臭氧注射與曲安奈德治療急性腰扭傷的療效比較

蔡志揚，鄒毅清，劉榮國

臭氧注射與曲安奈德治療急性腰扭傷的療效比較

蔡志揚1，鄒毅清2，劉榮國3

目的 比較臭氧注射與曲安奈德對急性腰扭傷的治療效果。 方法 選取2014-04至2016-10在武警8710部隊醫(yī)院就診的急性腰扭傷部隊官兵75例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分成低頻臭氧組、高頻臭氧組、曲安奈德組，每組25例。三組均口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，其中低頻臭氧組行腰椎旁神經(jīng)臭氧注射1次/周，共2次，高頻臭氧組行腰椎旁神經(jīng)臭氧注射2次/周，共4次，曲安奈德組行腰椎旁神經(jīng)曲安奈德注射1次/周，共2次。觀察并比較三組治療前，治療第1、2、4周的視覺模擬評分（visual analogue scales, VAS）、日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association score, JOA）及不良反應(yīng)。結(jié)果 三組治療后各時間點VAS評分較治療前均顯著下降（F=196.648，P＜0.001），JOA評分較治療前均顯著升高（F=126.355，P＜0.001）。經(jīng)LSD-t檢驗示，高頻臭氧組（P＜0.001）及曲安奈德組（P＜0.001）第2周VAS降低較低頻臭氧組更顯著；高頻臭氧組（P=0.002）及曲安奈德組（P=0.004）第2周JOA評分升高較低頻臭氧組更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 臭氧注射可有效代替曲安奈德在急性腰扭傷中的治療，但需增加臭氧注射的次數(shù)。

臭氧注射；急性腰扭傷；神經(jīng)阻滯；曲安奈德

急性腰扭傷是部隊官兵在日常軍事訓(xùn)練，及執(zhí)行搶險救災(zāi)、處突維穩(wěn)任務(wù)中的常見損傷，輕者腰部疼痛，活動受限，重者行走困難，甚至臥床不起，是造成部隊衛(wèi)生減員的主要原因之一，也是醫(yī)院日常醫(yī)療保障工作中的常見病與多發(fā)病。臨床常采用臥床休息、口服止痛藥、局部針灸推拿等保守治療，但治療周期長，起效緩慢，復(fù)發(fā)率高[1,2]。另外，還可采用腰椎旁神經(jīng)阻滯（lumbar paravertebral nerve block, LPB）治療，該療法雖具有起效快、療效確切的特點，但因神經(jīng)阻滯液中加入曲安奈德易致術(shù)后不良反應(yīng)增加，限制了神經(jīng)阻滯在該病治療中的長期應(yīng)用[3]。目前，臭氧注射療法已廣泛應(yīng)用于人體各關(guān)節(jié)肌肉急慢性損傷的治療[4]，但LPB中只注入醫(yī)用臭氧是否對急性腰扭傷也具有治療作用鮮有報道。本研究擬比較對腰椎旁神經(jīng)分別注入醫(yī)用臭氧與曲安奈德在急性腰扭傷治療中的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取武警8710部隊醫(yī)院2014-04至2016-10就診的急性腰扭傷部隊官兵75例作為研究對象。其中男68例，女7例，年齡18～45歲，平均（26.7±3.2）歲，病程1～7 d，平均（3.5±0.8）d。采用隨機數(shù)字表法將患者分為低頻臭氧組、高頻臭氧組、曲安奈德組，每組25例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，治療前與患者或其家屬簽署知情同意書并留下隨訪聯(lián)系方式，知情同意過程符合“藥物臨床試驗管理規(guī)范”有關(guān)要求。

1.2 診斷、納入及排除標準 診斷標準：依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]。（1）有腰部扭傷史，多見于青壯年；（2）腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定強迫姿勢以減輕疼痛；（3）腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬塊，損傷部位有明顯壓痛點，脊柱生理弧度改變。納入標準：（1）符合急性腰扭傷的診斷標準者；（2）未進行其他治療。排除標準：（1）急性腰扭傷同時伴有腰椎滑脫、脊柱病變、外周血管病變疾病，及腰椎間盤突出癥者；（2）合并嚴重心、腦、肺、腎等臟器疾病及血液病患者；（3）疼痛部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者。

1.3 藥品及儀器設(shè)備 曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，批號140109，規(guī)格40 mg）；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（英太青，中國藥科大學(xué)制藥有限公司，批號1403075，規(guī)格50 mg）；醫(yī)用臭氧治療儀（德國卡特公司，基礎(chǔ)型）；神經(jīng)刺激儀（德國寶雅醫(yī)療科技集團，PAJUNK）；醫(yī)用純氧（福州氣體廠）。

1.4 方法 三組均口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50 mg/d，2次/d，共14 d。采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下LPB。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，雙髖膝屈曲，將一電極片貼于其前外側(cè)腹壁，連接神經(jīng)刺激儀，初始電流設(shè)定為3.0 mA、2 Hz。穿刺點選在腰椎L3、L4棘突中線中上1/3向患側(cè)旁開2.5～3.0 cm處。常規(guī)消毒鋪治療巾，將1%利多卡因在皮膚作皮丘后，以22 G 100 mm神經(jīng)阻滯針垂直緩慢進針。觸及橫突后，退針少許，將針尖向尾側(cè)方向傾斜25°～35°，滑過橫突后再進針約1 cm，待豎脊肌出現(xiàn)明顯的肌顫搐反應(yīng)，細微地調(diào)整穿刺針，使電流強度至0.1～0.2 mA時豎脊肌仍出現(xiàn)顫搐反應(yīng)，接注射器，回抽無血無腦脊液，每穿刺點注入局麻藥利多卡因50 mg+生理鹽水至10 ml。

低頻臭氧組在局麻藥注射后再注入醫(yī)用臭氧10 ml（濃度30 μg/ml）[4]，1次/周，共2次；高頻臭氧組局麻藥注射完后再注入醫(yī)用臭氧10 ml（濃度30 μg/ml），2次/周，共4次；曲安奈德組局麻藥中加入曲安奈德劑量5 mg注射，1次/周，共2次。5～10 min后相應(yīng)部位疼痛減輕或消失，保持側(cè)臥位20 min。研究中，部分患者經(jīng)數(shù)次神經(jīng)阻滯后腰部疼痛消失，脊柱活動正常，可考慮為治愈，不再進行余下的神經(jīng)阻滯治療，并按照試驗設(shè)計納入療效評估。

1.5 療效判定 采用視覺模擬評分法（visual analogue scales, VAS）評估患者治療前后的疼痛程度。0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為難以忍受的重度疼痛。采用日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association score, JOA）評估患者治療前后生活質(zhì)量。JOA為腰背痛手術(shù)評分標準對患者主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能進行評分，總分29 分，分數(shù)越低說明功能障礙越明顯。分別觀察各組治療前，治療第1、2、4周VAS及JOA評分及不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布以表示。在完成方差齊性檢驗后，年齡、病程的比較采用單因素方差分析，隨時間變化指標VAS、JOA評分的比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 所有病例均未失訪，三組在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1），具有可比性。

表1 各組急性腰扭傷患者一般資料比較

2.2 三組VAS、JOA評分的變化 對不同時間點三組VAS、JOA評分進行方差齊性檢驗，符合方差齊性，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：時間與處理因素（治療分組）之間的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.909，P＜0.001；F=2.610，P＜0.001）。三組治療后各時間點VAS評分較治療前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=196.648，P＜0.001）；JOA評分較治療前均有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=126.355，P＜0.001）。經(jīng)LSD-t檢驗示，高頻臭氧組（P＜0.001）及曲安奈德組（P＜0.001）第2周VAS評分降低較低頻臭氧組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；高頻臭氧組（P=0.002）及曲安奈德組（P=0.004）第2周JOA評分升高較低頻臭氧組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 三組不良反應(yīng)情況 三組治療過程中嚴格無菌操作，未見感染、神經(jīng)損傷癥狀。其中曲安奈德組1例在治療當日出現(xiàn)睡眠障礙，次日恢復(fù)正常；1例女性患者治療當月出現(xiàn)月經(jīng)期延長，1個月后月經(jīng)期恢復(fù)正常；1例治療第8天出現(xiàn)胃部不適伴反酸，給予胃粘膜保護劑處理后不適感消失，未出現(xiàn)消化道潰瘍、血壓增高、血糖增高等皮質(zhì)激素類不良反應(yīng)。高頻臭氧組2例在臭氧注射過程中出現(xiàn)穿刺部位疼痛，操作結(jié)束后疼痛消失；1例治療第10天出現(xiàn)胃部不適，給予胃粘膜保護劑處理后不適感消失。所有出現(xiàn)不良反應(yīng)患者均得到及時有效的處理，患者轉(zhuǎn)歸效果良好。

3 討 論

急性腰扭傷是指發(fā)生在腰骶部或骶髂部的肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊或滑膜等軟組織的急性損傷[6]。其中，導(dǎo)致腰背部疼痛的主要原因是相應(yīng)軟組織的急性扭挫傷或撕裂傷，更甚者還伴有腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)或椎間小關(guān)節(jié)的松動、移位。受損的組織間隙中可表現(xiàn)為出血、水腫、滲出等損傷性、無菌性炎性反應(yīng)[7,8]。消除局部組織的炎性反應(yīng)是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵。

神經(jīng)阻滯中加入利多卡因可有效改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)，解除受損腰部軟組織的痙攣，減輕疼痛，但利多卡因半衰期短，當藥效減弱時疼痛又會恢復(fù)，對此，臨床一般加入曲安奈德以增強治療效果[1]。曲安奈德有很強的抗炎鎮(zhèn)痛和一定的免疫抑制作用，可有效減輕疼痛部位的充血、水腫，阻止炎性介質(zhì)對組織的刺激，并減少炎性反應(yīng)引起的局部瘢痕和粘連。目前，臨床廣泛應(yīng)用神經(jīng)阻滯液中加入曲安奈德來治療急慢性腰背部疼痛，在快速緩解疼痛方面效果顯著[1,6-8]。然而，Plastaras等[9]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯中加入曲安奈德的治療中，部分患者出現(xiàn)血管迷走性反應(yīng)，注射部位疼痛，頭痛，失眠等。而且如果長期或大量使用曲安奈德更易使患者出現(xiàn)肌萎縮和骨質(zhì)疏松[10]。這使曲安奈德在臨床使用中得不到部分醫(yī)師和患者的認可，也限制了神經(jīng)阻滯在急性腰扭傷治療中的長期應(yīng)用。

醫(yī)用臭氧是臭氧和氧氣的混合物，是一種強氧化劑，通過拮抗炎性反應(yīng)中的免疫因子釋放（如白介素-1、腫瘤壞死因子等）、擴張周圍血管、改善循環(huán)、減輕神經(jīng)根水腫等達到較強的抗炎效果。目前，臭氧注射已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療[11-14]。Melchionda等[15]發(fā)現(xiàn)臭氧椎旁組織注射能降低局部組織炎性反應(yīng)從而減輕疼痛。本研究發(fā)現(xiàn),三組患者的疼痛癥狀均得到緩解，但低頻臭氧組第2周VAS及JOA評分與高頻臭氧組和曲安奈德組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，高頻臭氧組第2、4周VAS及JOA評分與曲安奈德組統(tǒng)計學(xué)無差異。說明臭氧在鎮(zhèn)痛和消除組織炎性反應(yīng)方面可能弱于曲安奈德，但隨著治療次數(shù)增加，其鎮(zhèn)痛及抗炎作用增強。低頻臭氧組第4周VAS及JOA評分與高頻臭氧組和曲安奈德組無統(tǒng)計學(xué)差異，可能患者經(jīng)過休息后自身組織得到修復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在有效控制曲安奈德注射次數(shù)和總量的情況下，LPB中加入曲安奈德治療急性腰扭傷未產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)。醫(yī)用臭氧是由氧原子組成，其代謝產(chǎn)物主要是氧氣，即使注射次數(shù)增加本研究也未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，這與Melchionda等[15]研究結(jié)果相吻合。

總之，作為一種強氧化劑，臭氧可有效代替曲安奈德治療急性腰扭傷，但需增加臭氧注射次數(shù)。由于本研究主要針對急性腰扭傷，對其他急性關(guān)節(jié)損傷疾病，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的急性損傷中，臭氧是否也有較好的治療作用，是否也可以代替曲安奈德在這類疾病中的治療，宜行進一步試驗予以對比研究。

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（2017-04-10收稿 2017-06-08修回）

（本文編輯 付 輝）

Comparison between the eff i cacy of ozone injection and triamcinolone acetonide in the treatment of acute lumbar sprain

CAI Zhiyang1, ZOU Yiqing2, and LIU Rongguo3. 1. Department of Pain Management, No. 8710 Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Putian 351133, China; 2. Department of Anesthesiology, No. 476 Hospital of Fuzhou General Hospital, Nanjing Military Region, Chinese People's Liberation Army, Fuzhou 350002, China; 3. Department of Pain Management, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China

Corresponding author: LIU Rongguo, E-mail: lrgfw88@sina.com

Objective The objective of this study was to compare the efficacy of ozone injection and triamcinolone acetonide in the treatment of acute lumbar sprain. Methods A total sample of 75 patients with acute lumbar sprain in No. 8710 Hospital of Chinese People's Armed Police Force from April 2014 to October 2016 were chosen as the study sample, and divided into low frequency ozone therapy group, high frequency ozone therapy group and triamcinolone acetonide group by using the random number table method, with 25 cases in each group. All groups were given delayed release capsules diclofenac sodium. The low frequency ozone therapy group was given lumbar paravertebral nerve ozone injection once a week, for a total of two weeks. The high frequency ozone therapy group was given lumbar paravertebral nerve ozone injection therapy twice a week, for a total of two weeks. The triamcinolone acetonide group was given lumbar paravertebral nerve triamcinolone acetonide once a week, for a total of two weeks. The visual analogue scales (VAS), Japanese Orthopaedic Association score (JOA) and adverse reactions of the three groups before treatment, 1 week, 2 weeks and 4 weeks after treatment were recorded and compared. Results The VAS scores at each time point after treatment of the three groups were significantly decreased than those before treatment (F=196.648, P＜0.001), and the JOA scores were significantly increased than those before treatment (F=126.355, P＜0.001). The LSD-t test showed that, compared with the low frequency ozone therapy group, the VAS scores at the 2nd week after treatment of the high frequency ozone therapy group (P＜0.001) and the triamcinolone acetonide group (P＜0.001) were decreased more significantly, and the JOA scores at 2nd week after treatment of the high frequency ozone therapy group (P=0.002) and the triamcinolone acetonide group (P=0.004) were decreased more significantly. Conclusions Ozone injection therapy can effectively replace triamcinolone acetonide in the treatment of acute lumbar sprain, but the frequency of ozone injection should be increased to optimize the benefit.

ozone injection; acute lumbar sprain; nerve block; triamcinolone acetonide

R274.34

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.006

福建省科技計劃重點項目資助（2014Y0010）

1. 351133 莆田，武警8710部隊醫(yī)院疼痛科；2. 350002，南京軍區(qū)福州總院476醫(yī)院麻醉科；3. 350001 福州，福建省立醫(yī)院疼痛科

劉榮國，E-mail: lrgfw88@sina.com