應對醫保支付大變局

文/本刊記者 劉文生

應對醫保支付大變局

文/本刊記者 劉文生

醫保支付變局正從控費、收支、技術、支付方式、監管等諸多方面體現出來，最終推動醫院發展方式和運行機制的轉變。

在基本實現全覆蓋后，醫保改革迎來支付大變局時代。

支付變局將以何種方式、在多大程度上影響現有格局？在第五屆中國縣市醫院論壇“解碼醫保支付大變局”的焦點論壇中，中國醫保研究和實踐領域的佼佼者齊聚一堂，對這些問題進行了深度解析，答案一一呈現。

醫保面臨重壓

醫療保障是指人人享有合理的基本醫療服務。這是世界衛生組織的定義。中國老年學和老年醫學學會與清華大學公共管理學院連續四年聯合發布“中國銀色經濟指數”，試圖根據WHO的觀測標準，評價中國醫療服務體制和醫療保險支付機制以及綜合治理的情況。

該指數由衛生籌資合理性、醫保政策科學性和醫療服務治理有效性三個一級指標對醫療保障進行評價。“從這三個緯度去看，中國是不是做到了人人享有合理的基本醫療服務呢？”清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏自問自答，中國的政策是實行全民醫保，在現實中參保人數接近13億，政府的口徑是覆蓋了95%以上的人口。但問題是，政策做到了“人人”，服務是否也能做到“人人”呢？

楊燕綏說，有一句話叫三分政策，七分執行，所以今天中國要更細致地討論實踐中遇到了什么問題。世界衛生組織從上世紀70年代以來強調的“鐵三角”定理可以檢驗實踐的合理性。

“鐵三角“的第一條是可及性，就是讓老百姓得到服務。第二條是安全性。第三條是可支付，涉及到定價、財政預算、醫保基金的支付。“中國參保覆蓋率超過了95%，但無論支付還是服務都面臨極大的挑戰。”楊燕綏說。

挑戰來自中國目前不合理的醫療服務體系。

楊燕綏指出，“十三五”規劃在資源配置上形成了一個以居民為中心的正三角目標，就是到2020年80%的人都有家庭醫生，能在社區里見到首診醫生。縣市級醫院的職責是守護居民健康管理服務圈，解決50～100公里范圍內的疾病問題，只有疑難重癥才可以向上級醫院轉診。有了這個正三角目標，人力資源、財政預算、醫保基金就要考慮怎樣在三個層次中配置。

但現實情況是，中國以公立醫院為主的醫療體系呈倒三角。一個正三角的目標和一個倒三角的結果，反映出哪些問題？在楊燕綏看來，中國在資源配置、定價和支付方面都出了問題，歸納起來還是體制機制的問題。

醫療資源集中在大醫院，患者涌向大醫院，造成的結果是醫療費用持續快速地不合理增長，有限的醫保基金被迅速消耗。與此同時，隨著經濟增速下滑，醫保籌集資金的能力不斷下降。人社部社會保障研究所醫療保險研究室主任王宗凡直言，目前醫療費用增長速度遠高于醫保基金增長速度，這給醫保基金帶來非常大的壓力。

重壓之下，醫保工作重心已發生重大轉變，從制度化建設逐漸轉變到強化管理。而管理服務的核心則是付費方式及與之相應的服務監管。

總額控制發力

醫保強化管理的首要課題是如何有效地提升基金使用效率，避免醫保基金穿底。

“首先要做的就是總額控制，實際上就是基金預算管理。國家層面要有一個總的預算管理，每個地方要有每個地方的預算管理。”王宗凡說，總額控制的目的是維系醫保制度平穩地運行，使基金支出不超出收入水平。

醫院很不喜歡總額控制，認為這會影響其發展，但總額控制是必須要做的，因為這是后續所有工作的基礎。

總額控制在實踐中有兩種做法。一種是直分法，將基金支出預算總額（總控目標）按照某種方法直接分解到醫療機構。通常是以近三年各定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將地區年度總額控制目標按照定點醫療機構不同級別、類別、有效服務量等因素（區分門診、住院等費用）細化落實到各定點醫療機構。

這種方法的最終目的是形成一個地區的總額控制，使當期收支能夠保持平衡。這一方法使很多醫療機構不滿意。“標準定得準不準很關鍵。特別是流動就業的情況下，年初或者上一年年末確定下的來指標很可能和醫療機構實際發生的指標有一些差異。”王宗凡說，這是一個系統工程，必須有管理機制在里面，比如針對指標不準的情況，很多地方就建立了動態調整機制。

實際上，這其中的關鍵是怎樣設計一個合理的分擔機制。一方面使醫療機構不會故意提升服務總量，另一方面也不會去扣減自己的服務。這是一門藝術，也是醫保管理面臨的較大挑戰。目前不同地區有不同的設計。王宗凡強調，醫療機構要在里面發揮自己的作用，因為這是供需雙方之間的協商談判。醫保機構會逐漸用數據說話，用數據跟醫院打交道，通過協商機制使得總額控制更精細，更切合實際。

總額控制的另一種做法是點數法，即按病種分值付費，把總額預算和病種付費結合起來。點數法首先是對所有病種按相對價值預先確定點數，然后根據所有醫院實際發生的病種及數量計算總點數，用總預算額除以總點數得到點值，A醫院獲得的預算額=A醫院全年的點數和×醫院系數×點值。

這種方法兼顧醫保控費目標和醫院、醫生技術勞動價值。同時，由于疾病分類、分值權重由醫療機構自己商討談判決定，醫保不直接參與，可以減少行政干預，易于被醫療服務方接受。

相對于DRGs，點數法可先從簡單的層次做起，逐步完善，最后走向總額預算下的DRGs。“剛開始做肯定不是很科學，有很多毛病，這是一個不斷優化的過程。現在越來越多的地區采取這種方法。”王宗凡說。

楊燕綏

清華大學醫院管理研究院教授

王宗凡

人社部社會保障研究所醫療保險研究室主任

顧雪非

國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任

王宗凡坦言，總的來講，總額控制的推進不如預期。預期是從2012年開始，到2014年就全面推開，但是到2015年中期，只有三分之二的統籌地區實施了總額控制。值得欣慰的是，95%以上的地方并不是單一地把錢分下去就完了，而是結合病種，按床日、按人頭、按病種等形成了復合形式的支付方式。

關于總額控制，王宗凡堅定地表達了自己的觀點：總額控制是支付制度改革的基礎，回避不了；總額控制本質上是醫保基金的預算管理和約束；撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費，很有可能會因為總的醫療費用得不到有效控制而最終無法推行下去；醫院需要適應，與醫保協商談判，共同完善它。

未來，國家將逐步實現總額控制的全面覆蓋：從職工醫保覆蓋到城鄉居民醫保，從住院覆蓋到“住院+門診”，總控范圍從醫保總支出逐步擴大到醫療總費用，從本地就醫擴大到本地+異地就醫。

建立談判機制

總額控制是推進支付制度改革的基礎。有了這個基礎，醫保支付方式改革就逐漸找到了路徑。

柳州市2002年就初步探索了付費方式改革。當年，柳州市選取了心血管治療的54個項目，采取“總額包干”的約定項目結算方式，取得了明顯成效。

2004年柳州開始探索總額控制下的預付制度。根據前三年各定點醫療機構使用醫療基金的數據，結合基金收入和可支出總額，年初給各定點醫療機構下達年度基金使用定額，每月按月均定額進行預付，年終統一清算。

張永強

柳州市社會保險事業局局長

劉軍帥

青島市社會保險研究會副會長

韓 煒

海虹控股首席項目運營官

2009年柳州探索建立以臨床路徑為基礎的單病種付費方式，至今共實施按單病種結算病種123個，2016年度職工醫保單病種結算費用5623.09萬元，占年住院統籌基金支出總額的近10%。

2015年柳州實行特殊門診慢性病定點管理和統籌基金按人頭病種包干付費制度。2016年開展DRGs疾病相關組付費方式改革工作。

柳州市社會保險事業局局長張永強總結說，經過多年的探索實踐，柳州市已形成因基金管理不同的需要和醫療服務不同的模式而采取的在總額控制下的按項目付費、按床日付費、按人頭包干付費、按人頭病種包干付費、按單病種付費、按疾病相關組點數付費等復合式付費方式。

柳州市的改革無疑具有先進性。各地探索進度不一，但都遵循著柳州市的路徑。“柳州市的醫保付費方式總體上講，是總額控制下的復合式付費方式。每年年初根據統籌基金全年收入預算總額，按上年度各定點服務機構的基金使用情況進行‘分蛋糕’。”張永強說道。

開展復合式的付費方式是業內共識，在實踐中得到積極推行。目前，國家層面正在大力推行按病種收費。今年初三部委發布《關于推進按病種收費工作的通知》，要求城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非認為，常見的付費方式，沒有哪一種是完美的。“大家都覺得按項目付費是萬惡之源，其實過去幾十年，就是因為按項目付費加上醫療機構按差額補償，中國醫療衛生事業才有了今天的高度。”顧雪非說，不是所有的都要打包付費，如果某個學科是短板，那就應該按項目付費去激勵發展。

顧雪非介紹說，上海就始終堅持以按服務項目付費為基礎，其他多種支付方式并存。云南祿豐2013年做了DRGs的改革，河南宜陽按病種標準化支付制度為基礎，將188個病種分成A、B、C三種治療路徑,以按項目收費為輔助，臨床路徑管理，注重質量、控費之間的平衡進行精細化管理的綜合醫療支付制度改革。

顧雪非認為，各地要選擇適合自身實際的支付制度，并在醫保支付方式改革中建立談判機制，今后醫療機構要在談判機制下，為自己爭取利益。

柳州市的經驗表明，建立談判機制是保證支付方式改革順利進行的關鍵。如按病種付費，病種一般由定點醫療機構提出，然后由醫保經辦機構與定點醫療機構進行協商，確立談判目標，制定談判計劃。最后醫保經辦機構與定點醫療機構分別對談判目標的相關數據進行調研、測算。

進入交流磋商階段，醫保經辦機構和定點醫療機構分別組織談判專家小組，多次召開談判會議，通盤考慮各方利益和可行性，爭取一個讓醫、患、保各方都能接受的談判結果。

各方磋商取得一致意見后，將談判結果細化并簽訂服務協議。通過談判，對單病種付費方式下病種的選擇、治療方案、用藥、成本核算等內容達成共識，并以協議方式明確各方的權利與義務。

控費時代來臨

經過多年的探索實踐，柳州市醫保付費方式改革在控費方面成效顯著。張永強介紹，實行門診慢性病人頭病種包干后，2015年全年門診慢性病實際消費支出1.2億元，與上年度相比，減少了1.7億元，降幅達60.7%。2015年醫保年度定點醫療機構的平均預算結余率達34%，90%的定點醫療機構都不同程度做到了結余。

2016年柳州全市共有5760人次采用單病種付費方式結算費用，結算金額為8166.94萬元，其中統籌基金支付5695.63萬元，與實施單病種付費以前相比，總體醫療費用降低約12%。

2014年以來，柳州市醫保定點醫療機構人均費用平均增幅得到了控制，均次費用遠低于全廣西同級醫療機構水平，三年住院均次費用基本持平。

當“加強基本醫療保險基金收支預算管理，控制醫療費用不合理增長”成為醫保支付改革主旋律后，柳州市的成就令人稱贊。青島市社會保險研究會副會長劉軍帥斷言醫改進入了整體控費階段。

“中國醫改面臨的主要問題就是費用問題，控費是醫改很好的抓手，使醫改從局部走上全局。”劉軍帥說，控費管理有三大基本問題。第一是控費的主導權問題。誰來控費取決于醫保、醫院、政府之間的博弈結果。不同的定價付費機制對醫療支出的結構和控費主導權影響重大，現在既然選擇了控費戰略，就要對整個醫保模式轉型做很好的設計。

第二是控費的主模式問題，就是存量加增量的問題，存量是通過醫保支付存量結構改革與精準管理來有效引導醫院存量改革及績效提高；增量是通過市場機制下非公醫療供給增量與商保支付增量來高效分流公立醫院存量。

第三是控費主渠道的問題。要從談判機制、付費機制和服務機制三個方面做文章。具體來講就是將醫保談判機制作為成本管理手段，提高在醫藥供給方面的成本-效益水平；將醫保付費機制作為調節杠桿，促進醫院在醫療服務供給上強化約束管理；將醫保智能監控作為風險控制手段，提高醫保在醫療服務監管上的精細化水平。

近年來，醫保智能監控已經成為控費的重要手段。政策要求各統籌地區按照國家統一規劃和部署，完善醫療保險信息系統，對定點醫療機構醫療費用實行事前提醒、事中監控、事后審核的全程實時監管。重點對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進行跟蹤監測評估，及時發現違規行為。

王宗凡介紹，截至2016年9月，全國已經有275個統籌地區開展了智能監控工作，占總統籌地區的72%。

醫保智能管理的先行者海虹控股已在全國200個城市建立了醫保基金的智能化管理和監控。海虹控股首席項目運營官韓煒表示，醫保智能監控平臺通過深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數據）智能審核等三大功能，實現了對醫療服務全過程的剛性監管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫生面前。

轉變運營模式

面對醫保支付變局和控費壓力，醫療機構必須轉變經營和發展模式。這是行業共識。

“擴張式的發展時期已經過去，醫療機構須主動控制成本、提高運行效率才能生存和發展。今后，醫療機構之間的競爭將是技術的競爭、服務的競爭和管理效率的競爭。”王宗凡說。

在按項目付費的機制下，醫院沒有足夠動力加強管理，足夠的服務量足以維持其運轉。這種情況下，大醫院接收了很多不應該接收的患者，又不愿意把患者轉到下級醫療機構去，因為其有足夠空間和動力多提供服務量。而醫院只需要擴張和軍備競賽就可以生存得很好。

顧雪非表示，在新的機制下，固定成本按道理應該由政府投入，醫院不需再為固定資產創收，只需要控制成本，減少不必要的服務。“支付方式改革調整了激勵機制，鼓勵醫院提供合理和高性價比的服務。”

劉軍帥著重強調支付變局下各級醫院需要做的轉變。

“支付體系變局背景下，支付解構與重構可能帶給中小醫院發展機遇。”劉軍帥說，分級診療改革背景下的支出政策對慢病管理扶持、醫保支出范圍不斷拓展背景下老年醫療和醫養康護業務創新帶來的促進無疑對縣域內的醫療機構是巨大的促進作用。

而總量控制模式容易形成既有格局固化與既得利益固化，這不利于中小醫院發展。門診統籌、個人賬戶、醫保支付價等政策設計均存在合理性困惑與運行不確定性，這可能帶給中小醫院發展阻力。

對大醫院來說，支付變局正倒逼其全面考量管理轉型，醫院必須逐步強化控費意識，逐步適應成本-效益目標下的成本管理趨勢；支付變局也在促使醫院重新認識藥事管理，醫院須強化成本管理背景下的合理用藥要求與藥事管理要求；支付變局還促動醫院接受市場競爭局面，醫院要有意識地培育市場開拓能力，加快醫聯體建設，加強廣告宣傳；此外，支付變局促進醫院應對醫藥分開態勢，醫院須通過醫療服務價格調整與服務增值及衍生服務來拓展收入來源；支付變局還在督促醫院強化績效目標管理。醫院必須促進醫療質量提升，鼓勵醫療技術創新，強化醫療安全保障。