普外科老年患者全過程循證護理模式應用效果評價及對預后的影響

高麗琴

(福州市晉安區醫院，福建 福州 350007)

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普外科老年患者全過程循證護理模式應用效果評價及對預后的影響

高麗琴

(福州市晉安區醫院，福建 福州 350007)

目的：探討循證護理對普外科老年手術患者癥狀以及自我效能的影響。方法：選取2014年9月—2015年9月收治的64 例普外科老年手術患者，按住院單雙號分為對照組和觀察組各32 例，對照組采用常規護理模式，觀察組采用循證護理模式。對兩組患者護理后的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分以及自我效能感評分進行比較。結果：觀察組患者護理后的自我效能感評分明顯優于對照組(P<0.05)。觀察組護理后的HAMD與HAMA評分低于對照組(P<0.05)。結論：循證護理能夠緩解老年患者焦慮抑郁情緒，進而提高普外科老年手術患者的自我效能感與滿意度，有利于患者的康復。

循證護理；老年患者；自我效能；普外科手術

循證護理模式是指在以可信、有價值的科學研究結果作為證據的基礎上，提出問題、找尋實證，并用實證對患者實施最佳的護理模式，是醫護人員在護理活動中，將患者需求、臨床經驗和科研結果相結合，并獲取實證來作為臨床護理依據的過程。普外科的老年患者因臟器功能下降，對外界環境的適應、防御能力以及反應減退，在陌生的醫院環境中容易產生煩躁、失眠等現象，加之機體對感染的防御能力降低，使得老年患者術后的自我修復能力較差，后期病情恢復較慢，患者若未得到及時、有效的護理，影響其病情恢復。受各種因素的影響，老年患者在普外科手術中的比例越來越高。由于老年患者的特有生理以及心理狀態，給手術帶來了一定的不確定性[1]。隨著護理水平的提高，對普外科手術患者的護理有一定的特殊要求。患者的自我效能、康復過程以及疾病治療相互影響、相互制約是評價患者生活質量、滿意度、情緒調節的重要指標[2-3]。因此普外科老年患者全過程使用循證護理模式，可以提高他們的自我效能水平，緩解他們的抑郁及焦慮癥狀。本文選取我院64 例普外科老年手術患者，按住院單雙號分為對照組和觀察組各32 例，對觀察組行全程循證護理，探討循證護理對普外科老年手術患者癥狀以及自我效能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年9月—2015年9月接受普外手術治療的老年患者64 例。按住院單雙號平均分為對照組和觀察組各32 例。對照組男21 例，女11 例，年齡(70.12±0.51) 歲；觀察組男19 例，女13 例，年齡(70.61±0.41) 歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：年齡61～80 歲；患者符合普外科手術的標準。

排除標準：第一，對疼痛無耐受者；第二，有凝血功能障礙患者；第三，心血管疾病以及嚴重肝腎功能不全以至處于急危重癥患者；第四，有糖尿病、高血壓患者；第五，有并發精神障礙疾病的患者。

本研究經過我院醫學倫理會批準，所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組：使用普外科傳統的臨床護理模式對患者進行護理。觀察組：采用積極的循證護理模式對患者進行護理，其具體方法如下：第一，及時發現問題。了解患者術前和術后存在的心理問題，并告知家屬多陪伴觀察，每天定時查房，嚴密觀察患者自身合并癥、疼痛、感染等情況，并及時給予處理。根據患者的病情、文化程度的不同，采取適合患者的交流方式，講解該病的臨床表現、危險因素、手術方法以及預后等；查閱文獻，針對患者不同的情況，查閱相關病例，與組長探討；審查證據，將相關文獻交組長審查，組長組織相關人員進行討論，共同探討審核；將通過審查的文獻結合不同患者的情況，給予針對性的護理措施；方案實施后進行效果評估，對不足、欠妥的地方進行糾正、改善，不斷提升護理質量。第二，為患者提供心理支持：患者在患病后容易產生焦慮、自卑、悲觀、抑郁以及術后因疼痛出現煩躁不安等情緒，護士要與患者保持良好的溝通，與患者一起分析不良心理產生的原因，使患者能夠正確面對自己的病情，積極配合醫護人員的治療。第三，及時給予患者提供手術后康復治療的相關知識：如疼痛的護理、康復鍛煉計劃以及疾病預后等。第四，營養支持：根據醫囑，給予術后患者高熱量、高蛋白等易消化的流質食物。第五，合理的藥物治療：根據醫囑以及患者的疼痛程度，給予術后患者合理的止痛藥物治療，以緩解患者因疼痛而產生的煩躁情緒。第六，實施措施后進行效果評價：將結果記錄下來，每周開展一次效果討論會，將護理過程中取得的成就及發現的問題進行探討，及時糾正欠缺的措施。

1.4 判定觀察指標

使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者術后抑郁以及焦慮狀況進行評價。HAMA量表內容包括：失眠、焦慮情緒、肌肉系統、認知功能等14方面，總分56 分。>29 分為嚴重焦慮；>21 分為明顯焦慮；>14 分為確診焦慮；>7 分為可能焦慮；<6 分為無焦慮。HAMD量表內容包括：抑郁、入睡困難、興趣、罪惡感、強迫、自卑感等，總分96 分。>35 分為重度抑郁；>20 分為輕度至中度抑郁；<8 分為無抑郁。得分越高焦慮、抑郁情況越嚴重。使用漢化的Anderson慢性疼痛的自我效能感量表(CPSS)：包括疼痛管理、軀體功能、癥狀應對三個維度，每項50 分。其中疼痛管理、軀體功能得分越低，效果越好；癥狀應對得分越高，效果越好。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組自我效能感比較

兩組患者護理后，觀察組的自我效能感評分優于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組護理后自我效能感評分比較分

2.2 兩組HAMD與HAMA評分比較

所有患者均存在不同程度的抑郁和焦慮，對患者行量表檢測，護理后，觀察組的HAMD與HAMA評分少于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2兩組護理后HAMD與HAMA評分比較分

3 討 論

普外科手術老年患者受多種因素影響，容易出現心理問題，尤其以焦慮、抑郁為主，導致自我效能感差，也讓其對護理的要求相對較高[4]。自我效能是：人們成功地完成和實施每個行為目標或者應付某種困境能力的信念，其功能主要為控制和調節行為。

循證護理是遵循最佳證據的理念以及思想，為患者實施最好的護理。在具體應用中，根據每位患者的病況、個體差異以及心理狀況，對患者進行評估，再根據患者文化程度的差異，采取最適合患者的交流方式。患者在患病后容易產生焦慮、自卑、悲觀以及抑郁等情緒，護士要與患者保持良好的溝通，與患者一起分析不良心理產生的原因，促使患者能夠正確面對自己的病情，積極配合醫護人員的治療。指導患者自我照顧的技巧以及知識，使患者能用正確的自我照顧行為發揮自己最大的自我照顧能力。

[1]王鑫.探討循證護理對普外科患者術前心理狀態及圍手術期生存質量的影響[J].中國傷殘醫學，2015(23)：156-157

[2]李巖，王國英，楊曉明，等.循證護理模式在改善普外科患者術前恐懼情緒及圍手術期生存質量中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，13(13)：21-23.

[3]周曉美，劉曉雙，寧斐，等.循證護理實踐能力測評工具的研究進展[J].護士進修雜志，2015，11(17)：1563-1567.

[4]黃素美.護理人文關懷對普外科病人術前應激狀態及護理滿意度的影響[J].全科護理，2014，10(16)：1482-1484.

起效慢，有些患者存在氯吡格雷抵抗。替格瑞洛為選擇性P2Y12受體抑制劑，無需經肝臟代謝激活，具有獨特的作用方式，包括抑制P2Y12和平衡型核苷轉運蛋白1(ENT1)[4-5]。本研究針對老年急性前壁心肌梗死患者，比較替格瑞洛與氯吡格雷對急診PCI近期的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2015年8月在我院接受急診PCI的老年急性前壁心肌梗死患者，據接受P2Y12受體抑制劑的不同，分為替格瑞洛組(74 例)和氯吡格雷組(74 例)。替格瑞洛組男44 例，女30 例；年齡(70.46±4.67) 歲；吸煙15 例，高血壓24 例，糖尿病26 例，高脂血癥16 例，肥胖13 例；發病至球囊擴張時間(5.78±2.12) h。氯吡格雷組男47 例，女27 例；年齡(71.53±5.02) 歲；吸煙17 例，高血壓26 例，糖尿病25 例，高脂血癥14 例，肥胖12 例；發病至球囊擴張時間(5.91±2.09) h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

入選標準：所有患者均符合WHO有關AMI診斷標準。發病時間<12 h。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

氯吡格雷組：給予負荷劑量300～600 mg(術后每次75 mg、每日1 次，維持12 個月)。替格瑞洛組：給予負荷劑量180 mg(術后每次90 mg，每日2 次，維持12 個月)。術前均給予阿司匹林300 mg及他汀類藥物，冠狀動脈造影前給予普通肝素3 000 U，PCI術中按1 00 U/kg追加，術中每延長1 h鞘管內追加肝素1 000 U。梗死相關血管血栓負荷重時，給予Export抽吸導管抽吸血栓，PCI術后造影并評定TIMI血流及TMPG血流。術中血壓偏低時給予多巴胺升壓治療，術后給予轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規藥物治療，并針對性給予降壓、降脂、控制血糖等治療。

1.3 觀察指標

第一，臨床基本資料，包括年齡、性別、血壓、血糖、血脂、肥胖、吸煙、發病至球囊擴張時間等。第二，觀察PCI術結束前冠狀動脈造影圖像，經2名經驗豐富的介入醫師評估TIMI血流分級和TIMI心肌組織灌注分級(TMPG)血流。TIMI血流按經典標準分為0～3 級。TMPG分級系統根據造影劑進入心肌組織微循環顯像的強度及其被清除的速度分為0～3級。第三，觀察術后1周超聲心動圖測定的左室射血分數(LVEF)和左室舒張末內徑(LVEDD)及術后6個月的LVEF及 LVEDD。第四，隨訪6個月主要不良心血管事件(MACE)，包括再發心絞痛、再發心肌梗死、再次血運重建、心源性猝死。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者臨床基本資料比較(見表1)

表1 兩組患者臨床基本資料比較

2.2 兩組患者術后TIMI及TMPG血流比較

術后TIMI血流分級中，替格瑞洛組達到3 級以上的比例明顯高于氯吡格雷組；在TMPG分級中，替格瑞洛組術后TMPG 3級比例高于氯吡格雷組(見表2)。2.3 兩組患者術后1周及術后6個月LVEF、LVEDD比較(見表3)

2.4 兩組患者術后6個月隨訪期間主要心臟不良事件發生率比較(見表4)

表2 兩組患者術后TIMI及TMPG血流比較 例(%)

表3 兩組患者術后1周及術后6月LVEDD及LVEF的比較

表4 兩組患者術后6個月隨訪期間主要心臟事件發生率比較 例(%)

2.5 兩組患者術后6個月隨訪期間出血并發癥比較(見表5)

表5 兩組患者術后6個月隨訪期間出血并發癥比較 例(%)

3 討 論

急性心肌梗死是冠心病患者最主要的死亡原因之一，近年來呈明顯上升趨勢，我國每年新發患者至少50 萬，現有患者至少200 萬。老年患者發病率明顯高于中青年，且隨年齡增長，死亡率進一步升高。急診PCI可有效開通阻塞血管，恢復前向血流，挽救壞死心肌，是目前國內外公認的治療AMI的最佳方法。然而，急診PCI中無復流的發生并不少見，目前尚無一種藥物可以完全逆轉無復流，故預防及早期識別無復流現象并予以處理顯得尤為重要。急性心肌梗死急診PCI中無復流與微血栓栓塞相關，既往臨床應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板聚集治療，但氯吡格雷是一種前體型藥物，需經過細胞色素P450同工酶的生物轉化后才具備抗血小板活性。即使增加術前負荷劑量至600 mg，氯吡格雷也要在2 h才能發揮最大抗血小板作用。而替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑，其本身已是活性形態，無需經過肝臟生物轉化作用，因此起效快，療效穩定。替格瑞洛在治療開始時(30 min)即顯示出更強的血小板抑制作用[6]，結果顯示服用替格瑞洛后30 min，血小板聚集抑制率顯著高于氯吡格雷(41%VS8%)，與600 mg氯吡格雷服藥后2 h的血小板聚集抑制率相當。因此，對于需行急診PCI的急性心肌梗死患者，替格瑞洛是一種更好的選擇。

本研究回顧性分析了148 例老年急性前壁心肌梗死并接受PCI的患者，術前分別給予替格瑞洛或氯吡格雷，結果顯示，替格瑞洛組和氯吡格雷組患者在年齡、性別、危險因素、發病至球囊擴張時間方面，差異無統計學意義。服用替格瑞洛組與氯吡格雷組相比，術后靶血管TIMI及TMPG血流較好，術后1 周及術后6個月替格瑞洛組較氯吡格雷組LVEF增高，LVEDD下降，提示替格瑞洛較氯吡格雷能夠更好地改善老年急性前壁心肌梗死患者PCI術后的冠脈血流及心臟功能。同時減少主要不良心血管事件，這與樊琴等[7]和夏經鋼等[8]的報道一致。本研究氯吡格雷組1 例消化道出血屬于次要出血，3 例牙齦出血，1 例鼻出血屬于輕微出血。替格瑞洛組2 例消化道出血屬于次要出血，3 例牙齦出血，2 例鼻出血屬于輕微出血。兩組共3 例消化道出血給予抑酸、補液等對癥治療后好轉，這與夏經鋼等[8]的報道一致。

綜上所述，替格瑞洛起效快、出血風險低，改善冠狀動脈血流及心肌組織水平再灌注，改善患者近期心功能，減少臨床事件，在老年急性前壁心肌梗死急診PCI治療中安全有效。

參考文獻：

[1]BOLOGNESE L，CARRABBA N，PARODI G，et al.Impact ofmicrovascular dysfunction on left ventricular remodeling and long-term clinical outcome after primary coronary angioplasty for acutemyocardial infarction[J].Circulation，2004，109(9)：1121-1126.

[2]HOMBACH V，GREBE O，MERKLE N，et al.Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by magnetic resonance imaging[J].Eur Heart J，2005，26(6)：549-557.

[3]GIBSON C M，CANNON C P，MURPHY S A，et al.Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades，flow grades，frame count，and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction[J].Circulation，2002，105(16)：1909-1913.

[4]BONELLO L，LAINE M，KIPSON N，et al.Ticagrelor increases adeno-sine plasma concentration in patients with an acute coronary syn-drome[J].J Am Coll Cardiol，2014，63(9)：872-877.

[5]ARMSTRONG D，SUMMERS C，EWART L，et al.Characterization of the adenosine pharmacology of ticagrelor reveals therapeutically rele-vant inhibition of equilibrative nucleoside transporter 1[J].J Car-diovasc Pharmacol Ther，2014，19(2)：209-219.

[6]CHEN Y，DONG W，WAN Z，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in Chinese patients with acute coronary syn-drome：a pharmacodynamic analysis[J].Int J Cardiol，2015，201：545-546.

[7]樊琴，王岳松，王學忠，等，替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用[J].山東醫藥，2016，56(22)：43-45.

[8]夏經鋼，曲楊，胡少東，等，替格瑞洛對急性 ST 段抬高型心肌梗死患者行急診介入治療的中期隨訪[J].北京大學學報，2015，47(3)：494-498.

收稿日期：2017-03-29

(本文編輯：張榮梅)

作者簡介：田彩霞(1976— )，女，山西省五臺縣人，碩士學位，主治醫師，主要從事冠心病的診治及冠脈介入治療工作。

1671-8631(2017)07-0545-03

R47

：B

2017-02-16

(本文編輯：張榮梅)

高麗琴(1982— )，女，福建省寧德市人，護師，主要從事普外科護理工作。