骨密度對骨質疏松性椎體壓縮性骨折PKP術后骨折再發風險的評估價值

葉向陽 湯立新 程省 趙玉果 甄平

1.河南省南陽市中心醫院骨科一病區，河南 南陽 473000 2.蘭州軍區蘭州總醫院全軍骨科中心，甘肅 蘭州 730050

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨質疏松性疾病中常見的疾病之一[1]。傳統治療方法如支具外固定、臥床休息等措施不僅治療效果不理想，同時容易增加骨質脫鈣疏松，形成惡性循環，嚴重影響患者的生活質量[2,3]。近年來新的微創技術如經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)以及經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty．PKP)等在OVCF的治療中廣泛開展，取得滿意的臨床療效[4, 5]。與PVP相比，PKP能夠通過球囊擴張更好地恢復患者的椎體高度，同時降低骨水泥的滲漏率，安全性更高，進一步擴展了手術的適應證。隨著PKP手術的廣泛普及，其術后椎體骨折再發的報道越來越多，逐漸引起了學者的重視[6]。有文獻[7, 8]報道，骨質疏松性椎體壓縮性骨折PKP術后骨折再發率為8%～20%，甚至個別報告高達42.6%。多項研究[9-11]證實骨密度(bone mineral density，BMD)是影響OVCF術后骨折再發的危險因素之一。但是關于BMD對OVCF術后骨折再發風險的預測及評估方面的研究并不多見，本研究擬從該角度探討，以期為臨床診治提供科學的參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2011年5月至2014年6月于我院行PKP術的208例OVCF患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≤80歲；(2)術前受傷時間為2周內新鮮骨折；(3)術前均經X線、CT或MRI進行診斷；(4)術后能定期進行有效的隨訪。排除標準：(1)肝腎功能異常者；(2)凝血障礙性疾病者；(3)患有手術禁忌癥者；(4)脊柱原發性及移位性腫瘤。全部患者由同一手術組醫生行PKP術，并在出院后進行定期隨訪2年以上，根據術后隨訪過程中是否出現新發骨折，分為新發骨折組和無新發骨折組。新發骨折的診斷標準：1)患者行PKP術后原有癥狀已獲得緩解后再次出現胸腰背等部位疼痛或其他臨床癥狀；2)起床或翻身等動作時疼痛明顯加重；3)復查X線、CT或MRI示新鮮骨折，同時排除其他疾病。

1.2 研究方法

1.2.1手術方法

采用C型臂X線機對穿刺點與正中線距離進行定位，將穿刺點皮膚切口，在正位透視下選擇穿刺點,穿刺點位于棘突旁2～3 cm橫突上緣上關節突外側椎弓根外側壁處,穿刺針與人體矢狀面夾角為20°角，手術過程中采用雙向透視觀察穿刺方向，并根據進針深度及穿刺抵達骨皮質，當穿刺針未超過椎弓根時，針尖應位于椎弓根透影“牛眼征”之內。穿刺到位后依次置入導針、擴張管及工作套管，置入球囊擴張系統擴張，取出球囊，在C型臂X線機透視下注入骨水泥，并觀察骨水泥擴散方向，待骨水泥溢出椎體時，旋轉套管及穿刺針，防止骨水泥擴散。術后早期鼓勵患者下床適當活動，術后3天予以復查CT或者X線片，檢查椎體內骨水泥的滲漏情況，同時輔助患者腰背肌得功能康復訓練，術后常規抗骨質疏松治療，直到患者椎體的BMD值恢復至正常水平，囑患者均衡飲食，避免不良飲食習慣，多進食含鈣食物，避免攝入食用鐵劑。

1.2.2觀察指標

收集所有患者的性別、年齡、BMI、腰椎BMD T值、初次至骨折再發的間隔時問、骨水泥的注人量、術后并發癥(如肺栓塞、骨水泥滲漏及神經損傷等)、術前/術后的椎體前緣高度、術前/術后的后凸畸形角度以及原發骨折的節段數等。其中BMD T值測定方法：采用雙能X線吸收(DXA)法[12]測定患者的BMD T值，判斷標準如下：正常BMD組：T值為1～-1SD，低BMD：-1.0-2.5SD，骨質疏松癥：<-2.5 SD。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般數據

對納入研究的208例患者進行有效隨訪，隨訪時間至少2年，其中男性52例，女性166例，所有患者的平均年齡為(68.72±6.9)歲，隨訪期間共發生37例新發骨折，骨折再發率為17.8%，骨折部位發生在原發骨折相鄰椎體者24例(64.9%)，其他部位13例(35.1%)，骨折再發時間為3月-28個月，平均(13.6±4.3)月。

2.2 OVCF患者PKP術后骨折再發的單因素分析

將出現新發骨折的37例列為新發骨折組，其余患者列為無新發骨折組，單因素分析結果提示新發骨折組與無新發骨折組患者在年齡、BMI值、骨水泥的注入量、骨水泥向椎間盤滲漏數、椎體前緣高度的恢復率以及術后后凸畸形角度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，而在性別、BMD值以及初次雙節段骨折數上的差異存在顯著統計學意義(P<0.05)，其中新發骨折組的BMD值為(-4.12±0.62)SD，而無新發骨折組的BMD值為(-2.8±0.59)SD。見表1。

表1 新發骨折組與無新發骨折組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between the re-fracture group and the non-re-fracture group

2.3 骨密度對OVCF患者PKP術后骨折再發的預測

ROC曲線顯示,骨密度值對骨質疏松性椎體壓縮性骨折PKP術后患者骨折再發具有預測意義：ROC曲線下面積(AUC)為0.787,診斷的臨界點為-3.0SD，在此臨界點診斷的靈敏度和特異度分別為:83.2%和66.8%,見圖1。

圖1 骨密度對OVCF患者PKP術后骨折再發的預測的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of BMD for the prediction of re-fracture after PKP in patients with OVCF

2.4 骨密度對OVCF患者PKP術后骨折再發率的影響

根據2.3中ROC曲線的診斷界點-3.0SD，將患者分為>-3.0SD和≤-3.0SD兩組，采用Kaplan-Meier法進行兩組患者骨折再發率的比較，≤-3.0SD組患者的骨折再發率顯著高于>-3.0SD組，并用Log-Rank檢驗結果得出統計量為χ2=4.531，P=0.024，兩組患者骨折再發率的差異具有統計學意義，兩組的骨折再發率曲線見圖2。

圖2 骨密度預測OVCF患者PKP術后骨折再發事件曲線Fig.2 The event curve of BMD for the prediction of re-fracture after PKP in patients with OVCF

2.5 OVCF患者PKP術后骨折的多因素Cox分析

將性別、BMD值以及初次雙節段骨折數等因素作為自變量代入Cox比例風險模型,調整上述各種因素影響后，與BMD-T值>-3.0 SD組相比，BMD-T值<-3.0 SD患者的骨折再發風險顯著增加(RR=1.234,P=0.018),且獨立于性別和初次階段骨折數。

表2 OVCF患者PKP術后骨折的多因素Cox分析Table 2 The multivariate Cox regression analysis of re-fracture after PKP in patients with OVCF

3 討論

PKP是脊柱椎體強化手術治療的有效手段之一，其能夠在一定程度上改善椎體的生物力學特性，緩解椎體對周圍組織以及神經的壓迫程度，對骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效滿意，但同時術后骨折再發的風險也同樣引起骨科醫生的關注。目前關于PKP術后骨折再發的主要原因并沒有統一明確的認識，多數學者認為OVCF椎體強化手術后骨折再發可能與骨質疏松癥的原發進展和手術對椎體自身特定及周圍環境的改變等綜合因素有關。但是至于原發疾病和手術誰才是OVCF椎體強化手術后骨折再發的關鍵因素目前仍存在不少的爭議。有研究[13]認為包括PKP在內的椎體強化手術與保守治療相比會增加術后骨折再發的風險。然而多數研究結論卻與之相反，如薈萃分析[14,15]結果顯示椎體成形術相較于保守治療而言并不增加OVCF術后骨折再發的風險，且PVP和PKP治療OVCF術后骨折再發的發生率顯著低于非手術治療。因此目前研究結果更傾向于OVCF術后骨折再發可能是骨質疏松癥自然進展的表現之一。因此骨質疏松程度有可能是影響OVCF患者PKP術后骨折再發的重要危險因素之一。骨密度是反映骨質疏松癥的重要臨床指標之一，因此研究骨密度對OVCF患者PKP術后骨折再發風險的評估和預測價值顯得尤為重要。

本研究結果表明骨密度與性別、初次節段骨折數等因素一樣是OVCF患者PKP術后骨折再發的獨立危險因素之一，這一研究結果與既往多數研究結果相一致。如唐政杰等[7]對458例OVCFs患者行PKP術后隨訪發現體重指數低、基礎陳舊椎體骨折數目多以及骨密度的t值低是骨折再發共同的危險因素。而寧磊等[11]研究認為骨質疏松程度、女性以及初次節段雙節段骨折是導致OVCF患者PKP術后骨折再發的主要原因。上述研究結果充分說明骨密度對OVCF患者PKP術后骨折再發率的影響，為此本研究進一步分析了骨密度在預測OVCF患者PKP術后骨折再發中的價值及其對骨折再發率的影響，結果表明骨密度值對骨質疏松性椎體壓縮性骨折PKP術后患者骨折再發具有預測意義，且骨密度T值≤-3.0SD的患者其PKP術后出現骨折再發的風險顯著增加。骨密度是評估OVCFs患者骨質疏松程度的一個重要指標之一，有文獻[16]報道OVCF患者每增加1%的骨密度，其椎體發生壓縮性骨折的相對風險就能降低3%。Yoo等[17]研究發現骨密度是影響OVCF患者椎體成形術后骨折再發的重要危險因素，術前低骨密度的OVCF患者其術后骨折再發的概率顯著增高，同時通過系統的抗骨質疏松治療能顯著降低骨折再發的發生率[18,19]。華俊等[20]研究認為嚴重的骨質疏松程度不僅影響PKP手術的治療效果，同時其治療后的骨折再發率也顯著高于骨質疏松程度輕者。甚至有研究[21]認為低骨密度是椎體成形術后椎體出現骨折再發的唯一因素。這充分顯示了骨密度在評估OVCF患者PKP術后骨折再發風險中的價值。

綜上所述，骨密度對OVCF患者PKP術后骨折再發的風險具有重要的評估價值。因此對于低骨密度的OVCF患者，尤其是骨密度T值≤-3.0SD者，在行PKP術時應充分考慮到其術后骨折再發的高風險性，在術后做好規范的抗骨質疏松治療，同時在隨訪中密切觀察患者的癥狀，出現新發的胸背部疼痛等情況時應首先考慮骨折再發的可能性，及早予以治療，提高患者的生活質量。