中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性進(jìn)展性卒中臨床研究

吳玉芙 劉曉紅 郭偉成 趙 杰 王浩然

(北京老年醫(yī)院卒中病房,北京,100095)

中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性進(jìn)展性卒中臨床研究

吳玉芙 劉曉紅 郭偉成 趙 杰 王浩然

(北京老年醫(yī)院卒中病房,北京,100095)

目的:觀察中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性進(jìn)展性卒中的臨床療效。方法:將220例進(jìn)展性卒中患者分為中西醫(yī)結(jié)合治療組(觀察組)與西醫(yī)治療組(對照組),每組110例。觀察組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥治療,對照組給予西醫(yī)治療。結(jié)果:觀察組愈顯率92.7%,對照組愈顯率81.8%。觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組治療后第7天、第14天、第21天NIHSS評分較治療前均降低,觀察組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論:缺血性進(jìn)展性卒中在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療可明顯提高臨床療效。

中西醫(yī)結(jié)合;腦梗死;進(jìn)展性卒中;臨床療效

進(jìn)展性卒中是急性腦卒中中比較棘手的特殊類型,可分為缺血性進(jìn)展性卒中和出血性進(jìn)展性卒中[1]。其中缺血性進(jìn)展性卒中在臨床更常見,占腦梗死的12%～42%[2]。臨床上因在起病6 h以后病情仍逐漸加重,使病死率、致殘率增加,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對本病提高警惕,加強(qiáng)認(rèn)識。我們近3年應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療進(jìn)展性卒中取得了較好的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2016年4月北京老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病3～48 h入院治療的缺血性進(jìn)展性卒中患者220例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組(觀察組)和西醫(yī)治療組(對照組),每組110例,觀察組患者中,男61例,女49例,平均年齡(64.6±8.2)歲,入院時(shí)NIHSS評分平均值為(15.9±10.1);對照組患者中,男67例,女43例,平均年齡(65.2±7.8)歲,入院時(shí)NHISS評分平均值為(16.2±9.6)。2組患者年齡、性別和入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 首先符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];中醫(yī)診斷、辨證按照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),經(jīng)頭部CT或頭部MRI檢查證實(shí)并排除出血的急性缺血性腦血管病患者;入院時(shí)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征;發(fā)病后48 h內(nèi)或更長時(shí)間病情進(jìn)行性加重;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[4]評分增加2分或以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)影像學(xué)復(fù)查排除腦出血及其他血管發(fā)生新的梗死或心功能不全所致的病情進(jìn)展;排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、完全性卒中及可逆性神經(jīng)功能缺失;排除合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、惡性腫瘤者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊的生理變化,不宜繼續(xù)進(jìn)行研究者;研究對象不能耐受治療過程,自行退出者;資料不全無法判定療效者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療：阿司匹林腸溶片100 mg,1次/d,口服;丁苯酞軟膠囊0.2 g,3次/d,口服;生理鹽水100 mL+依達(dá)拉奉30 mg,2次/d,靜脈滴注;生理鹽水250 mL+奧扎格雷80 mg,2次/d,靜脈滴注。調(diào)控血壓,控制血糖,積極降溫。根據(jù)神經(jīng)功能缺損情況給予康復(fù)治療。

1.6.2 觀察組 對入組患者進(jìn)行中醫(yī)辨證,歸納為以下常見證型,即:風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、痰熱腑實(shí)型、陰虛風(fēng)動型。風(fēng)痰阻絡(luò)型證見半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語,感覺減退或消失,頭暈?zāi)垦！Ｉ噘|(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩。脈弦滑。治以平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)。方以天麻鉤藤飲加減。主藥:天麻、鉤藤、蒼術(shù)、半夏、膽南星、川牛膝、桃仁、大黃、白僵蠶、代赭石。氣虛血瘀型證見半身不遂,口舌歪斜。言語謇澀或不語,感覺減退或消失,口角流涎,面色晄白,氣短乏力,自汗出,手足腫脹。舌質(zhì)淡紫,苔薄白或有齒痕。脈沉細(xì)。治以益氣活血,通經(jīng)活絡(luò)。方以補(bǔ)陽還五湯加減。主藥:黃芪、當(dāng)歸、芍藥、地龍、川芎、桃仁、紅花。痰熱腑實(shí)型證見半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀或不語,感覺減退或消失,頭暈?zāi)垦?咳痰或痰多，腹脹便秘。舌質(zhì)暗紅,苔黃或黃膩。脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治以化痰通腑。代表方:星蔞承氣湯加減。主藥:膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝。陰虛風(fēng)動型證見半身不遂,舌強(qiáng)言謇或不語,口舌歪斜,感覺減退或缺失。眩暈耳鳴,口苦咽干,手足心熱,舌質(zhì)紅瘦或紅絳,少苔或無苔,脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。治以滋陰潛陽,熄風(fēng)通絡(luò)。方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。主藥:白芍、麥冬、玄參、龜甲、代赭石、川楝子、茵陳、龍骨、牡蠣、麥芽、牛膝、甘草。觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,根據(jù)辨證加用中藥湯劑治療。中藥湯劑由本院中藥房統(tǒng)一熬制,1劑/d,1劑2包，2次/d,分服。具體如下:風(fēng)痰阻絡(luò)型:西醫(yī)治療+天麻鉤藤飲,1包,2次/d。氣虛血瘀組:西醫(yī)治療+補(bǔ)陽還五湯。l包,2次/d。痰熱腑實(shí)組:西醫(yī)治療+星蔞承氣湯,1包,2次/d。陰虛風(fēng)動組:西醫(yī)治療+鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,1包,2次/d。21 d為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 采用NIHSS評分量表評估入院時(shí)、治療后7 d、14 d、21 d,2組患者神經(jīng)功能缺損程度。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定,以神經(jīng)功能缺損積分值的減少為依據(jù)分為5級。1)基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%;2)顯著進(jìn)步;神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%;3)進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;4)無變化;神經(jīng)功能缺損評分減少17%以下;5)惡化:神經(jīng)功能缺損評分無減少反有升高>18%。所有患者均在入院時(shí)和入院7 d、14 d、21 d后進(jìn)行NIHSS神經(jīng)功能評分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均在計(jì)算機(jī)上采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對于一般資料、癥候的描述采用描述性分析;療效觀察采用百分比;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者的性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素比較顯示2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組危險(xiǎn)因素比較[例(%)]

2.2 2組患者臨床療效比較 2組患者治療1個(gè)療程后，臨床療效結(jié)果顯示觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[例(%)]

注:與對照組比較,*P<0.05。

2.3 2組患者神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評分)比較 結(jié)果顯示神經(jīng)功能的改善觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NHISS評分比較,分)

注:與對照組比較,*P<0.05;2組治療前后比較,△P<0.01。

3 討論

缺血性進(jìn)展性卒中最先由Millikan和Siekert于1955年報(bào)道,是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀體征較輕微,但呈漸進(jìn)性加重,在48 h內(nèi)或更長時(shí)間內(nèi)逐漸加重或呈階梯式加重,直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[7]。進(jìn)展性卒中在缺血性卒中較為常見,其確切病理機(jī)制至今尚未明了,國外學(xué)者認(rèn)為腦卒中后早期神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展性加重是由于缺血半暗帶和缺血周圍正常腦組織進(jìn)一步損傷的結(jié)果。國內(nèi)有研究認(rèn)為高血壓、糖尿病史、血糖水平、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥及顱內(nèi)血管狹窄與進(jìn)展性卒中的發(fā)生相關(guān)[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性卒中患者入院時(shí)微栓子陽性率及數(shù)量均高于非進(jìn)展組[9]。姚濤等[10]研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性卒中患者超敏C-反應(yīng)蛋白水平的持續(xù)增長可能是進(jìn)展性卒中發(fā)生的病理生理機(jī)制,可以作為進(jìn)展性卒中發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子。尹亞東[11]結(jié)合辨證分型發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型的火熱證是缺血性卒中的進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素,其他還有便秘、年齡、血小板、凝血酶原時(shí)間、血糖等因素也是卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

進(jìn)展性卒中屬中醫(yī)學(xué)中的“中風(fēng)”范疇,由于陰陽失調(diào),產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀,導(dǎo)致腦脈閉阻,病機(jī)離不開風(fēng)、火、痰、瘀、氣、血六端。中醫(yī)對中風(fēng)有頗多的論述。《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素·卷二十七》說:“卒然外中寒或內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六俞不通、溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液濕滲,著而不去,而積皆成矣。”說明外寒和憂思惱怒導(dǎo)致氣逆上沖,從而引起循環(huán)障礙。隋·巢元方《諸病源候論·風(fēng)病諸候·半身不遂候》說:“風(fēng)半身不遂者,脾胃氣弱,血?dú)馄?為風(fēng)邪所乘故也。”論述氣血虛衰是發(fā)病之根本,外為風(fēng)所客,令血?dú)獠幌嘀軜s于肌肉,故令偏枯也。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出中風(fēng)半身不遂、偏身麻木是有“氣虛血瘀”而成,創(chuàng)立補(bǔ)陽還五湯治療偏癱。

進(jìn)展性卒中主要分為風(fēng)痰阻絡(luò)型、氣虛血瘀型、痰熱腑實(shí)型、陰虛風(fēng)動型,分別可予天麻鉤藤飲、補(bǔ)陽還五湯、星蔞承氣湯和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療。其中天麻鉤藤飲可通過抗氧化應(yīng)激,抑制神經(jīng)元凋亡[12],治療急性期腦梗死可更快的促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損重建,減少后遺癥,提高患者的生命質(zhì)量[13]。劉敬霞[14]比較研究了星蔞承氣湯和補(bǔ)陽還五湯對腦缺血大鼠海馬神經(jīng)元損傷的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者對缺血海馬神經(jīng)元均有保護(hù)作用,而且隨著時(shí)間的延長(7 d),補(bǔ)陽還五湯顯示出更為安全和顯著的神經(jīng)保護(hù)和功能修復(fù)作用。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯對陰虛風(fēng)動型中風(fēng)也有較好的臨床療效,可有效改善卒中后患者的臨床癥狀[15]。本研究在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,采取了中醫(yī)辨證施治的方法。結(jié)果顯示,觀察組效果明顯好于對照組,能夠顯著提高愈顯率。觀察組和對照組在治療后第7天、第14天、第21天NIHSS評分較治療前均降低,治療前后評分比較有顯著意義(P<0.01)。其中治療第7天NIHSS評分降低較少,可能與入院后早期病情進(jìn)展,評分增加有關(guān)。2組之間比較,觀察組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述,進(jìn)展性卒中在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療,效果好于單純采用西醫(yī)治療,能夠在一定程度上阻止進(jìn)展性卒中的發(fā)展,可以顯著改善進(jìn)展性卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度,提高患者的生活能力和肢體功能,降低了卒中患者的病死率和致殘率。

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(2016-06-01收稿 責(zé)任編輯：王明)

Integration of traditional Chinese and Western Medicine in Ischemic Progressive Stroke: A Clinical Research

Wu Yufu, Liu Xiaohong, Guo Weicheng, Zhao Jie, Wang Haoran

(BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China)

Objective:To observe the clinical effect of integrated traditional Chinese and western medicine in ischemic progressive stroke. Methods:All 220 patients with progressive stroke were divided into an integrated traditional Chinese and Western medicine treatment group and a western medicine group, 110 patients in each. The treatment group was given Chinese medicine based on western medicine treatment according to syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. The control group was given western medicine treatment. Results:The effective rate was 92.7% in the treatment group,81.8% in the control group. The treatment group was better than the control group (P<0.05 ). The 7th, 14th and 21st days′ NIHSS score after treatment all reduced in the treatment group, which decreased more than those of the control group. Conclusion:Differentiated TCM treatment based on standardized can significantly improve the clinical efficacy of Ischemic progressive stroke.

Combined traditional Chinese and western medicine; Cerebral infarction; Progressive stroke; Clinical effect

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)批準(zhǔn)項(xiàng)目(首發(fā)2016-1-2194)

吳玉芙(1976.03—),女,碩士研究生,副主任醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)藥防治心腦血管疾病的研究與臨床工作,E-mail:13520190006@163.com

R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.031