電針對原發性骨質疏松患者有效性的Meta分析和系統評價

伍亞男 羅丁 符文彬*

1.長沙市第四醫院中醫科，湖南 長沙 410000 2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405 3.廣東省中醫院針灸科，廣東 廣州 510120

原發性骨質疏松最常見于老年人及絕經后婦女，以低骨量、骨組織骨小梁退化為特點，以腰背、髖部等處疼痛為臨床表現，會引起骨骼脆弱性及骨折風險增加，升高老年人的殘疾率及死亡率[1]；它在現代疾病負擔中位列第五，患病率約為2億左右，且不包括許多無癥狀患病者[2]，其中半數患者在亞洲或太平洋地區。

目前原發性骨質疏松的治療方法除生活方式的調節外，主要是口服鈣劑及維生素D以預防骨折。但此療法是針對有明顯維生素D缺乏的患者或老年護理，相關研究亦表明其抗骨折的作用是相對微弱的；而其他治療藥物如雙膦酸鹽類、雷洛昔芬等也存在潛在的嚴重不良反應[3, 4]。而對于圍絕經期或絕經后女性，激素替代療法是目前較常用的療法，但隨即而來的是心肌梗死或乳腺癌風險的增高[5]。因此尋求一種安全有效的增加骨密度、防治骨折的補充替代療法至關重要。

近年來，越來越多的骨質疏松患者選用補充替代療法治療，其中針灸就是較為常用的一種[6]。針灸治療骨質疏松的作用主要可以概括為提高骨密度與緩解急性骨質相關性疼痛兩方面[2]；相關研究表明，與假針刺相比針刺療法可以更有效的改善急性疼痛[7]。本文在相關臨床研究的基礎上，探討電針治療骨質疏松的有效性，以期為針灸療法在臨床中的應用提供循證支持。

1 材料和方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究類型：國內外公開發表的隨機或半隨機對照試驗；②觀察對象：診斷標準明確或明確提及診斷為原發性骨質疏松患者，包括絕經后骨質疏松及老年性骨質疏松，不限性別、年齡、國籍；③干預措施：電針或電針綜合療法對比西藥(或電針+西藥干預對比西藥)，對電針波形、波頻、針刺手法、取穴不加以區別；④結局評價指標：腰椎骨密度、疼痛積分、癥狀積分、臨床療效等。

排除標準：①綜述類、動物實驗類、或病例系列類文獻；②未排除繼發性骨質疏松的文獻；③一稿多投或重復發表的文獻，選取質量較高者或數據涵蓋較全的；④以不同指標發表2篇以上的同一項研究，將其合并為1項；⑤無法獲取全文或相關數據的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索包括中國知網(CNKI)、萬方(wanfang)、維普全文數據庫(VIP)、Pubmed、EMBASE以及The Cochrane Central Register of Controlled Trials等數據庫，同時追溯納入研究的參考文獻，查找電針治療原發性骨質疏松的文獻。中文檢索詞包括電針、針刺、骨質疏松等；英文檢索詞包括electro-acupuncture, acupuncture, osteoporosis, and etc。通過OR、AND及NOT等連接詞建立邏輯檢索式。檢索時間截止至2015年12月1日。

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價

由2位評價者獨立地按照文獻納入排除標準篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則商量解決或由第三方協助判斷，缺乏的資料時盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選在去重后首先閱讀文題和摘要，若符合納入標準則進一步閱讀全文，確定是否最終納入。資料提取內容包括作者、發表時間、研究分組、病例數、研究設計類型和質量評價的關鍵要素、干預措施及方法、結局指標、研究結果、療程及隨訪等。

按照Cochrane Handbook 5.3推薦的“偏倚風險評估”對納入的研究進行方法學質量評價主要包括：①隨機分配方法；②方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者，研究結果測量者或同級人員采用盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。

1.4 統計學處理

采用RevMan 5.3及Stata12.0進行Meta分析。連續性資料如為相同度量衡，則采用加權均數差(WMD)及其95%CI分析；若相同變量度量衡不一致、測量的時間點不一致，或納入的研究間均數或者標準差相差≥10倍以上的時候，則采用標準化均數差(SMD)及其95%CI分析；計數資料采用相對危險比(RR)作為療效分析統計量。采用卡方檢驗分析研究結果間的異質性，當P>0.05且I2<57%時，認為具有同質性，采用固定效應模型；當P≤0.05和/或I2≥57%時，首先分析產生異質性的原因，并盡可能采用亞組分析等方式進行處理，若仍無法消除異質性，則采用隨機效應模型。Meta分析的檢驗水準為P=0.05。當納入研究數n>6時，運用Stata12.0對數據進行egger檢驗，繪制漏斗圖以判斷是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

圖1 篩選流程圖及結果Fig.1 Screening flow-chart and the results

文獻篩流程和結果見圖1。由圖可知，初檢出1072篇文獻，去重后排除408篇文獻；閱讀文題及摘要后，排除601篇文獻；剩余63篇文獻進一步閱讀全文，排除重復發表文獻、疾病診斷不明確，以及干預措施中無電針或針刺52篇后，最終納入11個研究。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。所有納入的11個研究，除1項研究為3組設計，其余均為2組，為避免擴大單項研究的權重，結合文章主題，3組設計的研究治療組僅納入單純電針組。各項研究的每組樣本量波動在23～93例，故共納入觀察對象972例(電針組487，對照組485)，均為原發性骨質疏松患者，其中納入對象僅為女性的有3項研究，對象為圍絕經期及絕經后女性；診斷標準主要參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中國人原發性骨質疏松癥診斷標準》各版本；患者的平均年齡波動在51～77歲。對照組均為西藥，治療組分別為電針、電針結合西藥、電針結合超聲、電針結合穴位注射和西藥、電針結合蠟療和西藥、電針結合中藥和西藥；治療的療程波動在1～24 w；評價指標除腰椎骨密度、疼痛積分、癥狀積分、療效標準外，還有血清血鈣、血磷、24 h Ca /Cr、雌二醇、血清骨鈣素、β-膠原特殊序列等。

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入研究的方法學質量評價具體見圖2。①隨機方法：7項研究僅提及隨機，2項研究提及采用隨機數字表產生隨機序列， 2項研究使用按就診順序；②方案隱藏：除1項研究提及采用不透光信封法進行分配隱藏外，其余所有納入研究均未提到分配隱藏；③所有研究均未提及盲法，無論對患者盲或評價者、數據分析者盲；④有2項研究無法從文中獲取報道的結果數據是否完整；⑤有3項研究選擇性地報道結果；⑥所有研究均未提及樣本量的估算，也均未提及隨訪，僅2項研究對安全性指標進行了報道。

2.4 Meta結果

2.4.1疼痛積分：疼痛積分見圖3。7項研究對疼痛積分進行了報導，共納入612患者，結果顯示：[SMD=-0.90，95%CI(-1.87，0.08)，P=0.07]，提示單純電針組在疼痛積分方面，療效可能相當于西藥組；其中單純電針與西藥組對比，結果提示：[SMD=-0.33，95%CI(-1.7，1.05)，P=0.64]，提示單純電針，療效可能與西藥組相當。電針綜合組與西藥組對比，結果顯示：[SMD=-1.86，95%CI(-3.16, -0.56)，P=0.005]，提示單純電針綜合組在疼痛積分方面，療效可能優于西藥組。

2.4.2腰椎骨密度：腰椎骨密度見圖4。6項研究對腰椎骨密度進行了報導，共納入582例患者，結果顯示：[MD=0.03，95%CI(-0.01，0.07，P=0.12]，提示電針組在腰椎骨密度方面，療效可能與西藥組相當；其中單純電針組與西藥組對比，結果提示：[MD=-0.00，95%CI(-0.02，0.01)，P=0.49]，提示電針組在腰椎骨密度方面，療效可能與西藥組相當。電針綜合組與西藥組對比，結果顯示：[MD=0.04，95%CI(-0.01，0.09)，P=0.16]，提示電針綜合組在腰椎骨密度方面，療效可能與西藥組相當。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the involving cases

注：診斷標準：[19]A中藥新藥臨床研究指導原則，[20]B中國人骨質疏松癥建議診斷標準第二稿(2000)，[21]C中國人原發性骨質疏松癥診斷標準(1999)， D自擬[22]E原發性骨質疏松癥診治指南，[23]F 骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊。評價指標：1.疼痛積分； 2.腰椎骨密度； 3.癥狀積分； 4.臨床療效； 5.血生化指標； 6.激素； 7.股骨或橈骨骨密度測定； 8.其他。

圖2 納入研究偏倚風險總結表Fig.2 Summary of the bias risk

圖3 疼痛積分Fig.3 Pain score

圖4 腰椎骨密度Fig.4 Bone mineral density of the lumbar vertebrae

2.4.3癥狀積分：見圖5。5項研究對癥狀積分進行了報導，共納入298例患者，結果顯示：[SMD=-1.47，95%CI(-2.55，-0.39，P=0.008]，提示電針組在改善癥狀積分方面，療效可能優于西藥組；其中單純電針組與西藥組對比，結果提示：[SMD=-1.80，95%CI(-3.65，0.05)，P=0.06]，提示單純電針組在改善癥狀積分方面，療效可能與西藥組相當。電針綜合組與西藥組對比，結果顯示：[SMD=-0.69，95%CI(-2.68，1.30)，P=0.50]，提示電針綜合組在改善癥狀積分方面，療效可能與西藥組相當。

2.4.4有效率：見圖6。7項研究對有效率進行了報導，共644例患者，結果顯示：[RR=1.24，95%CI(1.15，1.35)，P<0.00001]，提示電針組在有效率方面，療效可能優于西藥組；其中單純電針組與西藥組對比，結果顯示：[RR=1.17，95%CI(0.98，1.40)，P=0.09]，提示單純電針組在有效率方面，療效可能相當于西藥組。電針配合西藥組與西藥組對比，結果顯示：[RR=1.30，95%CI(1.14，1.49)，P=0.001]，提示電針配合西藥組在有效率方面，療效可能優于西藥組。

2.5 發表偏倚

發表偏倚見圖7。疼痛積分的meta分析共納入7項研究，以疼痛積分ES、se(ES)為坐標值，運用Stata12.0進行發表偏倚分析，Egger檢驗結果：t=-0.79,P=0.464；臨床有效率meta分析共納入7項研究，以臨床有效率logES、selogES為坐標值，發表偏倚分析Egger檢驗提示：t=-0.09,P=0.934；但由于納入研究數量過少，故不能排除存在發表偏倚的可能。

圖5 癥狀積分Fig.5 Symptom score

圖6 臨床療效Fig.6 Clinical efficacy

圖7 發表偏倚漏斗圖Fig.7 Publication bias

3 討論

骨質疏松在中醫中屬“骨痹”、“骨痿”或“骨枯”的范疇，主要病機為腎精虧虛、骨失所養，在臨床上主要表現為腰背、髖部或關節疼痛、脊柱變形以及脆性骨折。原發性骨質疏松不僅很大程度地降低了患者的生活質量，還給社會醫療保健體系帶來了嚴重的經濟負擔，因此，尋求一種安全、有效的治療方法至關重要。而針灸療法作為一種推薦使用的補充替代療法，可以明顯改善原發性骨質疏松嚴重腰背疼痛，近年來越來越被人們接受[24]。

電針療法是一種常規的針灸治療手段，是在刺入人體穴位的毫針上，用電針機通以微量低頻脈沖電流的一種治療方法。相關的動物試驗表明，電針可以有效的治療骨質疏松。如Wang等[25]的研究表明，電針胃經腧穴可以降低去卵巢骨質疏松模型鼠的體重、尿脫氧吡啶啉，升高骨密度/體重的比值(BMD/BW)以及血清堿性磷酸酶水平，并改善骨結構； Zheng等[26]的試驗表明，電針長期刺激督脈及膽經腧穴可以通過誘導調節OPG/RANKL通路以及Wnt/β-catenin通路，達到緩解去卵巢骨質疏松模型大鼠骨質疏松的作用； He等[27]的研究提示電針療法可以誘導去卵巢骨質疏松模型兔骨保護素配體的表達、提高血清雌激素的水平，并有促進骨密度恢復正常的作用； Zhou等[28]的研究表明電針可以提高雌激素水平、降低血清骨吸收標志物CTX- I 的水平，提高骨密度去卵巢骨質疏松模型鼠腰5椎體的骨密度及骨強度，但療效與時間相關，12周檢測時作用較24周明顯。可見電針療法可以通過調節成骨-破骨平衡，達到治療骨質疏松的作用，同時還可以提高血清雌激素的水平。

本Meta分析的結果表明：電針療法治療原發性骨質疏松患者在改善疼痛、提高腰椎骨密度、改善骨質疏松其他相關癥狀以及提高臨床有效率等方面療效可能與西藥相當。但電針結合西藥，或電針綜合療法，在緩解疼痛、提高臨床有效率方面，療效可能優于西藥；這提示電針與西藥，可能可以協同增效。研究中只有2項報道了安全性結果，有限的研究數據表明，電針組在安全性方面可能優于西藥組，但仍然需要進一步的研究證實。

關于中醫藥治療原發性骨質疏松的相關指南推薦，臨床療效的評價應該包含骨痛評價、BMD測定、骨轉換標記物測定、骨折發生率記錄以及生活質量的評價等方面；且定期的隨訪十分重要，每6～12月應進行一次骨密度測定(腰椎或髖部)，這不僅有助于隨時觀察療效，還可以防治骨折的發生[24, 29]。本研究納入的文獻在療效指標中缺乏評價患者生活質量的指標，且相關的骨轉換標記物指標一致性也低，無法納入統計；而且，所有的研究均未提及隨訪，忽略了對骨折風險及骨折發生率的評估；因此，研究者在今后的臨床研究設計中需謹慎考慮。此外，結合臨床研究與電針的動物實驗研究結果考慮，目前電針治療骨質疏松的方案在選穴、療程等方面存在較大差異，未來的研究還應該著眼于電針最優方案的確定。

綜上所述，電針療法治療原發性骨質疏松患者的療效可能與西藥相當，并且可能可以與西藥協同增效，但由于受到納入研究質與量的限制，結論仍需進一步驗證。且將來的研究應當同時關注治療的安全性。