥、肝臟占位性病變。入院后查血皮質醇水平明顯升高，醛固酮輕度升高，性激素水平異常；胸腹部CT檢查示：腹膜后(右腎上腺)巨大占位性病變并肝內轉移，門脈右支及下腔靜脈癌栓形成，雙肺多發轉移結節，肋骨多發骨折。明確診斷為右腎上腺皮質癌并全身廣泛轉移；繼發性糖尿病、高血壓病。因腫瘤巨大并發全身多處轉移，無法進行手術治療，患者在血糖、血壓控制平穩后自行出院，后失訪。結論 ACC臨床罕見，易發生轉移，臨床表現多樣。掌握該病臨床特點，綜合分析病情，及時行相關的內分泌激素測定及腎上腺影像學檢查，有助于避免誤診。

腎上腺皮質腫瘤；誤診；皮質醇增多癥

腎上腺皮質癌(adrenocortical carcinoma, ACC)是一種原發于腎上腺皮質細胞的罕見惡性腫瘤，侵襲性強，易并發遠處轉移，復發率高，預后差，診斷時往往已達疾病晚期，臨床容易漏診、誤診。現將我院近期收治的1例ACC誤診資料報告如下。

1 臨床資料

女，28歲。因體重增加、閉經1年，雙下肢水腫、乏力3個月入院。患者1年前無明顯誘因出現漸進性體重增加，1年內體重增加約20 kg，伴月經紊亂，繼而出現閉經，雙側腹部出現紫紋、皮膚變薄，雙臀部及大腿內側可見痤瘡，無明顯多毛，未予特殊治療。3個月前出現雙下肢水腫、乏力，脫發、骨痛明顯，至當地縣醫院就診，發現血壓、血糖升高，血壓最高達150/100 mmHg,空腹血糖達14.8 mmol/L，尿常規示：尿蛋白(+++)，尿糖(++++)，診斷為糖尿病、高血壓病，給予短時胰島素降糖及降壓治療，癥狀無明顯改善后患者自行停用。近1個月患者雙下肢水腫、乏力加重，再次至我院就診，門診腹部B超示:肝臟體積大，實質回聲不均，肝臟多發占位性病變，性質待查。以皮質醇增多癥、肝臟占位性病變收住內分泌科。既往體健，4年前生育一女孩。查體：體溫36.1℃，脈搏88/min，呼吸20/min,血壓155/110 mmHg。發育正常，意識清楚，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及增大，雙側腹部出現紫紋、皮膚變薄，雙臀部及大腿內側可見痤瘡，無明顯多毛，腹軟，無壓痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢重度水腫。查血總蛋白53.0 g/L，白蛋白31.1 g/L，球蛋白21.9 g/L，丙氨酸轉氨酶138 U/L，天冬氨酸轉氨酶47 U/L，堿性磷酸酶192 U/L，谷氨酰轉移酶388 U/L，膽堿酯酶4868 U/L；空腹血糖20.2 mmol/L，餐后2 h血糖24.43 mmol/L，果糖胺289.0 μmol/L(正常參考值205.0～285.0 μmol/L)，糖化血紅蛋白14.0%(正常參考值5.3%～6.5%)；胰島功能：胰島素0、1、2 h分別為2.30、2.69、2.64 μU/L(正常參考值1.5～25.0 μU/L)， 胰島素C-肽0、1、2 h分別為3.91、4.06、4.18 ng/ml；血鉀3.04 mmol/L；血二氧化碳總量35.0 mmol/L；尿微量白蛋白/肌酐153.04 mg/g cr(正常參考值<35.0 mg/g cr)；尿常規示：尿蛋白(+-)，尿糖(++++)，24 h尿蛋白定量1.86 g(正常參考值<0.15 g)；腎素20.39 pg/ml(正常參考值4.0～24.0 pg/ml)，血管緊張素Ⅱ 149.58 pg/ml(正常參考值25.0～129.0 pg/ml)，醛固酮163.14 pg/ml(正常參考值10.0～160.0 pg/ml)。促腎上腺皮質激素(ACTH)8︰00、16︰00、24︰00及次日8︰00分別為1.88、1.45、1.18、1.14 pmol/L(正常參考值1.58～13.95 pmol/L)；血漿皮質醇8︰00、16︰00、24︰00及次日8︰00分別為1206.40、1379.45、1280.64、1267.39 nmol/L(正常參考值117.58～685.86 nmol/L)。甲狀腺功能示：促甲狀腺激素(TSH)1.35 mU/L(正常參考值0.27～4.20 mU/L),三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.40 μg/L(正常參考值0.76～2.20 μg/L),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.19 pmol/L(正常參考值3.39～7.14 pmol/L),甲狀腺素(T4)33.80 μg/L(正常參考值45.0～126.0 μg/L)。垂體激素：卵泡刺激素(FSH)1.36 U/L(正常參考值3.5～12.5 U/L),黃體生成素(LH)10.95 U/L(正常參考值2.40～12.60 U/L),雌二醇(E2)28.84 pmol/L(正常參考值18.30～503.84 pmol/L),孕酮(P)4.88 nmol/L(正常參考值0.63～4.72 nmol/L),睪酮(T)0.19 nmol/L(正常參考值0.25～1.43 nmol/L),催乳激素(PRL)0.45 nmol/L(正常參考值0.22～1.06 nmol/L),生長激素(GH)0.15 ng/ml(正常參考值0.02～5.42 ng/ml)。腫瘤標志物：甲胎蛋白(AFP)2.98 μg/L(正常參考值<10.0 μg/L),癌胚抗原(CEA)0.86 μg/L(正常參考值<5.0 μg/L),癌抗原(CA)19-9 26.01 U/ml(正常參考值<37.0 U/ml),CA15-3 3.68 U/ml(正常參考值<28.0 U/ml),CA125 67.82 U/ml(正常參考值<35.0 U/ml)。垂體MRI檢查未見明顯異常。胸腹部CT檢查示: 肋骨多發骨折，第11胸椎楔形變；肝右葉與右腎間巨大混雜密度腫塊影,大小約15.8 cm×12.4 cm×17.9 cm，肝內多發結節灶影，增強掃描不均勻強化(圖1)；肝臟腫塊壓迫右腎、胰頭，門脈右支及下腔靜脈充盈不均，肝右靜脈及右側腎上腺顯示不清，左側腎上腺未見異常，腹膜后淋巴結增大。CT報告：①肝臟與腹膜后(右腎上腺)惡性腫瘤待鑒別；②腫瘤肝內轉移,門脈右支及下腔靜脈癌栓形成，肝右靜脈顯示不清;③膽囊炎、膽囊結石;④腹膜后淋巴結增大;⑤雙肺多發結節，考慮轉移;⑥肋骨多發骨折，第11胸椎楔形變。

圖1 腎上腺皮質癌患者胸腹部CT檢查所示 后腹膜巨大占位性病變并肝轉移

2 結果

患者經相關檢查后明確診斷：①右腎上腺皮質癌；②全身廣泛轉移性腫瘤；③繼發性糖尿病；④繼發性高血壓病；⑤慢性膽囊炎，膽囊結石；⑥低T3綜合征。先給予胰島素泵持續皮下輸注強化降糖，后調整為精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液三餐前皮下注射；厄貝沙坦片150 mg每日2次、硝苯地平控釋片30 mg每日1次、氯化鉀緩釋片1.0 g每日2次口服，患者血糖、血壓控制平穩，復查電解質正常。經全院多學科會診，考慮患者因右腎上腺皮質癌腫瘤體積大，并發全身多處轉移，無法進行手術治療，建議口服米托坦保守治療，患者及家屬放棄治療自行出院，后失訪。

3 討論

3.1 疾病概述 ACC是起源于腎上腺皮質的一種罕見的惡性腫瘤，年發病率為(0.7～2.0)/100萬，主要發病人群為<5歲兒童及40～50歲成年人,女性發病率稍高(55%～60%)[1-2]。兒童發病率以巴西南部最高,患病率為0.34%～0.42%,主要與當地特異性TP53基因突變高發有關[3]。ACC往往單側發病，以左側多見。ACC根據是否具有內分泌功能分為內分泌功能腫瘤和無內分泌功能腫瘤，以前者為主，其中以分泌糖皮質激素為主占30%～40%，以分泌雄激素為主占20%～30%，以分泌雌激素為主占6%～10%，以分泌鹽皮質激素為主占2.0%～2.5%[4]。

3.2 臨床特點 ACC臨床特征以皮質醇增多癥及腎上腺性征異常多見。ACC由于分泌大量皮質醇，導致水鈉潴留，出現雙下肢水腫，繼發性高血壓、高血糖，鹽皮質激素分泌增加致低鉀血癥及堿中毒。雄激素水平明顯升高時，女性患者可出現男性化，但男性ACC患者致女性化罕見[5]。兒童ACC患者性激素分泌異常表現較成人患者突出,其中男性化者占84.2%[6]。具有內分泌功能的ACC早期即可出現內分泌紊亂癥狀，分泌皮質醇的ACC預后更差，早期即可出現遠處轉移[7]；而無內分泌功能的ACC大多無臨床表現，只有當腫瘤明顯增大，出現腹部包塊、腹痛、腹脹、消瘦、發熱、惡心、肌痛等癥狀時才被發現。

3.3 診斷方法 目前ACC的診斷主要依據內分泌檢查及影像學檢查，常規內分泌檢查包括基礎血清皮質醇、ACTH、17-羥孕酮、雄烯二酮、T、E2、尿游離皮質醇測定及地塞米松抑制試驗。腎上腺CT檢查是診斷ACC的首選影像學檢查，特征表現為腫瘤大、邊緣不完整，呈分葉狀，中心出血、壞死及鈣化，甚至囊性蛻變[8]。MRI檢查對定位ACC與鄰近器官的關系，觀察靜脈受累情況尤其是靜脈癌栓形成具有優勢。超聲檢查在鑒定是否伴有肝轉移方面具有一定的作用。ACC在細胞形態上缺乏特征性改變，多在病理檢查發現周圍組織有浸潤時才能明確診斷。

3.4 鑒別診斷 ACC易發生轉移，臨床與腎上腺轉移癌較難區分，這類轉移癌主要來自肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、胃腸道惡性腫瘤，腫瘤可以雙側同時發生或一側較為顯著，即使行CT增強掃描亦難與ACC鑒別。

ACC還需與一些腎上腺良性腫瘤鑒別。腎上腺腺瘤臨床表現為原發性醛固酮增多癥和庫欣綜合征，與有內分泌功能的ACC早期表現相似，行腎素、醛固酮、24 h尿電解質測定、血漿皮質醇-ACTH晝夜節律+地塞米松抑制試驗，除外垂體病變所致的庫欣綜合征，結合腎上腺CT表現即可明確診斷。國內研究發現腫瘤大小可以作為區分腫瘤性質的標準,ACC腫瘤直徑多>10 cm,而大多數腎上腺腺瘤直徑<5 cm，將腎上腺皮質良惡性腫瘤直徑分界值界定為5 cm,其診斷ACC的敏感性>90%[9-10]。嗜鉻細胞瘤體積較大時，需與ACC鑒別，相關內分泌激素測定可資鑒別。無內分泌功能的ACC臨床癥狀可不明顯，但當腫塊巨大，與周圍組織關系密切，尤其是合并肝轉移后，易誤診為消化道腫瘤，臨床應注意鑒別。

3.5 病情分析 本例以典型的皮質醇增多為主要表現，出現體重、脂肪分布異常，皮膚紫紋、痤瘡，雙下肢水腫、乏力等癥狀。血皮質醇水平高于正常值近2倍，ACTH水平正常，同時小劑量地塞米松試驗不被抑制。血漿腎素正常，醛固酮輕度升高，電解質提示低鉀血癥及明顯的堿中毒，糖化血紅蛋白升高，胰島功能提示胰島素抵抗，考慮高血壓病、糖尿病均為皮質醇增多所致。本例在整個病程中出現月經紊亂、閉經，與皮質醇增多對性腺的抑制作用有關；性激素FSH、E2、T水平均降低，因T受抑制，多毛、女性男性化表現不明顯。ACC對甲狀腺軸也有抑制作用，出現低T3綜合征，TSH正常，T3、FT3水平降低，是非甲狀腺疾病患者出現的一種低代謝表現，原因與腫瘤晚期、低蛋白血癥、急性感染有關。本例出現骨痛，與皮質醇增多導致的骨質疏松與骨轉移有關。患者腫瘤標志物無特異性，僅CA125呈2倍升高，而AFP、CEA、CA19-9、CA15-3均正常。CA125多提示卵巢腫瘤，但本例腹部CT提示生殖系統暫無侵襲。本例診斷思路的轉化緣于腹部超聲發現肝臟占位性病變，繼之CT檢查提示右腎上腺巨大占位性病變及全身多發轉移。本例診斷欠缺之處在于未能行尿游離皮質醇測定，該檢查對ACC術后監測腫瘤是否復發具有一定意義。目前對所有可疑的ACC患者，是否均需行淋巴結活檢未有定論。因ACC缺乏特異性免疫組織化學染色標志物，故組織病理學檢查對于明確腎上腺腫瘤組織是否原發于腎上腺準確性不高。

3.6 治療及預后 手術是ACC早期最有效的治療方法，晚期或遠處轉移患者以藥物保守治療為主，多采用米托坦治療。米托坦主要作用于腎上腺皮質束狀帶及網狀帶細胞線粒體，可誘導其變性、壞死。若需長期使用米托坦時，由于藥物的耐藥性作用逐漸減弱，故臨床建議予米托坦與細胞毒藥物的聯合化療方案，常用的細胞毒藥物有依托泊苷、順鉑、鏈脲霉素等，但治療效果依然不滿意。放療作為ACC的輔助治療及姑息治療方法，可以減輕有骨、腦等遠處轉移患者的局部臨床癥狀，但患者遠期預后還有待進一步研究[11]。有研究顯示，年齡、性別、腫瘤是否具有分泌功能與ACC患者預后關系不大，臨床分期是其獨立的預后影響因素[12]。目前國際上采用腎上腺腫瘤歐洲協作組改良后的ACC分期標準對ACC進行臨床分期，I期為腫瘤直徑<5 cm,Ⅱ期為腫瘤直徑>5 cm,Ⅲ期為腫瘤向周圍組織浸潤、發生淋巴結轉移或腔靜脈/腎靜脈有瘤栓形成，Ⅳ期為腫瘤發生遠處轉移,各期5年生存率分別為66%～82%、58%～64%、24%～50%、0～17%[13]。Berruti等[14]研究顯示，有遠處轉移或復發的ACC患者5年生存率僅為5%，中位生存期不足15個月。

3.7 誤診原因 ACC罕見，臨床表現復雜多樣，臨床醫生對其認識不足，思維定勢，未行相關的內分泌激素測定及深入細致的影像學檢查，導致延誤病情，錯失最佳手術時機。

總之，ACC為罕見疾病，臨床表現多種多樣，惡性程度高，易發生轉移，早期診斷率低。臨床醫生應對此病引起足夠的重視，接診疑似患者時應進行全面內分泌激素測定及腎上腺影像學檢查，仔細鑒別診斷，以減少漏誤診。

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Misdiagnosis of Adrenocortical Carcinoma: a Case Report and Literature Review

YU Kun-lina, XU Yong-huib

(a. Department of Endocrinology, b. Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China)

Objective To investigate clinical characteristics and diagnostic methods of adrenocortical carcinoma (ACC) in order to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods Clinical data of a misdiagnosed patient with ACC was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The 28-year-old female was admitted for weight gain and amenorrhea for 1 year, edema in both lower extremities and weakness for three months. In the local hospital the patient was diagnosed as having diabetes, hypertension and invalid treatment, and was transferred to our endocrinology department, and the primary diagnosis was hypercortisolism and space occupying lesions in liver. After admission, examinations showed that blood cortisol levels were significantly increased, aldosterone levels were slightly increased and sex hormone levels were abnormal. Thoracic and abdominal CT showed retroperitoneal (right adrenal gland) massive space occupying lesions and metastasis in liver, tumor thrombus formation in right branch of portal vein and inferior vena cava, multiple metastatic nodules of double lungs and multiple rib fractures. The definitive diagnosis was right adrenal cortical carcinoma associated by extensive metastasis of the whole body, secondary diabetes and hypertension. Because of the huge tumor, metastasis of the whole body, surgical treatment was impossible. After controlling blood sugar and blood pressure, the patient discharged from hospital by herself with losing follow-up. Conclusion ACC is rare, and it is easy to metastasize with diverse manifestations in clinic. Mastering clinical features, analyzing the condition comprehensively, and performing the relevant endocrine hormone test and imaging examination in time are helpful to avoid misdiagnosis.

Adrenal cortex neoplasms; Misdiagnosis; Hypercortisolism

650101 昆明，昆明醫科大學第二附屬醫院內分泌科(喻昆林)，放射科(徐勇輝)

R736.6

A

1002-3429(2017)07-0028-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.009

2017-02-15 修回時間：2017-05-06)