脂質性肺炎3例并文獻復習

張 穎，徐 晨，劉亞嵐，盧韶華，張 新，宿杰阿克蘇，曾海英，侯英勇

脂質性肺炎3例并文獻復習

張 穎1，徐 晨1，劉亞嵐1，盧韶華1，張 新2，宿杰阿克蘇1，曾海英1，侯英勇1

目的 探討脂質性肺炎的臨床病理學特征。方法 回顧性分析3例脂質性肺炎的臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷等并復習相關文獻。結果 男性1例，女性2例，年齡分別為73歲、34歲和53歲，3例既往均有手術史，詳細追問獲得油劑使用史。因咳嗽、咳痰或發熱就診。影像學上2例分別記錄為兩肺散在多發磨玻璃影，兩肺見片狀和小斑點狀密度增高影，1例右肺可見散在條片狀和高密度結節影。鏡下均可見肺泡腔內聚積大量組織細胞，組織細胞胞質空亮，胞質內形成網格狀分隔，部分肺泡腔呈明顯滲出改變，滲出液內散在胞質空亮的組織細胞，可出現肺泡上皮增生。免疫表型：CD68強陽性，六胺銀和PAS染色陰性，上皮性標記(CK7、TTF-1、SPA等)示肺泡上皮排列整齊，極性良好。結論 脂質性肺炎臨床表現和影像學表現均缺乏特異性，易誤診，大量胞質空亮的組織細胞偶有提示診斷的價值，追尋病史有助于病理診斷。

脂質性肺炎；泡沫細胞；病理形態

脂質性肺炎臨床少見，可分為兩種類型：外源性和內源性。外源性脂質性肺炎一般是由于吸入礦物油(凡士林、石蠟油)引起，內源性脂質性肺炎也稱為原發性脂質性肺炎，內源性類脂質性肺炎較為罕見，病因尚不清楚，可能與膽固醇的代謝或肺泡上皮的分泌異常和組織細胞吞噬過度釋放的脂質相關[1]。病理醫師在不了解病史時，往往不能做出明確診斷。本文介紹3例脂質性肺炎的診斷經過及臨床病理學特征，旨在加深對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1女性，37歲，因低熱3周伴乏力、盜汗1個月入院，門診以“間質性肺炎”收入院。入院后詢問病史，得知患者曾因“慢性鼻竇炎”行“鼻息肉/鼻炎清理術”，入院后行支氣管鏡檢查，綜合討論后，病理診斷報告為脂質性肺炎。

例2女性，56歲，因子宮頸癌綜合治療后2個月，發熱20余天入院，患者2個月前因子宮頸癌于外院行廣泛全子宮切除術，術后出現腸粘連，予石蠟油通便后排氣排便恢復正常(每天約250 mL)，隨后患者出現高熱、寒戰、咳嗽、咳痰，外院經多次更換抗生素，病情未見好轉。為進一步診治，轉入我院，我院初診為“醫院獲得性肺炎”。入院后行支氣管鏡活檢，病理結果為肺泡腔內見大量肺泡巨噬細胞及組織細胞浸潤，肺泡上皮明顯增生，部分區間質內見較多中性粒細胞浸潤，考慮急慢性炎。入院1個月后，復查胸部CT，病灶未見明顯吸收。入院40天后，行經皮肺穿刺，病理結果同前。隨后臨床醫師進行疑難病例討論，結果為“院內獲得性肺炎成立，高度考慮脂質吸入性肺炎”，治療上給予小劑量激素口服。

例3男性，73歲，患者體檢影像學示右肺散在條片狀及結節狀高密度影。隨后出現咳嗽及咳痰，入院后行經支氣管鏡肺活檢，病理初診為肺泡腔內較多泡沫樣組織細胞彌漫浸潤，肺泡結構尚完整，請結合臨床進一步檢查。經臨床病理溝通后詳細追尋病史，獲得進一步的信息，該患者為聾啞人，曾發生2次腸梗阻，臨床對2次腸梗阻均行每天口服200 mL石蠟油保守治療，此后患者常自服石蠟油。獲此信息后，病理診斷更正為外源性脂質性肺炎。

1.2 方法 活檢標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋切片，行HE和免疫組化染色。

2 結果

2.1 眼觀 例1：灰白色粟米大組織6粒。例2：第1次送檢標本為灰白色粟米大組織6粒，另見針尖大組織1粒；第2次送檢標本為灰白色條索狀組織2條，長均1 cm，直徑均0.1 cm。例3：灰褐色碎組織，共計直徑0.3 cm。

2.2 鏡檢 3例病變組織形態相似，見肺泡上皮輕度增生，排列整齊，部分區肺泡有融合現象，肺泡間隔增寬，其間散在炎癥細胞，肺泡腔內充滿胞質空亮的組織細胞，部分呈網格狀(圖1)，部分漂浮在滲出液中(圖2)，組織細胞核小，往往居中，無異型，間質可有纖維組織增生。胞質內未見明確真菌成分，無肉芽腫改變。

2.3 免疫表型及特殊染色 胞質空亮的組織細胞CD68彌漫強陽性(圖3)，特殊染色抗酸、六胺銀、PAS均陰性。

2.4 隨訪 3例患者均在確診后采用或改用激素治療，癥狀緩解后出院并定期隨訪。例1患者1年后(2013年)復查CT，病灶有所吸收，癥狀得到緩解。例2患者于3年后(2015年)來我院行CT檢查(圖4)，病灶未見明顯吸收，癥狀已得到緩解。例3患者尚未行CT復查，但癥狀已得到緩解。

①②③④

圖1 肺泡腔內充滿胞質空亮的組織細胞，部分呈網格狀 圖2 部分組織細胞漂浮在滲出液中 圖3 組織細胞CD68陽性，EnVision法 圖4 例2 CT示左肺上葉舌段及下葉可見大片密度增高影，邊界模糊，其內密度欠均勻，可見局灶支氣管充氣

3 討論

脂質性肺炎是人體對肺內的脂質性物質所產生的反應，根據脂類物質的來源可分為內源性脂質性肺炎和外源性脂質性肺炎。外源性脂質性肺炎通常有吸入礦物油的病史，急性脂質性肺炎通常是由于誤吸入大量汽油所致[2]，慢性脂質性肺炎通常是由于長期反復或誤吸脂類物質引起，如鼻息肉切除術后使用油性滴鼻劑，腸梗阻及長期便秘使用液體石蠟等，尤其在夜間或臥位使用此類物質更易發生，聾啞人或重病臥床患者為易感人群。因肺泡上皮不能吸收油脂類物質，而且在患者的睡眠中很容易到達細小支氣管，并不引起咳嗽等抑制反射，如果油類物質在肺泡腔內被脂肪酶乳化，則會導致組織細胞的吞噬反應[3]。礦物油還可以損害假復層纖毛柱狀上皮的運輸功能，從而減弱呼吸道的清理作用[4]。病理診斷明確后，臨床上可采取較為特異的治療手段，但正確診斷有賴于對病史的了解。本文報道3例外源性脂質性肺炎，以促進對該疾病的認識和了解，尤其多學科治療模式(multiple disciplinaryteam, MDT)對疾病診治的意義。

本組例3因體檢時行CT檢查發現右肺散在慢性炎癥，咳嗽加重、咳大量黃濃痰，于2015年8月來我院行經支氣管鏡肺組織活檢，活檢組織見肺泡腔內含較多組織細胞，組織細胞胞質呈空泡狀，故首先排除真菌感染，行PAS、六胺銀等特殊染色，結果均為陰性。初始報告為炎癥性病變。之后再次復習切片時發現胞質內富含的空泡有明顯的張力，經進一步追尋病史，了解到患者的臨床情況和復雜的治療經過，患者為聾啞人，曾多次手術，患過腸梗阻，尤其是醫囑服用石蠟油后，還經常自服石蠟油，獲得此病史后提示胞質內空泡為脂質成分，在制片過程中溶解后，表現為微滴狀空泡，從而予以確診。隨后，為向臨床醫師說明病史對病理診斷的重要性，作者將此例提交到肺疾病MDT討論和學習，該患者行激素治療1周后，咳嗽、咳痰癥狀得到有效緩解。經多次對此例的學習，臨床醫師反饋既往有2例類似病例，遂調閱檔案資料，即為本組例1和例2。

例2曾在臨床上組織過病例討論，但未向病理醫師反饋，臨床醫師雖進行2次病理活檢，僅得到描述性報告，導致長時間住院以及多次更換藥物均未得到有效治療。而該患者有子宮頸癌手術史，術后發生腸梗阻，行口服石蠟油保守治療，這均是有助于確診脂質性肺炎的關鍵信息。這也提示若切片中有泡沫細胞時，應考慮到該疾病，并主動追尋病史，以便獲得更為精準的診斷。針對例1，科內進行討論，追尋患者病史，曾行鼻息肉切除術，術后長期服用油性滴鼻劑，因此做出脂質性肺炎的診斷。

在組織學上，肺泡腔內可見大量泡沫樣組織細胞，這是巨噬細胞吞噬脂類物質的結果，并可見纖維組織增生，有些病例可見到多核巨細胞反應及膽固醇裂隙[5]。另外還可以見到炎癥細胞反應和肺泡結構的破壞[6]。

脂質性肺炎臨床表現無特異性，張軍等[7]報道19例脂質性肺炎，可有從無癥狀到嚴重，再到危及生命的表現，并無特異性的臨床表現，甚至在常規體檢中發現。臨床表現可有咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促及發熱、盜汗、乏力。本組3例脂質性肺炎亦均無特異性的臨床表現，有發熱、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰。在影像學上，當其在CT上表現為單結節腫塊影時，脂質性肺炎很容易被誤診為肺癌[8]，也可以表現為磨玻璃影或中央小葉結節分布不清或絮狀影[9]，因此，病理診斷具有重要價值，在診斷肺穿刺和活檢病例的非腫瘤性病變時，除了要鑒別真菌感染、結核等外，富含脂質空泡的組織細胞對提示脂質性肺炎，進而意識到追尋病史對確診至關重要。

目前，較為提倡的脂質性肺炎的治療方法是肺泡灌洗[10]聯合激素治療[8]，另外也可酌情應用免疫抑制劑、抗生素，如果長期內科治療無效，可行肺葉切除術[11]。

綜上所述，脂質性肺炎雖然是一種病理形態比較典型，但卻不是輕易就可以診斷正確的疾病。MDT是很有效的交流平臺，多學科的合作，使得病理醫師得以充分了解患者病史，做出精確的診斷，進而臨床醫師可以給予患者及時且有效的治療。臨床醫師在外用含油制劑等藥物時，要注意提醒患者預防此病。

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上海市衛計委薄弱科室資助項目(2015ZB0201)

復旦大學附屬中山醫院1病理科、2呼吸科，上海 200032

張 穎，女，醫師。E-mail: zhang.ying10@zs-hospital.sh.cn 侯英勇，女，博士，主任醫師，教授，通訊作者。E-mail: hou.yingyong@zs-hospital.sh.cn

時間：2017-6-20 11:18 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.019.html

R 563.1

A

1001-7399(2017)06-0675-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.019

接受日期：2017-02-09