去甲腎上腺素的應(yīng)用劑量對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響

顏春悅?葉曉東?蔣龍?jiān)?/p>

[摘要] 目的 分析去甲腎上腺素的應(yīng)用劑量對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響。方法 選取2010年2月～2016年12月我院感染性休克患者42例，隨機(jī)分為治療組和常規(guī)組。常規(guī)組患者在病因治療、容量治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min），治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注去甲腎上腺素0.3μg/（kg·min），之后每 5分鐘增加一次劑量，直至達(dá)到最高劑量 1.0μg/（kg·min）。分別比較治療前，治療后6、12、24h患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)治療期間的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行預(yù)后比較。結(jié)果 治療組與常規(guī)組的MAP、HR、SVRI、CI和CVP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與治療前比較，兩組治療后6、24h的MAP升高、HR及CVP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組不良反應(yīng)和并發(fā)癥的總發(fā)生率比常規(guī)劑量組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在感染性休克患者的治療，大劑量的去甲腎上腺素并不會(huì)增加療效，且會(huì)增加毒副反應(yīng)，加重循環(huán)的障礙，影響患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]去甲腎上腺素；感染性休克；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R363 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）09-72-03

Effect of norepinephrine dose on hemodynamics and prognosis in patients with septic shock

YAN Chunyue1 YE Xiaodong1 JIANG Longyuan2

1. Department of Emergency， Shanwei Second People's Hospital， Shanwei Yihui's Funds Hospitals， Shanwei 516600， China； 2. Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of norepinephrine dose on hemodynamics and prognosis in patients with septic shock. Methods 42 cases of septic shock in our hospital from February 2010 to December 2016 were selected and randomly divided into treatment group and routine group. Patients in routine group were treated with intravenous infusion of norepinephrine 0.1μg/（kg · min） on the basis of etiological treatment and volume therapy， and patients in treatment group were teated with intravenous infusion of norepinephrine 0.3μg/（kg · min） on the basis of conventional treatment， and then， the dose was increased every 5min until the highest dose was 1g/（kg· min）. The hemodynamic indexes such as mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， heart inde （CI）， systemic vascular resistance index （SVRI）， central venous pressure（CVP） and so on were compared before and after treatment in 6， 12 and 24h patients， respectively. The prognosis of the adverse events and complications was compared during a statistical treatment. Results The hemodynamic parameters such as MAP， HR， SVRI， CI and CVP in the treatment group and the conventional group were not significantly different. Compared with before treatment， the 6 groups of MAP， 24h， HR and CVP decreased after treatment， and the difference was statistically significant between two groups. The total incidence of adverse reactions and complications in the treatment group was higher than that in the routine dose group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the treatment of septic shock， large doses of norepinephrine do not increase efficacy. And it can increase the side effects， aggravate the circulatory disorder， and affect the prognosis of the patients.

[Key words] Norepinephrine； Septic shock； Hemodynamics

感染性休克是由于重度微生物感染而引起的急性血運(yùn)障礙，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體組織器官的缺血缺氧，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS），是一組復(fù)雜的臨床綜合征，病死率高達(dá)50%[1]。目前臨床上針對(duì)感染性休克的主要治療手段是液體復(fù)蘇結(jié)合血管活性藥物，旨在改善患者的血運(yùn)循環(huán)。去甲腎上腺素（NE）是常用的血管活性藥物，可以有效改變患者的血流動(dòng)力學(xué)，快速收縮血管，提升血壓，保證心

腦腎等重要器官的供血[2]，爭取搶救時(shí)間。然而有研究指出，大劑量去甲腎上腺素的應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，反而加重患者的病情，影響患者的預(yù)后[3-4]，因此去甲腎上腺素在患者的應(yīng)用急用劑量也值得斟酌，為此本研究將探討去甲腎上腺素的應(yīng)用劑量對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2016年12月在我院收治的感染性休克患者42例作為研究對(duì)象，其中男22例，女20例，年齡 38～65歲，平均（56±2）歲。42例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和常規(guī)組，每組21例。治療組患者男12例，女9例，年齡41～67歲，平均（49±5）歲。常規(guī)組患者男10例，女11例，年齡38～70歲，平均（54±5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心臟瓣膜病變、心律失常、急性肝衰竭、急性腎衰竭的患者，治療24h內(nèi)病死患者，去甲腎上腺素抵抗者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

常規(guī)組患者在病因治療、容量治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注去甲腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，H42021301]0.1μg/（kg·min）。治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注去甲腎上腺素0.3μg/（kg·min），之后每 5分鐘增加一次劑量，直至達(dá)到最高劑量 1.0μg/（kg·min）。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較治療前、治療后6、24h患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。隨訪統(tǒng)計(jì)治療期間心悸、眩暈、嘔吐、腎衰竭等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

與治療前比較，兩組治療后6、24h的MAP升高、HR及CVP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前及治療后，治療組與常規(guī)組的MAP、HR、SVRI、CI和CVP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率比較

治療組心悸、眩暈、嘔吐、腎衰竭等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的總發(fā)生率為28.6%（6/21），常規(guī)組不良反應(yīng)和并發(fā)癥的總發(fā)生率為9.5%（2/21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.587，P<0.05），見表2。

3 討論

感染性休克是難治性休克，感染后細(xì)菌釋放內(nèi)毒素入血，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生大量NO促進(jìn)血管平滑肌舒張，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及組織器官的有效灌注壓降低[6]，此時(shí)若選擇大量補(bǔ)液則會(huì)由于血管通透性增加，大部分液體會(huì)滲出到組織間隙從而加重休克[7]，因此臨床上多采取大量液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物治療。去甲腎上腺素是臨床上普遍運(yùn)用的血管升壓藥，它通過作用于血管平滑肌內(nèi)分布的α受體[8-9]，來收縮血管，增加外周血管阻力，降低血管通透性，還可以增加心臟后負(fù)荷，從而通過減少靜脈床的血容量來增加心臟前負(fù)荷[10]。來有效改善機(jī)體的血液循環(huán)，增加器官和組織的灌注壓，為液體復(fù)蘇爭取時(shí)間，改善患者休克[11-12]。

但是臨床上對(duì)于去甲腎上腺素的應(yīng)用劑量研究甚少，去甲腎上腺素增加血管活性，但其也存在一定的毒副作用。本研究治療組與常規(guī)組的MAP、HR、SVRI、CI和CVP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與治療前比較，兩組治療后6、12、24h的MAP升高、HR及CVP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組心悸、眩暈、嘔吐、腎衰竭等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的總發(fā)生率比常規(guī)劑量組高。從以上結(jié)果不難得出，去甲腎上腺素的大劑量與小劑量的療效差異不明顯，而大劑量去甲腎上腺素的應(yīng)用反而會(huì)增加患者的不良反應(yīng)[13]。張琳等[14]對(duì)7例重度休克患者使用大劑量去甲腎上腺素進(jìn)行搶救，最終4例患者死亡，3例存活，結(jié)果提示大劑量去甲腎上腺素并不能增加搶救的成功率。而筆者也提出，患者應(yīng)該在休克早期使用去甲腎上腺素，即使大劑量使用去甲腎上腺素也不應(yīng)超過2h。這就提示我們，在感染性休克患者的治療，大劑量的去甲腎上腺素并不會(huì)增加療效，且會(huì)增加毒副反應(yīng)，加重循環(huán)的障礙，嚴(yán)重者會(huì)造成腎臟等機(jī)關(guān)的衰竭[15]，影響患者的預(yù)后，而在合理劑量的情況下，去甲腎上腺素治療可充分發(fā)揮作用，且毒副作用小[16]。

感染性休克的治療在臨床上仍是一大難題，正確的處理早期感染性休克可以有效地減少病死率，去甲腎上腺素半衰期短，停藥后藥效立即消失，通過微量泵及有效地血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)我們可以觀察患者變化以及時(shí)調(diào)整藥量，便于控制，而去甲腎上腺素也需控制在一個(gè)合理用量中，切忌看不到療效以盲目地增大劑量，不僅對(duì)治療效果沒有任何改進(jìn)作用且會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥[17]，臨床上合理劑量需要每位醫(yī)生做出正確的判斷，治療方案因根據(jù)病情的不同而個(gè)體化設(shè)計(jì)。

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（收稿日期：2017-02-10）