腔內心電圖引導鎖骨下中心靜脈導管尖端定位的臨床應用研究

王會英 趙鈺 李靜燃

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 國家“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫院研究中心，天津 300060)

?

腔內心電圖引導鎖骨下中心靜脈導管尖端定位的臨床應用研究

王會英 趙鈺 李靜燃

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 國家“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫院研究中心，天津 300060)

目的 探討腔內心電圖引導鎖骨下中心靜脈導管尖端定位的臨床應用效果。方法 采用方便取樣法，選取我院120例患者，按投幣法分成兩組，觀察組采用腔內心電圖引導鎖骨下中心靜脈置管術，對照組采用經驗性盲穿技術對患者進行鎖骨下中心靜脈置管，兩組置管后均行X線定位明確導管尖端位置。比較兩組患者置管深度、穿刺一次成功率、導管尖端達到最佳位置情況；觀察組還需記錄特異性P波情況。結果 觀察組導管尖端達到最佳位置為93.3%，而對照組僅為55.7%，兩組差異有統計學意義(χ2=18.874，P=0.000)；兩組患者在置管深度(t=-3.949，P=0.493)、穿刺一次成功(χ2=0.146，P=0.702)比較差異無統計學意義。結論 腔內心電圖引導鎖骨下中心靜脈置管術，對導管尖端到達最佳位置的判定優于經驗性盲穿技術，值得臨床推廣應用。

中心靜脈置管； 腔內心電圖； 置管深度； 到位率； 護理

Central venous catheter; Intra-cavity electrocardiogram; Catheterization depth; Location ratio； Nursing

中心靜脈導管已經廣泛應用于腫瘤患者[1]，為了達到中心靜脈治療的效果，美國靜脈輸液護理學會(INS)指南推薦導管尖端理想位置位于上腔靜脈中下1/3處，靠近與右心房的交界處[2]。目前，臨床工作中主要通過盲插置管結合X線定位確定導管的走向及尖端位置，但盲查置管不可避免導管尖端會偏離理想位置，置管后X線定位亦存在一定的延遲效應[3]。國內外研究表明[4-8]，當中心靜脈導管尖端異位時會增加靜脈血栓形成、心律失常、肢體腫脹疼痛等并發癥的發生；X線后調整導管尖端位置不僅增加患者的經濟費用，還會導致血行感染幾率的升高。有國外學者研究[9-11]表明，通過腔內心電圖引導下進行中心靜脈置管能夠判斷導管尖端位置，提高置管位置的準確性，降低異位率。為此，筆者對腔內心電圖定位法在中心靜脈置管中的臨床應用效果進行研究及觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年5月就診于我科并行手術、完全胃腸外營養(TPN)的患者120例。納入標準：患者有中心靜脈置管需求，且醫生已開具醫囑，取得患者知情同意，并簽署中心靜脈置管知情同意書，意識清楚并同意參加本研究，年齡≥18周歲。排除標準：心電圖異常、凝血功能障礙、安裝心臟起搏器等存在中心靜脈置管禁忌癥及不配合者。采用方便取樣法嚴格按照納入、排除標準進行篩選，采用投幣法進行分組，正面為觀察組(n=60)，反而為對照組(n=60)。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2 設備與材料 心電監護儀；帶有心電圖轉換套件的雙腔中心靜脈導管；心電轉換器；中心靜脈置管包；消毒包；2%鹽酸利多可因；生理鹽水。

1.3 置管方法 (1)對照組：患者去枕平臥，頭偏向穿刺部位對側，此時，胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣形成一夾角，沿該角頂點角平分線移行0.5～1 cm，確定此點為進針點，進針角度為0°～30°，針尖方向指向同側胸鎖關節，置管者通過患者身高、體型、置管經驗判斷導管置入深度，采用塞丁格技術通過盲插行中心靜脈置管。(2)觀察組：采用三導聯系統，黑色和紅色導聯分別貼于左鎖骨下和左下腹，白色導聯連接心電轉換器，電轉換器的白色導聯貼于右側鎖骨下，避開穿刺消毒部位，此時心電圖顯示為體表心電圖，明確患者具有正常的竇性心律P波，以便適合行心電圖定位。取相同的體位、穿刺點、進針角度及置管技術，由同一置管者進行鎖骨下中心靜脈置管，通過腔內心電圖情況確定導管尖端的位置，具體為導管經導絲置入后，將導管開口對準導絲上的一寬標記，保證導管尖端與導絲J形頭處于相同位置，取無菌導聯線一端的夾子夾在導管體外部分導絲上，另一端接入心電轉換器，轉動開關，引導腔內心電圖，此時心電圖出現異型P波，導管同導絲共同移動，觀察并記錄P波特征性振幅變化，當出現特異性雙向P波時，表明導管尖端位于右心房入口內，此時回撤導管2～3 cm作為置管深度；如隨著導管的深入，未出現特異性雙向P波，P波顯著高尖，則選取P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%時為導管置入深度；如既未出現雙向P波，P波振幅變化亦不明顯者，觀察最為高尖P波出現后，回撤1～2 cm，以此作為導管置入深度。兩組患者置管成功妥善固定后，均行站立位胸部正位X線檢查，由影像科醫生進行導管尖端定位診斷，同一護士再次觀察并記錄導管走行和尖端位置。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 觀察指標 觀察兩組患者置管深度、穿刺一次成功率、導管尖端達到最佳位置情況；觀察組亦需記錄特異性P波情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管情況比較 見表2。

表2 兩組患者穿刺置管情況比較 例(%)

2.2 觀察組患者特異性P波顯示情況 見表3。

表3 觀察組患者特異性P波顯示情況 例(%)

3 討論

3.1 腔內心電監測技術在鎖骨下靜脈置管中的臨床應用價值 James等[12]報道，成年患者盲穿中心靜脈置管時，導管尖端異位發生率高達66%。雖然隨著經驗逐漸豐富，臨床技能逐漸成熟，但由于患者本身的個體差異，仍會造成患者導管尖端無法位于理想位置。本研究結果顯示，盡管兩組患者置管深度差異無統計學意義，但對照組盲穿置管時導管尖端異位發生率仍高達44.3%，導管尖端達到最佳位置僅有34例，占對照組的55.7%。而觀察組患者在腔內心電圖引導鎖骨下中心靜脈置管時，導管尖端達到最佳位置者有56例，占觀察組總數的93.3%，兩組差異有統計學意義(χ2=18.874，P=0.000)，提示腔內心電圖引導鎖骨下中心靜脈穿刺置管術優于經驗性盲穿技術。Francesca Rossetti等[13]的研究結果表明，腔內心電圖引導中心靜脈置管術的準確性高達95.8%。本研究與其結果非常接近，說明腔內心電圖引導下進行鎖骨下中心靜脈置管更為精準化、個性化，為今后的臨床中心靜脈導管的置入提供了理論依據和實踐指導方向。

鎖骨下靜脈的位置表淺、恒定、變異小、口徑大，經此靜脈穿刺置管，安全可靠易成功；腔內心電圖引導鎖骨下中心靜脈導管尖端定位技術操作簡便，心電監護儀在醫院各病房普遍應用，無需額外其他儀器設備，床旁操作可減少患者的移動，且導管尖端定位更加精確，穿刺一次到位率較高，降低了導管異位以及其并發癥的發生率，減少患者的痛苦，節約患者的費用，同時還可減少放射科技術人員的工作量，節約了醫療資源，從一定程度上增加了社會效益。

3.2 腔內心電圖P波的觀察及導管置入深度的判斷 腔內心電圖監測技術是應用導絲和血液的導電性，以導絲作為探測電極來引導出穩定清晰的腔內心電圖[14]。導管尖端至右心房入口時，心電圖P波呈高、尖狀，繼續深入則呈雙向P波，但臨床實際操作中，并不是每一位患者均可獲得理想的心電圖改變。本研究中，僅有51.67%的患者可獲得清晰的雙向P波，并保證最終導管位于最佳位置。相當一部分患者隨著導管的深入，看不到雙向P波，只可見異常高尖的P波，此時，操作者取P波振幅為QRS波振幅高度的50%～80%時為導管置入深度，可能由于需肉眼的主觀判斷，置管中對導管尖端最佳位置的判斷存在一定的誤差；此外，部分患者還會出現既無雙向P波的呈現，亦無明顯改變的P波，給操作者的判斷造成一定的影響(本研究中有10例患者，占總人數的16.67%)。此時，觀察并選取最為高尖P波出現后，回撤1～2 cm，以此作為導管置入深度。本組患者通過此種方法經胸片確認后，均可獲得最佳的置管深度。可能因P波最為高尖時即為右心房入口處，此時回撤1～2 cm，即可準確保證導管位于上腔靜脈下1/3位置。上述三種方法差異無統計學意義，均可作為判定方法。

目前，導管尖端定位最為可靠的方法仍是胸部X線檢查，隨著腔內心電監測技術在中心靜脈置管中應用的逐漸成熟，操作者對特異性P波判斷經驗的逐漸豐富，置管過程中即可根據P波振幅的變化情況，判斷導管置入的位置，保證置管深度的個體化，避免了X線定位導管異位二次調節污染的風險，且其無需額外設備投入，操作簡單、定位準確，置管與定位一次性完成，減少了患者射線的暴露，有望完全取代X線定位。

[1] Beheshti M V.A concise history of central venous access[J].Techniques in Vascular and Interventional Radiology,2011,14(4):184-185.

[2] Infusion nurses society.Infusion nursing standards of practice(2011)[J].2011,34(1S)：44-45.

[3] Pittiruti M,La Greca A,Scoppettuolo G.The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters[J].J Vasc Access,2011,12(4):280-291.

[4] Ayas N T,Norena M,Wong H,et al.Pneumothorax after insertion of central venous catheters in the intensive care unit:association with month of year and week of month[J].Quality and Safety in Health Care,2007,16(4):252-255.

[5] Gabriel J.Preventing and managing complications of CVADs[J].Nurs Times,2013,109(40):20-23.

[6] 許亞芳,趙莉,周慧敏.癌癥病人中心靜脈置管并發癥的原因分析及對策[J].全科護理,2015，13(36)：3721-3723.

[7] 潘海燕,任蔚虹.導管相關性血流感染預防和控制的研究進展[J].中華護理雜志,2009，44(10)：900-902.

[8] Roldan C J,Paniagua L.Central Venous Catheter Intravascular Malpositioning:Causes,Prevention,Diagnosis,and Correction[J].West J Emerg Med,2015,16(5):658-664.

[9] Walker G,Chan R J,Alexandrou E,et al.Effectiveness of electrocardiographic guidance in CVAD tip placement[J].Br J Nurs,2015,24(14):4-12.

[10] Ortiz-Miluy G,Sanchez-Guerra C.Intracavitary electrocardiogram during the insertion of peripherally inserted central catheters[J].Enferm Clin,2013,23(4):148-153.

[11] Garutti I,Olmedilla L,Perez-Pena J M,et al.Intracavitary electrocardiography.A useful method for checking the correct localization of central venous catheters[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,1993,40(2):90-93.

[12] James L,Bledsoe L,Hadaway L C.A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines[J].J Intraven Nurs,1993,16(2):104-109.

[13] Rossetti F,Pittiruti M,Lamperti M,et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients:results of an Italian multicenter study[J].The Journal of Vascular Access,2015,16(2):137-143.

[14] 馮畢龍,姚述遠,周素軍,等.PICC置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用[J].中華護理雜志,2010,45(1):26-28.

王會英(1965-)，女，天津，本科，副主任護師，科護士長，研究方向：腹部腫瘤外科護理，靜脈治療

R472，R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.023