我國醫聯體中雙向轉診制度的實施現狀及對策

鐘艷宇++++++陳娟

[摘要] 我國雙向轉診發展比較迅速，在轉診人數、轉診質量、醫院綜合績效提升、慢性病管理等方面做出了一定的成績，但需要解決的問題仍然很多。本文通過文獻分析，發現雙向轉診對改善醫療服務有一定效果，但還有些問題需要解決，需要醫院、患者和政府共同努力，完善雙向轉診效果評估工具與體系、培養全科醫生以提升基層醫療服務水平、完善轉診流程和便利程度、落實配套支持政策、明確各級醫療機構分工以加強合作等，以推進醫聯體雙向轉診的順利實施。

[關鍵詞] 醫聯體；雙向轉診；效果

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0154-05

Current situation and strategy of two-way referral implementation in integrated delivery system of China

ZHONG Yanyu1，2 CHEN Juan1▲

1.School of Public Health， Peking University， Beijing 100044， China； 2.Peking University People′s Hospital， Beijing 100044， China

[Abstract] China′s two-way referral system has developed rapidly， and it has made a certain achievements in the number of referrals， referral quality， improvement of hospitals′ comprehensive performance， chronic disease management and so on. But still there are many problems that need to be solved. In this article， through the literature analysis， two-way referral is found to have a certain effect in improving the medical services， but there are some problems， which need hospitals， patients and the government to work together to improve the assessment tools and systems of the effectiveness of two-way referral， cultivate general practitioners to improve primary health care， improve the referral process and convenience， implement supporting policies and clear the labor division all levels of medical institutions to strengthen cooperation， in order to promote the smooth implementation of medical treatment associations and two-way referral system.

[Key words] Integrated delivery system； Two-way referal； Effect

雙向轉診是指醫療機構根據患者的病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程。隨著醫療問題的日益突出，2015年國務院明確要建立醫聯體、完善雙向轉診制度來改善醫療服務。本研究采用文獻綜述的研究方法，總結和整合原始研究結果，了解我國醫聯體中雙向轉診制度實施的情況，包括政策、國內外現狀、對改善醫療服務改善的效果評估，發現存在問題并提出解決對策，進一步完善雙向轉診制度。

1 國內外政策變化

1997年，中共中央發布了《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號），首次提出“要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度”[1]。2006年2月，國務院印發了《關于發展城市社區衛生服務工作的指導意見》（國發[2006]10號），提出了實行社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的協作，并建立分級醫療和雙向轉診制度[2]。2006年6月，原衛生部印發了《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》（衛醫發[2006]244號），要求各地探索并建立醫院與社區衛生服務機構定點協作關系和有效的雙向轉診[3]。2013年原衛生部印發全國衛生工作會議文件的通知中提到要逐步實現上下聯動、雙向轉診，并且鼓勵探索“醫療服務聯合體”等形式以“改善基本醫療衛生服務的便利性和可及性”。2015年國務院發布《全國衛生醫療服務體系規劃綱要（2015-2020年）》（國辦發〔2015〕14號），明確提出了要“以形成分級診療秩序為目標，積極探索科學有效的醫聯體和遠程醫療等多種方式。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動”[4]。在政策的鼓勵下，各地積極開展雙向轉診制度和醫聯體模式的探索。

1.1 國內現狀

2008年以后我國雙向轉診制度的發展比較迅速，轉診人數增加，轉診服務質量有所增加[5]，醫聯體對提升優質醫療資源的可及性也有幫助[6]。社區衛生服務中心是雙向轉診中疾病首診和上下轉的重要承接機構，根據2015中國衛生統計年鑒顯示，從2011年以后社區衛生服務中心的診療人次占總診療人次的比例達到了9%[7]，較2005年的3%有了很大提高，社區診療人次占比的提高說明了雙向轉診制度的一定成效。

但楊金祿等[8]調查了上海市嘉定區真新社區衛生服務中心2010年的轉診記錄，上轉患者共247人次，小于門診總量的0.05%；下轉的712人次均為產后訪視，表明目前還存在“上轉容易下轉難，以單向轉診為主”的問題，真正意義上的雙向轉診還沒有完全實現。

1.1.1 雙向轉診模式 通過文獻整理發現，國內主要存在4種比較成熟的雙向轉診模式，分別是醫院與社區衛生服務機構協議合作模式、院辦院管模式、醫院“托管”模式和醫院與社區衛生服務機構以利益為導向的松散式模式[9]，四種模式的利弊概述見表1。其中，多數地區采用的是醫院與社區衛生服務機構以利益為導向的松散式模式，醫院和社區在政府相關政策支持和鼓勵下簽訂了合作協議，但由于醫院和社區衛生服務機構重視經濟利益而忽視了社會效益，缺乏雙向轉診的長期目標和合作意識。而北京和上海的醫聯體普遍采取的是醫院與社區衛生服務機構協議合作模式，一方面社區醫生的業務水平得到提升，另一方面轉診醫院的知名度也得到了提高，不足的是缺乏有效的制度約束和激勵機制。

1.1.2 城鄉雙向轉診做法比較 目前我國的雙向轉診還處于探索階段，各地實施雙向轉診的做法有所不同，發展也不均衡。就城鄉而言，城市雙向轉診的開展主要通過組建醫聯體，促進各級醫療機構分工協作；而鄉村主要通過縣域醫療機構共同體，實現城市大醫院和縣級醫院對口的聯結。在北京，現在存在30多個醫聯體和7個區域醫療服務共同體[10]。以中日友好醫院醫聯體為例，該醫聯體內建立了患者雙向轉診的綠色通道，通過搭建預約平臺等方式，將疑難、危重癥患者轉至核心的中日友好醫院，核心醫院將一些慢性病和康復期患者轉至二級醫院和社區衛生中心，使患者在醫聯體內合理流動。在鄉村，以北京市平谷區醫院的區域醫療服務共同體為例，基層醫療衛生組織主要負責診治常見病及多發病，大病由平谷區醫院接收，康復期及需要長期護理的患者則由平谷區康復醫院和護理院負責接收，而疑難雜癥則轉診到對口支援醫院即協和醫院、呼吸科由朝陽醫院、神經外科由天壇醫院支援。

1.2 國外現狀

從20世紀40年代開始許多國家逐步形成了較為健全的社區衛生服務雙向轉診體系，其中比較有代表性的國家有英國、美國和新加坡等，這些國家的雙向轉診制度都有政府不同程度的介入和關鍵的“守門人”全科醫生，同時完善的社會醫療保險體系給轉診提供了保障。英國是最早開展社區衛生服務的國家，自1948年起實施國家保健服務制度（National Health Services，NHS），由居住區域的全科醫生（General Practitioner，GP）診斷后決定將社區無法處理的病癥轉診到專科醫院或將病情控制好的患者轉回社區進行后續康復治療[11]。英國嚴格的轉診制度保證了GP發揮作用，處理社區90%的健康問題[12]。新加坡1985年以前的醫療衛生服務體系基本沿襲英國模式，1985年進行醫療衛生體制改革，衛生保健由國家衛生保健集團（National Healthcare Group，NHG）和新加坡衛生服務集團提供，集團內部實行雙向轉診，診所和私立全科醫生提供80%以上的初級衛生服務[13]。美國則采用健康保險制度，多以疾病診斷治療分類標準（Diagnostic-related groups，DGRs）作為報銷管理的依據，達到規定住院天數后必須轉往社區衛生服務機構，否則將由患者自己負擔超出時間的住院費用[14]。

2 效果評價

國內關于雙向轉診對醫療服務改善的效果評價方式可分為定性描述和定量描述兩類，定性評估的文獻占大多數。定性評價主要從轉診流程、轉診模式、醫聯體中雙向轉診存在的問題等方面進行研究。定量評價方法主要分為兩類：一類是對醫聯體進行綜合績效評估，另一類是以隊列研究方法考核雙向轉診效果。

2.1 定性評價

黃培等[15]介紹了3種比較成功的醫聯體模式及其雙向轉診流程，包括武漢五院醫聯體直管模式、上海瑞金醫院醫聯體和無錫二院托管模式。表2詳細介紹和比較了這3種模式下的雙向轉診的流程和成效。楊國平等[16]則分析了上海市松江區區域醫療衛生分級診療的背景、現狀及存在問題，提出了雙向轉診電子化流程，以建立區域衛生數據交換平臺的技術手段實現區域內醫療衛生信息的交互和共享。

2.2 定量評價

定量評價主要分為兩類，第一類是對醫聯體進行綜合績效評估。李燕燕等[17]總結了對醫聯體績效進行評估的方法：國內評價單個機構較多，多用平衡分析法、逼近理想排序法（TOPSIS）、關鍵績效指標法（KPI）、層次分析法、綜合分析法等；國外則用HHI指數評價醫療服務價格和成本效應，并采用數據包絡法分析（DEA），此外還有一種人工神經網絡方法。方鵬騫等[18]應用TOPSIS法對武漢市3種聯動模式的醫聯體核心醫院進行評價，證明醫聯體改革促進了醫聯體核心醫院效益的提升。

另一類是以醫療費用、住院天數、患者滿意度等雙向轉診指標為依據，用隊列研究方法考核雙向轉診效果，具體指標參見表3。李月等[19]通過調查社區轉診醫院的住院患者，并以普通門急診住院患者為對照組，發現對照組住院總費用及治療費較住院試驗組高，差異均有統計學意義，而滿意度差異無統計學意義。朱小穎等[20]從社區全科醫生轉診的角度，構建一個轉診模式描述性框架，包括轉診決策、轉診服務、專科/住院服務可及性、轉診規模及轉診質量管理5個要素。通過對廣州市159名全科醫生的調查，發現平均每名全科醫生上轉門診患者數占每日門診量的比例為0.78%，平均每名全科醫生接收上級醫院向下轉診的門診患者數占每日門診量的比例為0.45%，廣州市雙向轉診服務體系尚不具有協調性與連續性。雙向轉診在慢性病管理中也有顯著作用[21]。李安樂等[22]評估雙向轉診在城市社區糖尿病患者治療中的作用，結果轉診組均優于非轉診組，非轉診組空腹血糖下降患者比例（71.2%）低于轉診組（81.5%），而上升患者比例（23.6%）高于轉診組（17.4%）。其他研究也證明了雙向轉診系統對糖尿病患者有益處，在節約醫療費用[23]、改善糖尿病患者的血糖、血脂等代謝指標[24]等方面有明顯的作用。雙向轉診對高血壓[25]、冠心病[26]、腹膜透析[27]等疾病均有明顯的改善效果。

表3呈現了對雙向轉診效果定量評價中的3大類不同評價主體和2種不同評價方法的文獻綜述和評價結果。從定量評價結果來看，醫聯體下的雙向轉診對核心醫院綜合效益提升和慢性病管理有改善作用，但是轉診的人次依舊偏低，需要進一步加強各級醫療機構的聯動互動。

3 目前存在的問題

盡管我國醫聯體下的雙向轉診體系建設已經有了很大進步，但是雙向轉診的比例卻不盡如人意，依舊存在很多問題。按照參與主體，這些問題可以總結為3個方面：醫院、患者和政府。

3.1 醫院方面——上級醫院不愿意下轉，基層醫院沒動力接收下轉患者

雙向轉診從本質上來說在轉移了患者的同時，也是對醫療機構經濟利益的轉移分配[28]。目前我國各上級醫院和社區衛生服務機構大多是獨立的經濟利益主體，收入直接取決于患者和服務項目的多少，因而無論是大醫院還是社區衛生服務機構都很難避免經濟利益的驅動，因而存在利益沖突。上級醫院需要通過患者的數量來提高醫療業務、發展醫院及增加個人的績效獎勵，同時也必須考慮患者醫療活動的連續性及醫療安全的可靠性，因此不愿意將患者轉到下級醫院。基層醫院的實行績效工資后，多勞并未多得，反而增加了醫療風險[29]，因此在有限的醫療技術水平的制約下，基層醫生傾向于多向上轉診，而不愿意接收下轉患者。

3.2 患者方面——對基層醫療機構服務水平不放心，醫療費用報銷制度制約下轉

長期以來基層醫療機構薄弱的技術水平和有限的醫療設備一直是制約患者轉到基層醫療機構的因素。我國基層醫療水平十分薄弱，自由的就診制度造成了醫療資源向大型綜合醫院傾斜的狀況，而社區基層缺乏競爭力的薪資水平和晉升環境吸引不了優秀的醫療人才，導致基層陷入醫療水平無法提升的惡循環。張明新等[30]調查了深圳社康中心雙向轉診情況，其中57.2%的康復患者未下轉的原因是社區醫療條件限制。另一方面，各級醫療機構之間不匹配的醫保報銷政策、基層受醫保藥物目錄限制缺少部分必須的藥品也制約了患者選擇雙向轉診。

3.3 政府方面——醫療機構功能定位不清，配套支持政策尚未落實到位

目前國務院雖出臺了相關文件，但目前醫聯體和雙向轉診的建設還處于摸索階段，在推行方面尚未形成統一有效的應用標準和配套的支持政策。雙向轉診中上級醫院的定位應該是治療疑難雜癥，而基層醫院則應定位于保健服務和全科功能，但是目前我國綜合性醫院承擔了大部分基礎疾病的診治，基層醫院治療功能萎縮[31]。同時配套政策未落實到位，醫保報銷政策下報銷比例不統一、社區基本藥物覆蓋不全面等，對分級診療沒有起到積極的引導作用。

4 解決對策

4.1 醫院方面

提高基層醫療機構的服務能力，建立更優的考核體系，加強醫聯體內各級醫療機構的交流，同時探討可行的利益分配及協作方案。

4.2 患者方面

增加醫聯體和雙向轉診宣傳，通過明確雙向轉診流程、增加轉診便利程度、提升基層報銷比例等措施引導患者到基層就診，自發接受雙向轉診。

4.3 政府方面

明確各級醫療機構服務功能定位和就診范圍，盡快出臺相關醫保藥物報銷、多點執業、績效考核等配套支持政策，為各級醫院各司其職、雙向轉診的順利推行奠定良好基礎。

5 總結

雙向轉診是社區衛生服務的一個重要服務環節，也是醫聯體構建中必不可少的一環，因而構建成熟有效的雙向轉診體制十分必要。目前國內外學者對這一機制進行了大量的研究，結果表明我國的雙向轉診雖起步晚，但是目前已取得了一些成果，但需要解決的問題也很多。面對這些問題，需要醫院、患者和政府共同努力，完善雙向轉診效果評估工具與體系、培養全科醫生以提升基層醫療服務水平、完善轉診流程和便利程度、落實配套支持政策、明確各級醫療機構分工以加強合作等，以推進醫聯體雙向轉診的順利實施。

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（收稿日期：2017-02-11 本文編輯：程 銘）