英式招標采購 OR 德式參考定價

文/本刊記者 曹凱

英式招標采購 OR 德式參考定價

文/本刊記者 曹凱

仿制藥是發達國家藥品消費支流，英聯邦國家政府組織公立醫院招標，業界并不反對。比照國際經驗，中國醫院零售市場獨大，且仿制藥是主流，政府組織大規模招標社會爭議大。

英聯邦公立醫院招標模式

澳大利亞醫療保障制度（Medicare）由醫療福利計劃（MBS）、藥品福利計劃（PBS）兩部分組成，醫療和藥品分開管理，獨立運行。2013年度，全國藥品支出占經常性衛生支出的比例為14.2%。

澳大利亞的藥品零售渠道主要在藥店。患者在診所就醫后，憑醫生處方到社會藥店購藥，費用由PBS支付。患者個人承擔部分費用，強化個人責任。2008財年，PBS運行總費用為94億澳元。2014年度，這一費用增長到107億澳元。

澳大利亞公立醫院主要提供住院和急診服務，門診較少。醫院藥品主要是住院治療服務、急診相關藥品。2013年度，澳大利亞公立醫院藥品支出約為19.2億澳元，占醫院經常性支出的4.6%。住院服務引入GRGs支付，醫院使用的藥品也已經打包進病組費用里，由MBS支付。

澳大利亞州級政府組織公立醫院進行集中招標采購，對仿制藥進行壓價。比如，新南威爾士州醫院藥品采購分為三個層級：州采購委員會負責價值3000萬澳元以上物資的采購，州衛生部負責25萬至3000萬澳元之間物資的采購，低于25萬澳元的物資由醫院自主采購。

表1 英聯邦國家與中國藥品銷售渠道對比圖 單位：億美元

英國通過稅收籌資撥款給英國國家醫療服務體系（NHS），提供基本醫療服務。2016年度NHS運行經費1020億英鎊，其中藥品支出為168億英鎊，藥品占比不到16.5%。英國專利藥消費水平高，銷售金額排名前五位的藥品花掉將近13億英鎊。

NHS通過與醫藥行業協會協作，適當調控藥品價格，企業在專利藥價格上依然有較大的定價自主權。非專利藥支付價格則是通過與仿制藥協會(BGMA)協作來調控，進行加成控制。

同樣，藥店是英國零售藥品市場的最大渠道。除了與NHS合作，藥店還有大量自費藥品銷售收入。2016年度，僅NHS向藥店支出藥品費用就為90億英鎊。NHS支付的每種藥品，患者均需要承擔一部分固定費用，強化患者個人責任。

藥店與批發商、生產商協商價格，爭取NHS所需藥物的價格折扣。英國衛生部與醫藥服務談判委員會(PSNC)會對折扣進行評估和調整，而且藥店還要以一定比例返還NHS折扣。

英國醫院主要接診住院患者，診所也不設藥房，醫療機構藥品種類有限。2016財年，公立醫院藥品支出77億英鎊。這筆錢大部分花在專利藥上。銷量前20位的藥品已經花去NHS藥品支出26.5億英鎊左右，而且其中17種主要在醫院使用。銷售金額排名第一的阿達木單抗更是在公立醫院花掉將近4億英鎊。

住院服務實行打包付費，患者去NHS公立醫院看病，主要承擔一些開具處方的費用，大部分藥品費用打包進病種費用。

英國公立醫院非專利藥供應也實行集中招標采購，由衛生部商業藥品處(CMU)負責。英格蘭地區劃分為6個大區，每個大區設立一個藥品招標機構，代表各自轄區內的醫院采購藥品，形成采購聯盟。衛生部商業藥品處匯總藥品需求信息，發布招標消息，邀請企業投標。前述部門再將匯總的投標信息提交給6個大區招標機構，各自對價格和質量進行評估，最終向價廉質優企業授標。最終，衛生部商業藥品處與中標供應商簽訂合同，明確價格、估計的采購數量和供應方式。

因為專利藥單獨議價，澳大利亞和英國公立醫院集中招標采購主要涉及價格便宜的非專利藥。集中招標涉及市場份額有限，對醫藥市場沖擊小，也很少會引發醫藥企業的質疑。北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩此前撰文指出，英國政府組織的集中招標涉及藥品金額約在市場規模的4%左右，澳大利亞情況估計也差不多。這跟中國有很大不同。

德國參考定價的演變

德國分級醫療體系比較完善，整個醫療體系的基礎是大量分布在社區的全科、專科的私營診所。需要更多手術和治療的患者，才最終被轉診到醫院。法蘭克福經營口腔科診所的華人醫生周晶告訴《中國醫院院長》，德國執業醫師和社區人群的比例大概維持在1000∶1上下。

另外，德國嚴格遵循醫藥分業，醫院藥品銷售不多，診所不設藥房，患者用藥需要憑處方到藥店購買。德國醫藥行業人士介紹，2016年度，德國藥店銷售規模326億歐元，醫院規模52億歐元。

周晶也補充，自己診所也能賣少量口腔科藥品，甚至也可以賣少量牙膏牙刷，但是行業協會和主管部門對藥品銷售額度有嚴格限制。

表2 德國與中國藥品銷售渠道對比圖 單位：億美元

德國藥品零售渠道主要是社區大量分布的小型藥店，競爭激烈。而且，德國甚至立法禁止藥店以連鎖的方式過度擴張，避免大型連鎖藥店操控藥價。一名執業藥師原則上經營一家主要藥店，最多只能再開三家分店。

醫院銷售的藥品通常是急救藥品和手術用藥等，占比非常低。住院服務支付推行DRGs之后，藥品費用打包進病組里。德國醫院完全自主采購藥品，或者自由組合，向生產企業團購。

德國醫保長期堅持自治傳統，政府并不直接干預。長期以來，德國不同地域、不同行業、不同職業自建保險基金，自治管理，發展出大量小型的分散的基金。1990年代，德國獨立運行的醫保基金多達1200家，參保者固定投保，流動性較小。

1989年德國醫保聯合起來，引入參考定價制度，借助醫保支付間接影響市場價格，抑制仿制藥價格。參考定價不是政府直接干預定價，是行業協會自治談判協商的結果。

所謂參考定價，就是醫保聯合協作，將藥品按照一定標準劃分為若干藥品參考組，每個參考組對應一個參考價格，并向社會公布。盡管醫保公布藥品參考定價，企業依然有藥品的自由定價權，真實價格可以高于參考價，也可以低于參考價。

中國藥科大學的周斌2015年撰文指出，參考價格原則上不得高于組內價格最高的前三分之一藥品的實際交易價格，下限是必須使組內低于參考價格的藥品處方量占比在15%至20%。

1990年代德國醫改開始鼓勵醫保基金市場化運作，允許參保者在不同基金之間進行自由選擇，分散的小型醫保基金逐漸走向合并。醫保基金數量在2005年前后下降到200家左右，至今還在減少。

盡管基金依然分散，但是德國的AOK、TKK等數家大型醫保基金吸納的投保者，已經占據參保人群的八成以上。

在這樣的大背景下，醫療保險市場的競爭，越來越關注保險費用、保險服務等。參保人主要根據自己的經濟能力、待遇期待選擇不同基金；不同保險對藥品報銷可能不太一樣。不論專利藥還是新藥，真實交易價格形成，更加倚重保險基金、藥企的談判協商；報銷范圍、報銷比例也依賴于談判機制，完全秘而不宣。

同時，患者依然要部分承擔醫保藥品費用，強化健康的自我責任。按照2017年的水平，參保患者在藥店購買醫保支付的處方藥品，承擔每種“藥品和包扎用具價格的10%”，“最低5歐，最高不超過10歐元”。醫保不支付的藥品，患者則需要完全自付。

因此，德國盡管還有參考定價，但是已經越來越像價格的“參考”。醫保、患者、藥企、醫療機構不停博弈和協商，自發形成藥品真實交易價格。

（本文澳大利亞資料參考傅鴻鵬等人論文）