與客觀結構化臨床考試模式相結合的教學方法在外科住院醫師培訓過程中應用效果

劉殿剛++++++曹戰宇++++++楚長彪++++++李非

[摘要] 目的 探討在外科住院醫師三年培訓過程中應用與客觀結構化臨床考試（OSCE）培訓模式相結合的教學方法的效果。 方法 選取首都醫科大學宣武醫院及北京天壇醫院2012年9月入職的住院醫師共80名，采用隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組40人。對照組采用傳統三年住院醫師輪轉培訓加講述式教學的方法；觀察組采用傳統培訓方式加上OSCE模式相結合的培訓教學方法。比較兩組住院醫師三年培訓結束后臨床理論、實踐技能及溝通能力考核的結果，并對觀察組進行問卷調查。 結果 住院醫師培訓三年后，兩組理論考核成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；與對照組相比，觀察組技能考核成績明顯提高（P < 0.01）。兩組培訓后溝通能力考核成績較培訓前均有不同程度提升（P < 0.01），培訓后觀察組得分明顯高于對照組（P < 0.01）。 結論 在住院醫師培訓中加入OSCE模式相結合的培訓教學模式可以提高臨床技能和醫患溝通技巧。

[關鍵詞] 客觀結構化臨床考試；外科住院醫師培訓；臨床技能；溝通能力

[中圖分類號] R642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04

Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training

LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1

1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.

[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分，是培養高層次臨床人才，提高臨床醫療水平的重要環節和措施，是醫學生從事臨床診療工作的必經之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫師的培訓效果，目前仍在探索中。醫學教育培養的目的更強調能力的培養而不單純是知識獲取[3]，客觀結構化臨床測試評價（objective structured clinical examination，OSCE）在現行的醫學教育模式中承擔中心作用，常用來評估各種技能，如病史、體檢和技術能力，以及其他對醫生要求的能力，如溝通和職業精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評估模式已成為醫療衛生教育的中流砥柱，OSCE不單單是教育評價工具，還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學工具[6-7]。結合OSCE評估方式，本研究在住院醫師培訓實踐中著重加入了與OSCE相關操作技能、醫患溝通等培訓課程，以提高住院醫師的綜合素質，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學宣武醫院及北京天壇醫院2012年9月入職的住院醫師共80名，其中男72名，女8名，年齡為23～29歲。采用隨機數字表法將所有入選的住院醫師分為觀察組和對照組，每組40名。對照組采用三年住院醫師培訓加講述式教學方法；觀察組采用三年住院醫培訓加入與OSCE模式相結合的教學方法。培訓前，兩組性別比例、學歷背景、年齡、入院成績等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統三年住院醫師輪轉培訓加講述式教學方法，由首都醫科大學宣武醫院及首都醫科大學附屬北京天壇醫院具有臨床豐富經驗、人文教學經驗的外科主任醫師擔任，定期授課，授課內容主要結合輪轉過程中外科疾病的診治及醫患溝通技巧，把心理學、醫學倫理學、社會關系學等多方面內容融入到臨床，以單純講述式教學為主。

1.2.2 觀察組 采用傳統三年住院醫師培訓加入與OSCE模式相結合的教學方法。OSCE考試內容和形式包括：標準化口試（采集信息、信息綜合和管理能力）、體格檢查（腹部專科查體）、溝通（如告知壞消息、惡性腫瘤、術后并發癥）、操作（如切開縫合、腹腔鏡模擬訓練）、資料分析（如X線片、CT、心電圖）和對應的培訓課程。每年設計的培訓課程根據住院醫師輪轉內容設定，3年住院醫師培訓周期中沒有重復病例（如普外科闌尾炎、膽囊結石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狹窄等）。案例內容由常年從事臨床和教學工作的資深普外科專家編寫并通過專門知識主考官審查。在溝通培訓中建立臨床情景病例來模擬臨床實踐，將觀察組中每5名住院醫師分為1組，每組醫師根據實際臨床角色扮演醫生、病人及病人家屬。根據教師提供的案例，各組先進行小組內討論，包括分工，醫生要告知的患者的具體內容等；在模擬病房中，住院醫師按事先討論過的案例進行現場模擬，分析病例資料，制訂手術方案，與家屬溝通病情，模擬操作，術后并發癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監督，隨時指導，及時指出住院醫生在診治及溝通中的缺陷與問題。教師還可以根據住院醫師當時的情況設置潛在問題、突發情況等，然后指導住院醫師分析解答。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論考核 從首都醫科大學住院醫師外科題庫中隨機抽出100道選擇題。

1.3.2 臨床技能考核 應用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①標準化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部專科查體。③溝通。如告知壞消息，以首都醫科大學宣武醫院經驗豐富的帶教老師充當標準化患者及標準化患者家屬，標準化患者、家屬和2名觀察員（副高以上醫師）根據住院醫師表現評分。考核方法：考核時間為20 min，所有住院醫師被要求結合事先準備好的經典案例進行相關病情告知談話，在規定時間內將計劃溝通內容全部與患者及家屬交流完畢，幫助其決定治療策略，并獲得支持與理解。④技能操作。如切開縫合、腸吻合。在操作性考站設置主考人，使用預先設計的測試表格對考生操作進行打分。⑤資料分析。如X線片、CT、心電圖。

1.3.3 溝通能力考核 醫生溝通能力由經過培訓的心理醫生評價：利用利物浦醫生溝通能力評價量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修訂版[8]進行評估。各個組成部分不同權重，由專題專家組成的委員會決定。總得分根據每個案例受試者的打分表和等級量表分數決定。每站成績權重相等，總分得出的分數滿分100。

1.3.4 問卷調查 對觀察組住院醫師進行問卷調查，評價OSCE培訓模式。問卷內容包括認可OSCE培訓、促進理論知識的掌握、提高醫患溝通技巧及能力、提高學習能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發事件能力7個項目，每個項目設置同意、不確定、不同意3個選項。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院醫師考核成績比較

培訓后，兩組理論考核成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組技能考核成績較對照組明顯提高（P < 0.01）。兩組LCSAS量表考核成績培訓后較培訓前均有不同程度提升（P < 0.01），且觀察組培訓后得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。

2.2 觀察組問卷調查結果

對觀察組住院醫師進行問卷調查，結果顯示：100%的住院醫師對培訓過程中應用與OSCE相結合的教學方法表示認可，并認為可以提高臨床技能和醫患溝通技巧；95%的住院醫師認為該培訓方法可以提高學習能力；同時大部分住院醫師認為可以促進理論知識掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發事件能力。

3 討論

OSCE在全球醫學教育領域是一個新理念，是目前最為有效的，兼顧知識、人文和技能的評估方法，能客觀評價醫學生和低年住院醫生綜合能力[7，9-10]。通過模擬病房、手術室等，設計多站考核，結合標準化病人，通過病史采集、查體、病情溝通談話，在模擬器材上進行消毒、換藥、切開、縫合、拆線、清創等技能測驗，來考察醫學生的臨床能力以及溝通與職業素養[4，7]。OSCE突破了醫學教育傳統的書面考試方式，是一種較全面的評價體系[11-12]。OSCE具有統一的考核標準；采用與臨床實際情景結合非常密切的測試手段，對考生臨床技能的評價有廣泛連續性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評價工具，還是很重要的教學工具，是醫學生新的思考和學習方式[6]。

住院醫師培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是醫師培養的有效途徑和必經之路。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后成為合格醫生必經的基礎訓練階段，也是住院醫師訓練扎實的臨床技能，建立科學的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨特性，臨床技能是每位住院醫師必備的專業素質，隨著醫學模式的轉變，患者維權意識的增強，臨床技能培訓流于形式，缺乏一定的實際操作性，而目前對醫師的臨床技能的考核也要求越來越高。目前住院醫師培訓中對臨床疾病的講解，主要通過帶教教師以幻燈形式講解示范為主，這種教學模式是一種傳統被動的“填鴨式”教學模式，不利于住院醫師臨床思維和實踐技能等綜合能力的培養。如何提高外科住院醫師的培訓質量，提高其臨床思維、實踐技能、人際溝通能力等，是目前住院醫師培訓中亟待解決的問題。針對以上情況，本研究在住院醫師培訓中加入與OSCE模式相結合的教學方法。指導老師通過基于OSCE的培訓課程，能夠以考促學，能更好地訓練住院醫師的臨床思辨和實際操作技能，同時能提高住院醫師的醫患溝通技巧及職業素養等臨床綜合能力。盡管書面考試已經使用了幾十年，這些只能提供學員醫學知識的信息，不能滿足評價綜合臨床能力的需求，比如有效溝通的能力[16-17]，因此在住院醫師培訓結束后本研究采用OSCE進行臨床技能和溝通能力的考核。研究發現在加入與OSCE模式相結合的教學方法后，發現觀察組臨床技能成績及溝通能力較對照組明顯提高。

多模式教學是臨床醫學的需要，住院醫生培訓“三基”是基礎，在臨床上，往往一些疾病是OSCE無法觸及的，這就要靠其他教學手段來完成[18]。其中具有良好的醫患溝通能力是一名合格臨床醫生必備的基本素質，良好溝通技巧的掌握，有助于使患者和家屬充分理解醫生的建議并積極配合診療工作，化解潛在醫患矛盾風險[19]。在與OSCE模式相結合的培訓方法中設置不同的模擬情景，如住院醫生熟悉的臨床真實案例及設計臨床極端案例增加培訓難度。對于某些住院醫師可能存在的不足較多，可以指導其反復練習，直到達到培訓目的。在考核溝通能力上，本研究采用LCSAS中文修訂版進行評估。該量表是國內徐婷等[8]在Humphries等[20]設計開發LCSAS基礎上，將前者修訂成符合中國醫療環境的中文版問卷，該問卷總體信度為0.83，是目前比較先進的評估醫患溝通能力的量表[19]。接受規范化培訓的住院醫師往往是剛從學校畢業，由于學校所學知識與臨床之間存在差異，再加上臨床技能缺乏，很難適應醫學知識的更新和變化，不能順利完成臨床工作和承受壓力。傳統的教學模式以課堂教授為主，學生被動接受知識，導致培養出的醫學生雖然理論基礎過關，但臨床實踐能力較差，后續創新性思辨能力不足[21]。如何提高規范化培訓的醫師對外科的認識，激發對外科的學習興趣是關鍵。通過問卷調查，100%的住院醫師對住院醫師培訓中應用與OSCE模式相相結合的教學方法進行醫患溝通能力培訓表示認可，并認為可以提高醫患溝通技巧及能力。本次研究中，觀察組住院醫師LCSAS評分較對照組明顯升高（P < 0.01），溝通能力大有改善，應對患者及家屬的咨詢及告知病情方面應對自如，且更加注重患者及家屬的感受，增加人文關懷。該教學方法能夠提高醫患溝通中的敏感性，可以全面提高醫患溝通水平，達到培訓目的，問卷調查也顯示100%住院醫師認可這種培訓模式可以提高臨床技能，95%認為可以提高學習能力。

總之，在住院醫師培訓中應用與OSCE模式相結合的教學方法進行培訓能夠增加臨床技能成績及溝通能力培養。

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（收稿日期：2016-12-05 本文編輯：李岳澤）