莫將醫養結合作為養老的標準答案

文/樊榮

莫將醫養結合作為養老的標準答案

文/樊榮

隨著老齡化進程的加深，單純靠醫養結合，并非可以完全解決養老問題。

筆者曾工作的單位是一家以老年病為治療特色的醫院，也是開展醫養結合較早的醫療機構之一，有幸隨醫院走訪過若干家期望開展醫養結合工作的養老機構，對當前的養老產業發展現狀也有了一些耳濡目染的感知和思考。筆者認為，要避免將醫養結合當作地方發展養老產業的標準化解決方案。醫養結合，是社會發展的階段性產物，是解決當前養老困局的權宜之計，但從長遠來看，并非最優選擇，將隨產業發展而逐步被淘汰。

醫養結合產生的原因

醫養結合產生的直接原因是，目前有限的醫療衛生和養老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系遠遠不能滿足老年人的需要，迫切需要為老年人提供醫療衛生與養老相結合的服務。

與其說醫養結合的產生是要“滿足老年人的需要”，不如說是要“滿足兒女的需要”。因為養老本是兒女的職責，我國自古以來有“養兒防老”“多子多孫多福壽”“百善孝為先”的傳統，但兒女贍養義務的履行模式已經改變，無法像傳統一樣親歷親為去養老。時間上，兒女工作之余的時間不足以進行充分的照料；人力上，兒女無力在兼顧工作的情況下，支撐長期的贍養陪伴；經濟上，無論是兒女全職照料，還是聘用全職保姆，與養老院相比成本均較高，而且國家目前倡導將醫養結合費用納入醫保報銷，將進一步降低成本；安全上，醫和養相結合，為老年人提供了最基本的健康和生存的保障，解除了兒女的后顧之憂。因此，醫養結合的出現，更多的動機是來源于子女的贍養需要，保障老年人最基本需求。傳統的家庭養老模式已經逐步被機構養老、社會養老所取代。

醫養結合存在的階段性背景

醫養結合有其產生的原因，但其原因的存在，來源于社會發展的階段性背景。當社會進一步發展，階段性背景發生變化，則養老模式也將隨之演變。

首先，老齡化社會的逐步加深，加速了“人口紅利”期的消退，進一步提高了老年人口撫養比。2015年中國15～64歲人口為100347萬人（圖1），自2013年起出現逐年回落，勞動力人口逐年下降。2015年中國65歲及以上人口為14434萬人（圖2），近十年65歲及以上人口逐年增加，老年人口撫養比從2005年的10.7%持續上升至2015年的14.3%，老年人口撫養比的快速上升，將會對社會養老模式的變革產生深遠影響。

其次，城市化進程的加快，促使區域性人口流動與家庭遷徙，加劇了養老困局。國家衛生計生委發布的《中國流動人口發展報告2016》顯示，2015年，中國流動人口規模達2.47億，占總人數18%，青壯年成為了人口流動的主力軍。青壯年也是家庭的重要單位，隨之而來的就是留守兒童和空巢老人成為當前社會的新問題。2015年12月-2016年1月，國家衛生計生委在河北、遼寧等10個典型省份開展了流動人口衛生計生服務流出地監測調查。結果顯示，留守老人占老人總體數量的31.8%。由于青壯年教育角色和贍養角色的缺位，導致近年來由于疏于管教引起的青少年墮落犯罪和疏于贍養引起的老年人照料不善案件層出不窮，加劇了養老困局。

圖1 2005-2015年中國15～64歲人口變化趨勢圖

圖2 2005-2015年中國65歲及以上人口變化趨勢圖

第三，社會競爭、工作生活壓力的加劇，導致兒女忙于生計，無暇進行養老照料。在當前的社會壓力下，雙職工家庭占據大多數。2011年，《經濟學人》發布的一份報告指出，中國職業女性的比例近70%，為全球最高。一方面說明中國女性在社會平等方面所取得的成就，另一方面也說明了對生活帶給家庭無法回避的壓力，讓單職工家庭模式無以為繼。由于其工作的繁忙，無暇對老人進行養老照料，甚至連子女也交由老人扶養。2014年，根據中國老齡中心的調查，我國幫助子女照顧孫子孫女的老年人比例達66.47%。2歲半以前的兒童，主要由祖父母照顧的占總數的60%～70%，其中有30%的兒童甚至是被放在祖父母家里撫養照顧。不但自身得不到養老照料，反而還要繼續進行隔代扶養，這也進一步增加了老年人的生活負擔。

第四，計劃生育政策推動了家庭結構與模式的轉變。計劃生育這一基本國策自1966年1月28日制訂以來，對中國的人口問題和發展問題的積極作用不可忽視，但同時也造成國家的老齡化加速，未富先老的格局?！?-2-1”家庭結構成為了當前的主流。此外，當前的家庭模式也發生了轉變。傳統的、以老人家庭為中心、子孫家庭共居的模式，已經隨著人口流動、計劃生育、工作生活壓力的出現而變為當前的、以兒女家庭為中心、家庭各自獨居的模式。家庭規模較傳統縮小，家庭的軸心由父子轉變為夫妻，子女回歸老人轉變為老人投奔子女。因此，當前的家庭模式客觀上也成為了當前養老困難的原因。

以上背景均為社會發展的階段性產物，其表現和程度會隨著進一步發展而改變。老齡化進程會進一步加深，相應問題會更加凸顯；社會壓力將促使人們合理選擇宜居之地，城市負荷可能會出現理性回落，人口流動可能會出現回歸；“城鄉一體化”政策的落實也已經在逐步消除城鄉差距，促進生活均等化進程，減少人口流動的驅動力；“單獨二孩”政策的推出已經在逐步改變當前的家庭結構，未來的養老負擔可能會有所緩解。因此，單純靠醫養結合，并非解決養老問題的標準答案。

當前醫養結合存在的問題

筆者走訪過的北京多家養老機構，規模條件各不相同，價位服務各有千秋，但皆存在一些相同的問題。而這些問題正好與美國醫生阿圖·葛文德《最好的告別》一書中關于養老機構的部分問題不謀而合?？梢娒绹酿B老模式變革之路，對于我國未來養老的發展具有較強的借鑒和指導意義。

問題一，雖然當前越來越多的老人走進了養老機構，但除了少部分老人是確實希望過自己獨立的老年生活之外，大部分老人更多的是出于減輕子女負擔而采取的無奈之舉。多數老人將養老機構當做租戶，而并無家的感覺。由于其原家庭成員的進一步遠離，老人普遍存在孤獨感、無助感和厭倦感。

問題二，醫養結合的模式給兒女養老提供了最大程度的安全與穩定，但如何在善意的保護和自主的尊嚴之間的實現平衡，則決定著養老機構人性化體驗。在當前養老機構的管理運作模式中，個體服從集體，個性化被均等化。老人失去的不僅僅是家，還有以往已經習慣了的生活方式。作息、飲食、活動等都不得不服從機構的統一安排，自主性消失殆盡。尤其是對于有醫療需求的老人，在醫養結合模式下，出于醫療目的的干預將進一步控制和犧牲老人的自主意愿。有的機構內還存在多名老人同住一個房間，彼此之間的適應與磨合則更存在問題。對于老人而言，自主的缺失、習慣的重構、節奏的改變都對于養老帶來了極大的挑戰。

問題三，醫療資源的緊缺壓力。根據2013年的《國際統計年鑒》，2010年我國每千人口醫生數為1.42人，每千人口病床數為4.20張。而日本為2.14人、13.70張，韓國為2.02人、10.30張，美國為2.42人、3.50張，德國為3.60人、8.20張，均遠高于我國。而且，我國醫療資源分布嚴重不平衡，東部地區的較大城市醫療資源要明顯多于西部地區。因此，患者就醫則體現著同樣的分布選擇，導致當地醫療資源緊張，就醫困難。與此同時，流動人口也呈現出相同的趨向，隨之而來的養老壓力也增添了城市負荷。若再大力發展醫養結合，則會進一步加劇醫療資源的緊張局面。

問題四，醫?；鸬倪\行壓力。醫養結合在誕生的源頭上就存在著主管部門交叉問題。醫療機構的上級部門為衛生行政部門，養老機構的上級部門為民政部門。二者結合導致的多源管理在某種方面看來就是無人管理，極易造成管理混亂。而且醫療的本質具備公益性，是非營利的。而養老機構在提供社會保障的同時也是營利性的。性質的混合也容易導致管理的方向性混亂?！蛾P于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》中明確要求，“養老機構設置的醫療機構，符合條件的可按規定納入城鄉基本醫療保險定點范圍?！边@就給醫?；鸬墓芾硖岢隽颂魬?。醫養結合機構在利益的驅使下，能夠輕易將養老費用轉為醫療費用而進行報銷，從而實現“套?！?。而這樣的“套保”現象，對于養老機構和老人而言均有利可圖，易發生協同，但醫保基金管理的責任部門為人力資源和社會保障部門，對于醫養結合機構的管理較難把控。這就給醫療保險基金的管理帶來了極大風險。

未來養老模式的建議

針對以上問題，結合我國現狀，也借鑒《最好的告別》一書中所記述的美國發展經驗，提出以下建議。

一是建立以居家養老和社區養老為主的養老模式。居家養老，是指老人居住在自己的家中接受上門養老服務。社區養老，是指老人入住養老社區接受上門養老服務。二者因為上門服務的可及性不同而選擇不同。但相同的是，老人的住所為自己的家，養老社區的房產可售可租，同樣是老人的家。老人對于家庭布置、配備、使用，甚至喂養寵物等均具有絕對的自主權。讓老人在家中養老，確保其獨立性。

二是建立以老人為中心的養老服務體系。充分尊重老人，根據老人的自身情況及要求，將老人圍著機構轉，轉變為機構圍著老人轉；將老人出門參加服務，轉變為上門為老人提供服務；將老人在不同階段為了針對性服務而選擇不同機構，轉變為老人在家根據不同服務需求而選擇不同機構上門；將不同老人在同一機構享受相同服務，轉變為老人在家選擇不同機構提供個性化服務。不強制干預老人的作息、習慣、飲食，充分以老人為中心，確保其自主性。

三是建立全方面綜合性的養老支持模式。根據老人的個性化特點，提供物質支持、照料支持、醫護支持、精神支持——“四位一體”的全面養老支持模式。尤其要注意不可忽略老人精神方面的支持。子女、社會工作者、志愿者、養老服務人員、醫護人員等不同團隊共同對老人進行養老支持。以老人的全面需求為整體，確保其全面性。

四是建立階梯式全過程的養老服務規范。根據老人情況，建立“生活自理、生活協助、特殊護理、持續護理、臨終關懷”五階梯式的評價服務規范，對老人的全過程提供服務。避免當前簡單以“是否失能”為評價標準，而應以綜合評估、全面輔助、最小干預為原則，在保障患者自立自主的前提下，給予相應的服務，保障老人不同階段的不同需求，確保其階梯性。

作為以上模式的保障措施，應大力發展社會工作者、志愿者隊伍，調動家庭成員共同參與養老照料，加強精神慰藉與引導，使其樹立正確的疾病觀、生死觀、醫學觀，理性面對衰老和死亡，保障醫保基金對其費用的支持（以美國的經驗顯示，依靠服務和精神支持，幸福理性的老人通常會選擇善終，避免終末期無意義的過度醫療干預，其養老服務總費用要低于傳統養老費用），營造出一段幸福、自主、充實、舒適的暮年時光。

作者單位為北京清華長庚醫院

編輯/唐超