枕下乙狀竇后鎖孔經小腦橋腦裂入路治療面肌痙攣的臨床研究[1]

常書鋒，楊波，鄭魯，劉昌，王俊善，付戰勝，楊萬敬，黃曉峰

(1.洛陽市第三人民醫院，河南 洛陽 471002；2.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052；3.洛陽解放軍150中心醫院，河南 洛陽 471031)

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枕下乙狀竇后鎖孔經小腦橋腦裂入路治療面肌痙攣的臨床研究[1]

常書鋒1，楊波2，鄭魯3，劉昌1，王俊善1，付戰勝1，楊萬敬1，黃曉峰1

(1.洛陽市第三人民醫院，河南 洛陽 471002；2.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052；3.洛陽解放軍150中心醫院，河南 洛陽 471031)

目的：評估枕下乙狀竇后鎖孔經小腦橋腦裂入路治療面肌痙攣的安全性和有效性，探討改良后的手術切口、骨瓣設計和打開橋腦裂上、下支的臨床意義。方法：收集2009年2月—2016年1月采用該入路手術治療的148 例面肌痙攣患者的臨床資料，進行回顧性分析。結果：148 例均發現責任血管壓迫，其中136 例完全減壓，12 例未完全減壓；術后痙攣消失134 例，明顯減輕14 例；聽力下降1 例，面部輕癱3 例，腦脊漏1 例。結論：該入路治療面肌痙攣，有利于顯露面神經全程，特別是面神經入腦干區，有利于責任血管的探查、減壓及減輕面、聽神經的牽拉，可提高治愈率、降低復發率。改良的手術切口、骨瓣符合手術要求，可減少并發癥。

枕下乙狀竇后鎖孔入路，小腦橋腦裂，微血管減壓，面肌痙攣

面肌痙攣(HFS)是顱神經疾病的一種，治療方法有多種，如藥物、封閉注射、微血管減壓(MVD)等，目前MVD手術已成為首選的治療方法[1]。從顯微神經外科解剖角度看，面、前庭神經在顱內段是伴行的，在HFS的MVD手術過程中，容易受到牽拉，損傷聽神經導致術后聽力受損[2]。我們結合顯微解剖學[3]發現經小腦橋腦裂(CPF)上、下支入路，有利于全程顯露面神經，特別是面神經出腦干區，有利于責任血管的探查和減壓，可減輕面神經和聽神經的牽拉，有助于提高治愈率、減少并發癥、降低復發率。因此2009年2月—2016年1月采用枕下乙狀竇后鎖孔(SRKA)經CPF入路治療HFS患者148 例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月—2016年1月經枕下乙狀竇后鎖孔CPF入路治療的HFS患者148 例，其中男56 例，女92 例；年齡30～74 歲；病程0.5～9年；病變75 例左側，72 例右側，1 例雙側。全部用卡馬西平治療過，行肉毒素注射治療42 例，酒精注射治療3 例。

1.2 影像學檢查

術前均行磁共振(1.5T)掃描頭部，無占位性病變。應用3D-FIESTA技術，顯示148 例在患側面神經出腦干處有血管影。均行腦干聽覺誘發電位或電測聽檢查。

1.3 SRKA經CPF入路微血管減壓術

枕下乙狀竇后鎖孔經CPF入路微血管減壓術切口有：第一，橫切口，耳孔中間同枕外粗隆連線，取乳突根部后約0.5 cm處起始，向后延長3.5～4 cm切開頭皮。第二，縱形切口，乳突根部旁開約1～1.5 cm縱形切口，上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取1.5 cm，向下長約3.0 cm。在橫竇乙狀竇交匯下方鉆孔成型骨窗2.5 cm×2.5 cm，骨窗上外側顯露出橫竇邊緣，外側顯露乙狀竇邊緣，關鍵橫竇與乙狀竇交界區要暴露。“X”形切開硬腦膜并懸吊。進入顱內后，先打開CPF上支，并妥善處理巖靜脈(PV)，即可暴露面、聽神經靠近三叉神經的一側，探查該側面神經出腦干處離開腦橋處和腦池段的責任血管。繼續分離面神經和聽神經之間的蛛網膜，剪開后組顱神經與小腦半球、小腦絨球之間的蛛網膜粘連[4]。再由近至遠打開小腦CPF下支，在打開小腦CPF上、下支后，將小腦絨球朝上、內方牽拉，注意用力方向基本與面神經和聽神經垂直，逐步顯露并探查，可完全暴露面神經和前庭蝸神經與腦干交界區，在分離暴露過程中應注意保護小腦前下動脈，因其腦干穿支較短，其活動度小，在分離中應謹慎。探查腦干附著段和離開腦橋處的責任血管，再探查該側面、聽神經腦池段的責任血管。最后行“個體化圍套式微血管減壓”[4](見圖1)。術畢，縫合硬腦膜，必要時用EC耳腦膠粘硬腦膜切口，使其不漏腦脊液，逐層縫合肌肉、皮下組織、頭皮。

A為蛛網膜分開前；B為分開大部分蛛網膜，打開橋腦裂上支；C為局部放置滌綸棉減壓，分開部分橋腦裂下支；D為進一步分開橋腦裂下支；E為明確責任血管后，滌綸片減壓；F為在滌綸片與面神經之間放置少許滌綸棉減輕對面神經刺激，進行圍套式減壓。1為小腦前下動脈；2為面聽神經；3為小腦絨球；4為巖靜脈及其分支；5為小腦橋腦裂；6為三叉神經；7為滌綸棉；8為滌綸片

2 結 果

2.1 手術資料

148 例(100%)均發現明確的責任血管，分別為：小腦前下動脈(AICA)分支103 例(69.6%)，小腦上動脈(SCA)分支5 例(3.4%)，小腦后下動脈(PICA)分支8 例(5.4%)，巖靜脈(PV)屬支或副PV6 例(4.1%)，AICA主干或分支和PV屬支7 例(4.7%)，AICA主干或分支和基底動脈主干或分支9 例(6.1%)，AICA主干或分支和SCA分支3 例(2.0%)，PICA和基底動脈主干或分支5 例(3.4%)，AICA主干和(或)分支和PICA和基底動脈主干或分支2 例(1.3%)。

2.2 術中探查結果

術中探查責任血管分類，按條數分：單根122 例，占82.4%，多根26 例，占17.6%；按部位分：腦池段型12 例占8.1%，非腦池段型117 例占79.1%，混合型19 例占12.8%；按是否貫穿神經根劃分：125 例非貫穿型占84.4%，9 例貫穿型占6.1%，14 例混合型占9.5%。

2.3 術中面神經減壓情況

148 例患者中136 例(91.9%)面神經獲全程完全減壓，12 例(8.1%)未全程充分減壓。

2.4 術后療效及并發癥

術后134 例HFS完全消失，第3天至第7天再發HFS 17 例；14 例明顯減輕。術后部分患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，一般2～3 d消失；術后高熱9 例，對癥治療后痊愈；同側聽力下降1 例；同側面部輕癱3 例；CSF漏1 例。無死亡病例。

2.5 隨訪結果

148 例患者，隨訪10～67個月，平均29個月。出院時仍有痙攣31 例，應用卡馬西平片治療，術后半年痙攣消失30 例，術后2年仍有HFS 1 例。聽力下降1 例，每三個月隨訪一次，聽力逐步有所恢復。面部輕癱3 例，隨訪3個月時面癱好轉，隨訪6個月時痊愈。術后13個月時復發1 例，術后3年再復發1 例，均未再次手術，口服卡馬西平片治療控制。CSF漏1 例導致嚴重顱內感染，治療后遺留雙側視力下降及對側聽力明顯下降。

3 討 論

HFS是一種功能性疾病，發作時患者非常痛苦，患者對治療期望值高，因而對于手術療效的提高，并發癥的降低一直是專科醫師關注的焦點[5]。因患者術前多無明確器質性病變，對手術的期望值較高，鎖孔手術是顯微神經外科微創手術的新概念，要求神經外科手術微創化、精確化、個體化，以期達到最佳的治療效果。這一點符合治療HFS要求。利用SRKA經CPF入路治療HFS取得滿意效果，達到理想的面神經根顯露，減小對小腦組織、面神經、聽神經的牽拉，也減輕對巖靜脈及其屬支牽拉。SRKA入路的目的就是個性化設計切口，根據HFS精確設計切口。本研究依據解剖基礎設計切口，在打開骨窗后，巖裂容易觀察處理，面神經REZ減壓操作方便。本組148 例患者在手術中證實采用上述設計的橫切口或直切口，均可達到手術要求。為了術中便于顯露、順利打開小腦CPF的上、下支，該入路要求骨窗位置與HFS的MVD骨窗相似僅略高，打開骨窗后，使小腦PF位于術野的中1/3處即可。

在解剖和顯露過程中[6]，因小腦絨球組織的阻擋以及小腦前下動脈因發出較短的穿動脈進入腦干和迷路動脈，其活動度小，牽拉范圍有限，因此對面神經出入腦干處顯露欠佳，局部神經血管關系觀察不徹底。經巖裂-橋腦裂入路，可完全暴露面神經和前庭蝸神經與腦干交界區[4]。對小腦前下動脈的走行及橋腦、小腦CPF的局部解剖關系顯露更清晰，容易明確責任血管，不易遺漏，即便面神經腹側有責任血管時，也可從上支處探查了解減壓是否完全。同時可減少牽拉[2]、降低面神經和聽神經受損概率、減少巖靜脈的出血等，有利于探查、處理整個腦池段的責任血管[7]。目前大多數術者都把HFS減壓的重點放在面神經的REZ的腦橋附著段[4，7-8]，沒有重視三叉神經根一側的面神經REZ離開腦橋處的探查與減壓，可能與應用經典入路時，該處顯露、探查困難有關。Tomii等[9]建議該處可用小鏡子或神經內鏡觀察，有學者[10]曾遇到過該處存在壓迫的病例，猜測可通過絨球上入路來處理，認為分開小腦CPF上支后即可清楚顯露面神經REZ出腦橋處，當責任血管位于面神經內側時，打開CPF下支可直接顯露橋延溝，將小腦絨球稍向上內方牽拉，可較容易地探查面神經根的腦橋附著段。分開后對于腦池段的探查也變得容易，責任血管探查完畢后，開始全程減壓[7]。

術畢，從分開的下支處查看減壓是否徹底，從下方即靠近后組顱神經的一側進行減壓，再從分開的CPF上支處進一步驗證減壓是否徹底。本組30側在未分開巖裂-橋腦裂時，觀測面神經出入腦干處較困難。在分開巖裂-橋腦裂后輕抬小腦絨球均可觀測到面神經出入腦干處，完成手術操作，獲全程完全減壓達到91.9%。稍微不足之處：在打開小腦CPF上、下支的過程中，增加操作，有可能增加創傷。只要掌握此處的顯微神經解剖知識，具有良好的顯微神經外科技術，就能保證手術操作是安全的。

SRKA經小腦CPF治療HFS對重點減壓區有重要的臨床作用。所謂重點減壓是指主要對面神經的REZ進行減壓，即中樞髓鞘段和髓鞘移行段，在此區域責任血管可能性大，如未見到責任血管，需繼續探查其他部位的責任血管[7，10]。國內多數學者[11-12]報道為提高有效率，降低并發癥及復發率，需要對中樞髓鞘段進行重點減壓。Tomii等[9]將面神經全程根據其髓鞘的不同分為三段：中樞髓鞘段、髓鞘移行段和外周髓鞘段。傳統MVD入路時因視線受到小腦絨球的遮擋及舌咽神經和迷走神經的遮擋，橋延溝及中樞髓鞘段的面神經顯露不理想，操作需在神經根絲之間進行，所以比較困難。因小腦絨球的遮擋面神經的中樞髓鞘段，手術操作時需牽拉小腦絨球，或小腦半球，可導致相應區域顱神經功能障礙。在打開CPF上、下支后，可以明顯增加對橋延溝和面神經的中樞髓鞘段的顯露，上述困難可以得以解決，稍微不足的是，打開小腦CPF下支較困難，術中打開下支一部分即可，或者用吸引器或剝離子按CPF下支的走行稍加分離或對該間隙進行輕微牽拉，對局部區域的顯露即可達到手術要求[4]。

SRKA經小腦CPF上、下支治療HFS對減壓方式選擇方面，全程減壓的療效要好于重點減壓[13]。只是有些所謂的“全程減壓”，并不是真正意義上的全程減壓。只有對三叉神經一側的面神經髓鞘移行段，以及該側少許中樞和外周髓鞘段的起始部分等區域內所有責任血管減壓才是真正的全程減壓[7]。但此區是經典MVD的盲區，并不容易做到。有學者研究[10]115 例HFS患者中有9 例無效。猜測可通過絨球上入路來處理，9 例無效患者，有可能與未處理此區域內的責任血管有關。研究表明，術中分開CPF上支后，將小腦絨球稍向后下方牽拉，三叉神經一側的面神經的髓鞘移行段即可顯露出來，達到手術操作要求。術中可先對面神經腦池段以外的區域進行“個體化減壓”[7]，然后如果腦池段仍有責任血管，需行“圍套式減壓”，只有這樣才是真正意義上的全程減壓[14-15]。

綜上所述，經枕下乙狀竇后鎖孔經小腦CPF上、下支入路，可避免傳統的枕下乙狀竇后入路面神經感覺根入腦干處顯露不理想的缺陷，有利于全程顯露面神經，特別是面神經出腦干區，有利于責任血管的探查、減壓，可減輕面神經及聽神經的牽拉，有助于提高治愈率、減少并發癥、降低復發率，減少乃至杜絕死亡，改良的手術切口、骨瓣符合手術要求，可減少并發癥。

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Clinicalresearchonsuboccipitalretrosigmoidkeyholeintreatinghemifacialspasmviaapproachofcerebello-pontinefissure

CHANG Shufeng1，YANG Buo2，ZHENG Lu3，LIU Cang1，WANG Junshan1，FU Zhansheng1，YANG Wanjin1，HUANG Xiaofeng1

(1.The Third People′s Hospital of Luoyang，Luoyang 471000，China；2.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052 China；3.150th Center Hospital of PLA，Luoyang 471031，China)

Objective：To evaluate the safety and effectiveness of suboccipital retrosigmoid keyhole in treating hemifacial spasm via approach of cerebello-pontine fissure，explore the clinical significance of modified incision，bone flap design and opening ramussuperior and ramusinferior of cerebello-pontine fissure.Methods：Clinical data of 148 Hemifacial spasm patients who accepted operation treatment via this Surgical approach from February 2009 to January 2016 were collected，then retrospective analysis was performed.Results：Responsible blood vessels pressed for 148 cases，136 cases were fully decompressed，12 cases were not fully decompressed.After operation，prosopospasm was gone for 134 cases，prosopospasm was improved apparently for 14 cases；hearing loss for 1 case，mild facial paralysis for 3 cases，cerebrospinal fluid leakage for 1 case.Conclusion：During treatment of Hemifacial spasm by this Surgical approach，the facial nerves can be exposed，especially the place where facial nerves enter brainstem，which can explore and decompress the responsible blood vessels，reduce the pulling on facial and auditory nerves，enhance cure rate and reduce relapse rate.The modified operation incision and bone flap are in conformity with operation requirements，and can reduce occurrence of complications.

Suboccipital retrosigmoid keyhole approach；cerebello-pontinefissure；microvascular decompression；hemifacial spasm.

1671-8631(2017)07-0488-04

〔1〕本課題為洛陽市科技計劃醫療衛生項目(項目編號：1725001A-10)

R473.6

：A

2017-02-14

(本文編輯：王作利)

常書鋒(1976— )，男，河南省汝州市人，博士學位，主治醫師，主要從事神經外科基礎與臨床工作。