院內疑似粘質沙雷菌聚集性暴發標準化處置模式

衛 軍，徐 鶯，梅 昕，萬向農，毛亦秋

? 實踐經驗| PRACTICAL EXPERIENCE ?

院內疑似粘質沙雷菌聚集性暴發標準化處置模式

衛 軍1，徐 鶯2，梅 昕3，萬向農4，毛亦秋2

（

） 粘質沙雷菌（Serratia macescens）；疑似暴發（suspected outbreak）；院內感染（hospital infection）

粘質沙雷菌一度被認為是無害的環境污染菌，然而近年來粘質沙雷菌引起的醫院感染不斷增加，其能引起下呼吸道泌尿系統傷口感染及菌血癥，該菌具有侵襲性并對常用抗菌藥物有耐藥性[1,2]。為了應對院內疑似粘質沙雷菌聚集性暴發感染，避免過度治療造成的不合理用藥或延誤處置導致暴發更為嚴重的院內感染，武警河南總隊醫院自2014年采取標準化處置模式應對疑似粘質沙雷菌聚集性暴發所致院內感染。

該模式運行3年以來，成效顯著。我院疑似暴發情況如下： 2014-03第一次檢出3株相同耐藥性的疑似菌時啟動暴發預警，后共檢出疑似菌49株，其中26株來自患者，余23株來自環境，經治療團隊評估后4名患者考慮為致病菌，其余樣本考慮為定植或污染；第二次預警時間為2014-06，檢出的27株粘質沙雷菌中，13株來自患者，僅一株考慮為致病菌； 2014-10預警后檢出的13株粘質沙雷菌中未考慮存在致病菌；2015-01預警開始后未在患者中再檢出疑似菌；2015-06預警開始后未在患者及環境中再檢出粘質沙雷菌。這五次預警暴發檢出菌部位及數量見表1，通過以上對比，標準化處置模式下的粘質沙雷菌院內疑似暴發感染得到有效控制，來自于患者及環境中的標本檢出數量不斷下降，證明致病菌數量得到抑制，院內護理單元及各類容器之間的定植菌污染和傳播減少，現將主要措施報道如下。

表1 疑似粘質沙雷菌聚集性暴發檢查統計數量

1 標準化處置模式

1.1 建立醫院感染暴發報告及處置制度 依照防控多藥耐藥菌院內感染模式[3]，由院感辦（感染控制科）牽頭，醫務處、護理部、臨床藥學室、微生物室等相關責任人組成防控院內感染暴發處置管理小組，明確各組成人員職責與分工，將各科室感染控制尤其暴發性感染控制作為年終評選先進科室的一項重要考評內容。由醫務處組織，院感辦負責實施每年全體醫務人員（包括醫、護、技）的培訓及實際操作及理論考核，并把醫務人員對防控感染暴發的制度知曉情況計入各科室質量考核范圍，為全院防控感染暴發奠定組織與制度基礎。

1.2 微生物室監控反饋制度 微生物室負責對臨床送檢標本進行涂片染色、質量控制、細菌培養、鑒定、藥敏實驗，對不合格標本則提醒臨床再次取樣。根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[4]中對于疑似暴發感染定義，當一周內同一病區檢出3株及以上藥敏結果相同的細菌時，立即通知院感辦，并從第三次檢出開始，在每次藥敏結果報告中加蓋紅色“疑似暴發”字樣標簽以警示臨床高度重視，對疑似標本做到優先處置、廣泛接種、重點監測、電話告知等以保證疑似菌的檢出和動態評估流程。同時定期完善室內標準質量控制，避免取樣培養等過程中的污染造成結果誤報等差錯情況。

1.3 院感科介入督導制度 院感科在接到微生物室預警通知后，立即趕赴檢出疑似菌患者所在科室，進行流行病學調查，督導護理人員嚴格按照院感管理相關制度進行規范性操作。應盡量單間安置疑似患者，無單間時可將相同患者安置在同一房間，不應將疑似患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。醫務人員對患者實施有產生飛沫的操作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時，應使用手套和隔離衣。患者使用的低度危險醫療器械盡量專用，并及時消毒處理不能專人專用的醫療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒，患者出院或轉往其他科室后，應執行終末消毒。嚴格實施5個時機手衛生制度，以防止疑似細菌在院內廣泛傳播。

1.4 護理部監測整改制度 在檢出疑似暴發菌后，由護理部組織全院護理大查房，對疑似患者床邊設施（如床欄、床頭柜、呼叫器按鈕、輸液架等）及病區護理設施如輸液車（包括車體表面及輸液盤、止血帶、棉簽及碘伏包裝表面）、儲物柜（包括備用藥柜、冰箱、擺藥盤等）、送檢盒（包括內壁、把手、培養皿/瓶外表面等）以及護士站（包括門把手、水龍頭、計算機鍵盤、鼠標、電話等）嚴格進行清潔、消毒，監控人員進行采樣監測。3 d、7 d后再次進行采樣，以判定消毒效果；同時對可能接觸的公共區域（電梯、微生物室臺面等）抽采樣，以監測疑似菌的分布。嚴格探視與陪護家屬的管理，限制探視時間與人數，并對陪護人員進行消毒隔離知識培訓和手衛生教育，做到對隔離患者的全面監測。

1.5 臨床藥師干預指導制度 每次檢出疑似暴發感染后，均由抗感染專業臨床藥師參與對疑似感染患者的會診，與經治醫師共同判斷檢出菌為污染菌、定植菌還是致病菌，并擬定下一步的治療監測方案。臨床藥學室每季度根據微生物室培養藥敏結果擬定下季度抗菌藥物預警通報，為臨床經驗用藥提供參考，防止盲目選藥造成治療無效或進一步誘導耐藥。同時，根據藥事管理相關規定每月對全院各科室抗菌藥物使用情況進行動態監測，當某種抗菌藥物在某個科室出現使用量激增或連續數月居高不下時，臨床藥師以專項點評的方式抽查病例進行合理性評判，并將評判結果直接計入經治醫師的績效考評當中，以指導臨床合理、規范使用抗菌藥物。

1.6 經治醫師治療復查制度 在接到院感科的疑似暴發感染通知后，經治醫師還需對患者的治療方案進行評估和改進，在允許的情況下盡可能避免患者創口的外露、留置引流導管，并盡量縮短疑似患者的住院時間。對于疑似者應重復多部位取樣送檢，以明確檢出菌是否是致病菌，并積極使用洗必泰擦浴全身或莫吡羅星涂抹皮膚黏膜等方式做好對患者的去定植操作，直至疑似暴發預警解除。

2 討 論

由于院內感染暴發的確定需要依靠分子生物學技術，如基因檢測或逆轉錄聚合酶鏈式反應[5]，并不適用于大范圍推廣，尤其無法在基層醫院常規進行監測；而作為感染源確診金標準的標本培養已成為各家醫院的常規檢測項目，因此以微生物培養結果作為預警信息具有較高的可行性[6]。隨著各級醫院微生物檢測的樣本量不斷上升，抗菌藥物濫用下耐藥菌的不斷涌現，隨之發現的疑似暴發菌也會不斷增加，如果缺乏足夠重視可能會引發致病菌在院內的暴發而造成無法估量的后果，不斷加強對院感監測的持續改進對于預防聚集性感染具有極為重要的意義[7,8]。但暴發菌的監測、隨訪和治療無法單獨依賴院感部門完成，多職能部門的協作模式對于鑒別和防治疑似暴發菌具有重要意義，筆者認為此模式同樣適用于其他院內疑似感染暴發的處置和監控，值得進一步優化和推廣。

[1]江 艷，李 珂，何 萍.粘質沙雷菌醫院感染現狀及耐藥性分析[J].熱帶醫學雜志，2014, 14（12）: 1610-1612. DOI: 1672-3619（2014）12-1610-03.

[2]欒耀芳，劉臣彪，李 穩，等.粘質沙雷菌在我院ICU的感染現狀及耐藥性變遷[J].醫學檢驗與臨床，2016, 27（4）： 31-32. DOI: 10.3969/j.issn.1673-5013.2016.04.011.

[3]徐 鶯, 梅 昕, 毛亦秋, 等. 防控醫院內多重耐藥菌的標準化模式探索[J].武警后勤學院學報(醫學版), 2014, 23（4）: 349-350. DOI: 10.3969/j.issn.2095-3720.2 014.4.031.

[4]黃 勛, 鄧子德, 倪語星, 等. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14（1）: 1-9. DOI: 10.3969/j.issn.1671-9638.2015.01.001.

[5]嚴 春，張 穎，何 衛, 等. NICU患兒肺炎克雷伯菌耐藥基因攜帶和同源性分析[J]. 中國衛生檢驗雜志, 2016, 26（18）: 2637-2640. DOI: 1004-8685（2016）18-2637-05.

[6]肖德才，羅麗娟，徐蔓妮，等.醫院感染暴發預警的方法研究[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（24）: 5720-5721. DOI: 10.11816/cn.ni.2016-162071.

[7]李 禮，李江濤，舒 蕾，等.新生兒重癥監護病房醫院聚集性感染預防控制的持續改進[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（19）: 3991. DOI: 1005-4529（2011）19-3991-01.

[8]張愛華，盧曉強，朱 孟. ICU醫院感染預防控制的持續改進[J].中華醫院感染學雜志，2013, 23（16）：4027. DOI: 1005-4529(2013)16-4027-01.

（2016-11-30收稿 2017-04-25修回）

（本文編輯 付 輝）

R197.323

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.013

1. 450052 鄭州，武警河南總隊醫院感染管理科；武警江西總隊醫院：2.感控科，3.藥劑科，4.微生物室

梅 昕, E-mail: mitfx1987@sina.com