質量進階：永遠在路上

文/本刊記者 郭瀟雅

質量進階：永遠在路上

文/本刊記者 郭瀟雅

醫療質量是醫院的核心競爭力，如何持續提升則是個永不過時且永無止境的話題。

美國有70萬醫師，由醫師造成的意外死亡每年約12萬件，平均每位醫師所導致的意外死亡率約0.171人；美國有持槍者8千萬人，因槍支意外死亡人數每年1500人，平均每一持槍者導致意外死亡率為0.0000188人。粗略而言，醫師比持槍者有約9000倍的危險。

這是一個笑話，也是一個事實。為此，第五屆中國縣市醫院論壇開設“質量無邊界——醫院質量安全持續改進路徑”焦點論壇，邀請清華大學醫院管理研究院創始人、院長高級顧問劉庭芳、蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長葛建一、青島大學附屬醫院副院長蔣光峰、廣西廣濟醫院集團總院長余小寶、鄱陽縣人民醫院院長程關群等嘉賓，與現場觀眾一同分享了醫療質量進階的研究成果與管理經驗。

劉庭芳：安全是質量的基石

山西懸空寺已有1500余年的歷史，這座“上延霄客，下絕囂浮”的凌空建筑，利用力學原理半插飛梁為基，巧借巖石暗托，梁柱上下一體，廊欄左右相連，曲折出奇，虛實相生。在沒有鐵釘的年代，單靠木質支柱托起90%的寺院底部。劉庭芳以懸空寺為例說道，如果將寺廟比作“質量”，那么每一根支柱就是“安全”。因此，沒有安全，就沒有質量，安全是質量的基石。

劉庭芳

清華大學醫院管理研究院創始人院長高級顧問

葛建一

蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長

現代管理學之父彼德·德魯克曾說過，在組織中，醫院的流程是最復雜的，醫院被視為最不安全的地方之一。醫療安全是醫療質量水平的重要體現，醫療不安全則是醫療管理水平低下的一個重要特征。

那么，何為醫療安全？劉庭芳認為，患者在醫療過程中避免發生允許范圍以外的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，即為醫療安全。醫療安全由很多因素構成，且相互交叉，主要包含非醫源性因素、藥源性因素、衛生學因素、醫療技術、儀器設備和信息系統六個方面。

盡管美國被認為是醫療安全指數最高的國家，以3.7%的醫療事故率排名世界第一，但美國國家醫學研究院仍然對醫療安全十分重視，在其出版的《To Err is Human》中指出：美國每年死于醫療事故的人數在44000～98000人左右，居十大死因第八位，不僅高于乳腺癌和AIDS等重大疾病，甚至高于交通事故，可以說，醫療行為疏忽的危險性比攀巖、跳傘、搭乘飛機高出數倍。

美國國家醫學研究院指出，醫療衛生機構應關注的十大患者安全問題：警報危害，警報設置及操作不當；數據完整性，電子病歷等信息系統數據錯誤、缺失；患者暴力事件的應對；靜脈輸注管路混亂導致的用藥錯誤；藥物重整相關的醫療協同事件；獨立雙重查對實施不力的安全事件；鴉片類藥物相關安全事件；內窺鏡和手術器械的清洗、消毒不當；患者轉運過程中的安全問題；體重單位“磅”和“千克”混淆所致的醫療錯誤。

反觀我國，劉庭芳認為，我國醫院在醫療安全方面普遍存在五個問題：一是市場化傾向導致醫院公益性弱化，補償不足，過度醫療；二是管理者傳統的粗放型管理方法不科學，重規模、輕內涵，重結果、輕過程；三是醫院自我認知與客觀評價呈現不等式，醫療界尚未建立起完善的風險報告監測評價體系；四是醫護人員新成分增加或更新過快，而繼續教育相對滯后；五是管理工具理論與應用普遍缺失。

近年來，醫療事故與醫療糾紛的事件增多，屢屢被新聞媒體所報道。據不完全統計，僅僅因為藥物過敏不良反應而住院治療者，每年就高達20萬人次。因此，劉庭芳建議，醫院管理者應積極應用品管圈、魚骨圖、PDCA等科學的質量提升工具，去不斷改進完善質量管理體系。

葛建一：質量提升的四條路徑

2013-2015年，蘇州大學附屬第一醫院連續位居中國地級城市醫院競爭力百強排行榜榜首。葛建一表示，醫療質量是醫院的核心競爭力，蘇州大學附屬第一醫院主要構建了三條路徑和一個體系，來實現醫療服務質量的持續改進。

一是資源聯動路徑。醫院從優質醫療資源、人力資源、技術資源、學科資源、流動資源、成果資源六個方面進行開發整合。例如，醫院在13年中，先后收購了6家醫院，新建了12所大樓，通過與國外優質醫療資源合作，創建了克利夫蘭醫學中心中東分院和歐洲（倫敦）分院，創建了拉斯維加斯醫學中心。通過合作，醫院探索出了“醫院—科室—床位”三級管理模式，方便了資源發揮效能，減少了傳遞和耗能，明確了床位醫師為患者安全第一保障人，形成“一級抓一級，級級到床位”的管理局面。

二是活動導向路徑。即醫院的診療活動以問題為導向，服務活動以過程為導向，管理活動以結果為導向，構建了道德、制度、行為、物資從上而下的質量文化金字塔。為了使各項工作導向明確，醫院制定了4條管理原則：基礎與臨床并重，經驗性診斷治療和查房、會診和討論相結合；細分與綜合并舉，要求醫教研寬基礎、分專業、懂臨床；技術與能力并蓄，醫院實行人才引進戰略，有充足的后備技術儲備；信息與溝通并行，醫院以大數據為基礎，定期與患者溝通并分析數據，以此來改進醫療服務中的每一個細節。

三是患者體驗路徑。醫院不僅要治療疾病，更要讓患者和其家屬滿意。蘇州大學附屬第一醫院在江蘇省率先推出床邊結算和日間病房等特色服務，把患者的感受變成醫院的追求。為了與患者進行更有效的互聯互通，提高醫療服務質量，醫院創建了“患者共情與服務”年會，不僅讓醫院員工樹立了“以患者為中心”的思想，實現了“一喊就到、兩袖清風”，而且使不少患者通過年會認識到了醫務人員的辛勞，增加了相互理解，消除了醫患間的誤會與隔閡，醫院的患者滿意度從15年前的40%提高到了今天的90%以上。

四是基礎質量安全保障體系。醫院實施授權管理，授權范圍包括技術分類授權、手術分級授權、高風險技術授權、院科評估授權和動態管理授權。在此基礎上，醫院實行“三個準入”和“三個評估”，即手術準入標準、醫師準入標準、患者準入標準和入院前評估、出復蘇室評估、出院評估。醫院同時要求醫務人員及時對出院患者進行隨訪，各科室建立患者在院期間應急預案和出院后應急預案。

通過上述的三條路徑和一個體系的實施，蘇州大學附屬第一醫院的質量品牌逐漸形成，近年來醫院先后榮獲臨床合理用藥突出貢獻獎、江蘇省文明單位標兵、首批江蘇省健康單位、全國醫院品管圈大賽最佳表現獎等榮譽。

蔣光峰：精細管理穩中求勝

在《三級綜合醫院評審標準》中，醫療質量與安全管理占所有條款59.8%，占核心條款56.25%；在患者對就醫因素關注程度的調查中，診療質量的重視程度高達95%。可見，無論是國家還是百姓，都將醫療質量視為評判醫院優劣的核心指標。

蔣光峰認為，目前我國公立醫院醫療質量管理主要存在六個問題：一是醫療服務定位存在偏差；二是管理效率不高，管理工作滯后；三是注重終末質量，忽視環節質量；四是缺乏專業質量管理人才；五是科室質量管理能力不足；六是少數醫務人員服務意識不強。

想要破解醫療質量管理難題，需要做到五個轉變，即隨意化管理向規范化管理轉變、經驗型管理向科學化管理轉變、外延式增長向內涵式增長轉變、粗放式管理向精細化管理轉變、機會型發展向戰略型發展轉變，總的來說，就是要實行精細化管理。

在探索精細化管理的道路上，青島大學附屬醫院實行了醫療質量院、科兩級負責制，建立了醫療質量與安全管理委員會，由院長任主任委員。委員會制定了《關于加強臨床業務科室管理的意見》《科主任管理考核辦法》《主診醫師動態考核管理方案》等規章制度，并為科室、病區、主診組分別制定了不同的目標，形成了責任分工到位、目標任務到位、管理要求到位、程序規則到位的管理模式。

醫院統一了臨床診療、疾病診斷、檢查、治療、用藥、使用耗材、出院等各項標準，對于基礎質量、環節質量和終末質量的管理，以及針對重點科室、重點環節和重點患者“三重點”的監控，醫務部聯合門診部、護理部、質量評價部、信息管理部等多部門，利用PDCA、QCC、FMEA、RCA等質量管理工具進行監督檢查。2016年，醫院共有124個科室實現了225項質量改進項目。

為了進一步對醫療質量進行監控，醫院開發出決策支持系統、電子病歷系統、重癥監護系統、手術麻醉系統、輸血閉環管理系統等信息化系統，并實現了各信息系統的互聯互通，對醫療質量進行“多層級、全時段”的監管。例如，臨床文檔及影像統一診斷集成系統，使各臨床科室與檢查科室可以通過統一的視窗，隨時調取患者的影像及圖文報告信息，無須在多個影像視窗間切換，極大地提高了診斷準確度與診斷效率。

此外，青島大學附屬醫院將醫療質量與績效考核相掛鉤，從患者反饋、科室走訪、專題會議、微信群調查等八個方面，分四個層級對醫療質量進行全方位考核，實現了考核角度的多維化與考核方式的多樣化。

通過精細化管理，青島大學附屬醫院的醫療質量平穩上升。2013年，醫院圓滿完成了“11.22”重大事故傷員救治工作，共收治傷員159人，實現傷員零死亡，贏得了習近平主席的充分肯定。

蔣光峰

青島大學附屬醫院副院長

余小寶

廣西廣濟醫院集團總院長

程關群

鄱陽縣人民醫院院長

余小寶：擰緊“康養”安全閥

醫療質量不僅體現在醫療臨床領域，也體現在康復養老領域。2013年1月，賀州廣濟康復醫院康復養老院成立，經過4年多的運行，養老院在質量管理方面形成了特有的體系。據余小寶介紹，養老院按照生活完全自理、生活基本自理、生活不能自理、不符合住院醫療的老年病慢性病患者、符合住院醫療的老年病慢性病患者、臨終老人進行分類，并從五個方面進行質量管理。

在安全管理方面，養老院購置了防跌倒、防誤傷、防溺水、防觸電、防受寒、防過熱等各種設備，盡最大努力做到萬無一失；在健康管理方面，為每位老人建立了健康檔案，每天醫護人員進行查房，并為慢病患者進行預防體檢和醫療保健；在伙食管理方面，由專業營養師制定每周的食譜和菜單，保證衛生健康、營養均衡；在水電酸堿平衡方面，養老院通過每日監測和定期體檢，詳細記錄各項指標平衡狀況；在心理精神管理方面，養老院定期組織開展健康知識大講堂、個人榮譽展示等豐富多彩的室內外文體活動。

作為廣西醫養結合的兩個試點之一，該養老院的建設十分注重細節，例如，對于洗臉臺的設置，根據輪椅的高度確定洗臉臺的高度，洗臉臺下面不擺放任何東西，保證留出輪椅伸進去的空間，使老人能貼近水池；衛生間和走廊的扶手，采用木質圓形而非常見的鋼制扁形，不僅使老人更容易抓住，而且避免了扶手冰涼的感覺。

余小寶認為，目前我國65歲以上老年人口超過1.5億，在老年社會中，康復養老的質量標準不僅要用老人的生理狀態來評判，更要用老人的心理狀態來衡量。害怕孤獨、害怕被家人遺棄、害怕活得沒有價值、渴望得到家人朋友的關愛等是當今老年人普遍的心理狀態。

為此，養老院每周舉辦“常回家看看”活動，周末安排大巴車送老人回家，讓其看看他所熟悉的家、熟悉的街坊鄰居，并與子孫團聚。對于因行動不便或生病住院的老人，周五下午護士與其子女通話，提醒、動員、要求其子女來院探望，或按老人要求，與其指定的親朋好友通話，轉述老人的希望，請求他們來院探望。

據余小寶估計，2025年，我國老年人將破3億。為此，他建議政府要盡快制定統一的“醫養結合”建設和服務行業標準，針對養老專業人才嚴重匱乏的問題，健全養老服務人員職業發展體系，對養老服務人才的培養要分類、分層、分階段，引導各級職業學院開設養老護理專業。同時，建立相關部門聯席會議制度，政府要保基本和給政策，加大對“醫養結合”養老機構的資金扶持力度，以滿足老年人最現實、最急迫的養老需求。

程關群：現代工具助力質量管理

傳統醫院管理模式是一個重疊、交叉的多層次行政管理控制體系，管理層面則以控制和協調性的工作為主，不僅有損積極性而且扼殺了一部分創造力。鄱陽縣人民醫院借用現代管理工具，使醫院管理從戰略需求和患者需求的角度出發，大大提高了醫院的工作質量和效率。

針對病區手衛生依從性低的問題，醫院院感科組織醫務科、護理部、后勤科、保潔公司利用RCA（根本原因）進行分析，并針對主要問題進行整改落實，通過持續改進，手衛生正確率由以前的不到50%提升至80%，知曉率由以前的70%提升至100%。

針對危急值漏報、漏登的問題，醫院質控科組織檢驗科、醫務科、臨床科室利用RCA進行分析，制定了整改計劃，定期進行督導檢查，使危急值登記率和處置率接近100%。

針對患者跌倒和墜床發生率高的問題，護理部組織后勤科、保潔公司、醫務科以及各臨床科室負責人利用PDCA進行分析，制定了整改措施，完善了相關設備，加強了護理人員的培訓，使跌倒和墜床發生率持續降低。

利用冰山圖分析工具，醫院藥劑科調劑差錯率有了大幅度的降低，調劑差錯率由整改前的0.021%下降到整改后的0.0033%。2016年全年的調劑差錯率為0.0098%，滿足二甲評審標準中調劑室年出門差錯率≤0.01%的要求。

信息化系統是當今醫院管理最重要的工具，程關群介紹道，醫院先后升級了醫護工作站系統、電子病歷系統、病案管理系統，引進了院感1號系統、臨床路徑系統、單病種管理系統、用藥管理系統、移動心電系統、影像遠程會診系統。經過一年多來的運行，提高了工作效率，改善了患者就醫體驗，提升了醫療服務質量。

例如，醫院引進的新一代消毒供應質量追溯管理系統，具有專業全面、易用可靠等特點，符合消毒供應中心新標準對CSSD追溯信息化的功能與技術要求，不僅能使對接設備實時采集物理參數，并關聯追溯化學測試和生物指示結果，而且能即刻展現一套器械在整個生命周期內，每一次器械處理及患者使用信息的完整前后關系。同時，該系統還能不斷滿足CSSD專業發展的管理需求，并且為相關科研及論文工作提供數據支撐。

通過現代管理工具的應用，鄱陽縣人民醫院收入逐年穩步提高，患者平均診療花費持續降低，患者滿意度保持在90%以上。

程關群說道，質量的提高沒有邊界，沒有終點，質量的提高永遠在路上。隨著醫療市場競爭日趨激烈和人民群眾的醫療服務需求日益增加，站在醫療改革轉型的新征程上，醫療質量的持續提高是所有醫院管理者面臨的共同問題，是所有管理者對醫院發展的共同要求。

質量的提高沒有邊界，沒有終點。隨著醫療市場競爭日趨激烈和人民群眾的醫療服務需求日益增加，站在醫療改革轉型的新征程上，醫療質量的持續提高是所有醫院管理者面臨的共同問題，是所有管理者對醫院發展的共同要求。