硬性膽道鏡聯合氣壓彈道碎石取石術治療肝內膽管結石70例臨床觀察

羅捷

[摘要] 目的 探討硬性膽道鏡聯合氣壓彈道碎石取石術治療肝內膽管結石70例患者的臨床療效。 方法 選擇2015年7月～2016年12月我院收治的肝內膽管結石患者70例，根據隨機數字表法將所有患者分為兩組，每組各35例。對照組予以常規手術治療，觀察組予以硬性膽道鏡聯合氣壓彈道碎石取石術治療。對兩組患者手術情況、術后情況、并發癥發生情況進行比較。 結果 觀察組術中出血量、手術操作時間、胃腸功能恢復時間、T管拔除時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組殘余結石率為5.71%（2/35），低于對照組的22.86%（8/35），差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用硬性膽道鏡聯合氣壓彈道碎石取石術治療肝內膽管結石療效確切，能有效優化各項手術指標，縮短治療時間，降低殘余結石率，減少并發癥發生，值得臨床推廣與應用。

[關鍵詞] 硬性膽道鏡；氣壓彈道碎石取石術；肝內膽管結石

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-252-03

Clinical observation of rigid choledochoscope combined with pneumatic ballistic lithotripsy in treatment of hepatolithiasis of 70 cases

LUO Jie

Liver and Gall Surgical Department Ward I，the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of rigid choledochoscope combined with pneumatic ballistic lithotripsy in treatment of 70 cases of hepatolithiasis. Methods 70 patients with hepatolithiasis in our hospital from January 2015 to December 2016 were divided into two groups by random number table，35 cases in each. Patients in control group were treated with conventional surgery，and patients in observation group were treated with rigid choledochoscope combined with pneumatic ballistic lithotripsy.The surgical situation，postoperative situation，complications of two groups were compared. Results The intraoperative bleeding volume，surgery time，gastrointestinal function recovery time，T-tube removal time of observation group were lower than those of control group （P<0.05）.The residual stone rate of observation group was 5.71% （2/35），which was lower than that of control group with 22.86% （8/35） （P<0.05）.The anal exhaust time，leaving bed time， hospital stays of observation group were lower than those of control group （P<0.05）.The incidence of complications of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion Rigid choledochoscope combined with pneumatic ballistic lithotripsy in treatment of hepatolithiasis has definite efficacy.It can effectively optimize surgical indexes，shorten curative time，decrease residual stone rate，and reduce complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Rigid choledochoscope；Pneumatic ballistic lithotripsy；Hepatolithiasis

肝內膽管結石為膽管結石一種，是指分布于左右肝管交界處上部各分支膽管內的結石，可與肝外膽管結石共同存在，也可單獨存在[1-2]。本病在臨床中較為常見，可導致患者發生多種嚴重并發癥，病情嚴重時可危及患者生命[3]。肝內膽管結石已成為肝膽外科治療的難點與熱點，手術治療種類較多[4]。常規手術雖能有效清除結石，但極易殘留結石，對機體創傷較大，容易引發出血、感染等并發癥，不利于患者恢復[5-6]。本研究選擇在我院接受治療的部分肝內膽管結石患者為研究對象，分析硬性膽道鏡聯合氣壓彈道碎石取石術治療的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年12月我院收治的

肝內膽管結石患者70例，根據隨機數字表法將所有患者分為兩組。觀察組35例，其中男19例，女16例；年齡26～68歲，平均（47.9±2.7）歲；平均病程（6.03±0.68）年；平均結石直徑（7.28±1.10）mm；結石類型：鑄狀12例，嵌頓型15例，游離型8例。對照組中男21例，女14例；年齡25～67歲，平均（47.9±2.7）歲；平均病程（6.07±0.65）年；平均結石直徑（7.31±1.12）mm；結石類型：鑄狀13例，嵌頓型16例，游離型6例。納入標準：所有患者均經CT、彩超、ERCP或MRCP等檢查確診；均知情并自愿參與本次研究，且簽署知情同意書；經T管造影顯示肝內2 ～ 3級膽管殘余結石>1.5cm；膽總管殘余結石>2.0cm；排除標準：凝血功能異常者；發熱者；心、肺等重要臟器嚴重受損者；伴有免疫功能障礙或血液系統疾病者；精神異常者；手術禁忌癥者。比較兩組患者臨床資料，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

（1）對照組予以常規手術治療：引導患者獲取仰臥位后，行氣管插管全麻。手術入路選擇經右腹直肌或右肋緣下斜，做一15cm左右的切口。如患者為急慢性膽囊炎或伴有膽囊結石，需先實施膽囊切除術。穿刺后將膽汁抽取，確認膽總管后，在其前壁切開1～2cm。隨即采用膽道鏡予以檢查，將結石采用取石網籃取出。結石清除后放置腹腔引流管和T管。部分患者在術后6周采用膽道鏡經T管竇道實施檢查。如患者為膽管重度狹窄，需實施膽腸吻合治療；如患者為左肝外葉大量結石伴隨萎縮纖維化，則需實施左肝葉切除術。術中盡可能解除膽汁淤積，取凈結石，構建通暢引流。（2）觀察組予以硬性膽道鏡聯合氣壓彈道碎石取石術治療：行氣管插管全麻，并建立氣腹（以常規“三孔或四孔法”），將膽囊切除后，切開膽總管。將膽道鏡置入進行觀察。將0.9%生理鹽水通過硬性膽道鏡鞘管注射，將膽總管內的小結石沖出。對肝門部膽管結石、大量或>10mm的泥沙樣結石，采用開腹彈道取石器將結石取出。以氣壓彈道碎石術對肝內膽管大量結石、膽總管巨大結石或膽總管下段嵌頓結石實施碎石，碎石成功后將其經鞘管沖出，套石籃將部分無法沖出的結石取出。采用膽道鏡對膽總管遠側實施探查，確認無殘留結石后，將膽總管縫合。對部分膽總管不通暢者（下端開口）或肝內膽管有結石殘留者，放置T管予以引流，并放置一根引流管于肝下Winslow孔附近。

1.3 觀察指標

（1）對兩組患者手術情況進行比較，包括術中出血量、手術操作時間、胃腸功能恢復時間、T管拔除時間等。（2）記錄兩組患者術后情況，包括肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間以及殘余結石率。（3）統計兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件，計數資料百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組術中出血量、手術操作時間、胃腸功能恢復時間、T管拔除時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后情況比較

觀察組殘余結石率為5.71%（2/35），對照組殘余結石率為22.86%（8/35），組間比較差異有統計學意義（χ2=4.200，P<0.05）。觀察組肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥比較

觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肝內膽管結石為普外科常見病之一，臨床癥狀表現為寒戰、發熱、肝區疼痛等，部分患者會出現肝臟不對稱性腫大、黃疸等[7-8]。臨床針對本病治療主要在于去除病灶、解除狹窄、取凈結石、防止感染、膽汁引流通暢等[9]。常規手術雖能有效清除膽管內的結石，但難以將結石取凈，且會對患者造成較大創傷，引起并發癥。

氣壓彈道碎石取石為機械能傳導碎石，是采用壓縮氣體所產生的能量將碎石器內的子彈提驅動，使其快速對探針實施運動撞擊，進而將結石擊碎，不會對機體產生電、熱灼傷等，安全性較高[10-12]。本研究結果顯示，觀察組殘余結石率明顯低于對照組，術中出血量、手術操作時間、胃腸功能恢復時間、T管拔除時間均低于對照組，術后各項指標與對照組相比均有明顯改善。分析原因在于術中在腹腔鏡下進行手術操作，能有效避免常規手術對周圍組織所造成擠壓和牽拉，能最大限度的避免對腹腔臟器造成干擾及損害，術中無需將腸管完全暴露，避免腸管和術者發生直接接觸，能降低對患者胃腸功能的影響[13-14]。本研究中，觀察組并發癥發生率較對照組低。究其原因在于腹腔鏡下硬性膽道鏡術中切口較小，能有效避免術中取石的盲目性和局限性[15]，降低患者術后疼痛感，利于其早期下床活動，促進患者預后恢復。在手術操作中，本研究得到以下幾點體會：肝內膽管結石質地不硬，較為松脆，采用氣壓彈道碎石有助于將結石擊碎取出；大部分被擊碎的結石可隨水流沖出體外經鞘管，僅有小部分的結石會流入腹腔，故可在腹腔鏡下取出；對流出或沖出的部分較大結石，可采用套石籃取出；結石只要能被硬性膽道鏡所探查到，均可采用氣壓彈道碎石取石。

綜上所述，采用硬性膽道鏡聯合氣壓彈道碎石取石術治療肝內膽管結石療效確切，能有效優化各項手術指標，縮短治療時間，降低殘余結石率，減少并發癥發生，值得臨床推廣與應用。

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（收稿日期：2017-02-17）