老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險性分析及感染相關特征的研究

曾慶武，龔軍，李志勇，劉俊

(新余市人民醫院，江西 新余 338004)

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老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險性分析及感染相關特征的研究

曾慶武，龔軍*，李志勇，劉俊

(新余市人民醫院，江西 新余 338004)

目的：探究老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險因素及感染的相關特征。方法：選取2010年1月—2016年7月行非心臟開胸手術治療的老年患者200 例，依據是否發生術后肺部感染將患者分為感染組和未感染組。Logistic回歸分析老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險因素，收集感染組患者痰液進行病原學檢測和細菌藥物敏感試驗。結果：老年非心臟開胸手術術后肺部感染率為36.00%。伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術前肺功能中重度異常、夏季行手術、手術時間大于3 h、術后呼吸機輔助呼吸時間大于8 h等將顯著增加老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險性。患者致病原主要為革蘭陰性菌(62.35%)和革蘭陽性菌(30.59%)，且存在細菌交叉感染現象。革蘭陰性菌對亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星較為敏感；革蘭陽性菌對萬古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。結論：伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術前肺功能中重度異常、夏季行手術、手術時間大于3 h、機械通氣時間大于8 h是老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險因素。致病菌以革蘭陰性菌為主，多為耐藥菌感染。

老年；非心臟開胸手術；術后肺部感染；危險性

非心臟開胸手術是臨床根治肺癌和食管癌以及治療肺部或胸膜疾病的主要手段[1-2]，術后肺部感染是老年患者開胸手術中發生率最高的并發癥[3]。由于老年患者身體功能衰退，手術后自身免疫力下降，發生術后肺部感染不但延長了患者住院時間，增加了醫療費用，而且增加了患者死亡概率[4-5]。研究中我們以非心臟開胸手術的老年患者為研究對象，探究患者發生術后肺部感染的危險因素及肺部感染的相關特征，為降低臨床老年非心臟開胸手術術后肺部感染的發生提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2016年7月我院胸外科收治的行非心臟開胸手術治療的老年患者200 例，其中男136 例，女64 例；年齡61～87 歲；身體質量指數(BMI)21.7～30.4 kg/m2，其中BMI>24 kg/m2者133 例；行肺癌根治術104 例，肺葉切除36 例，食管癌根治術41 例，胸腺瘤切除19 例；伴高血壓96 例，高血脂57 例，糖尿病44 例，冠心病39 例，合并慢性阻塞性肺疾病76 例；吸煙史121 例。排除治療中途轉院的患者、術前存在感染的患者、急診手術患者、嚴重心肝腎功能不全患者等。

1.2 方法

手術均在千級層流手術室嚴格無菌操作下進行，患者氣管插管吸入、靜脈復合全身麻醉后行開胸手術，術中、術后按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)預防性使用抗菌藥物。患者術后48 h內出現咳嗽、痰液黏稠、肺部有濕啰音，且合并發燒或白細胞計數≥11×109/L或患者肺部X射線檢測有滲出性病變，同時行痰培養加藥敏陽性者即診斷為發生術后肺部感染。依據老年患者術后是否發生肺部感染將200 例患者分為兩組，統計兩組患者術中出血量、手術時間、手術方式等手術相關信息，采用Logistic回歸分析篩選老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險性因素。用無菌一次性吸管取肺部感染患者的痰液置于樣品收集管中，涂片后光學顯微鏡低倍鏡視野中上皮細胞<10個且白細胞>25個者為合格樣本，不合格樣本進行重新采集。將痰液置于巧克力平板或血平板中培養，用VITEK32全自動微生物分析儀對患者進行病原學檢測；采用微量稀釋法進行細菌對抗菌藥物敏感試驗，依據2009年美國CLSI標準對所得最低抑菌濃度進行判定。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS18.0軟件進行分析，各因素采用例數或百分比表示，數據比較進行χ2檢驗，各因素與老年非心臟開胸手術術后肺部感染的相關性采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組老年非心臟開胸手術患者各因素的比較

200 例非心臟開胸手術的老年患者發生術后肺部感染72 例，感染率為36.00%。依據患者是否發生術后肺部感染將患者分為兩組，即感染組和非感染組，分組后各因素比較見表1。

2.2 老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險因素Logistic分析

選取表1中兩組患者比較存在顯著性差異(P<0.05)的因素進行Logistic回歸分析，結果見表2。伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術前肺功能中重度異常、夏季行手術，手術時間大于3 h、機械通氣時間大于8 h(未感染組平均通氣時間為8 h)、胸管滯留時間、食管癌根治術、肺葉切除術將顯著增加老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險性。

2.3 老年非心臟開胸手術術后肺部感染相關特征的研究

72 例發生術后肺部感染的老年患者中共檢出致病菌85株：革蘭陰性菌53株(62.35%)，以銅綠假單胞菌[28株(32.94%)]、肺炎克伯雷菌[12株(14.12%)]、鮑氏不動桿菌[7株(8.24%)]感染為主，其他革蘭陰性菌6株(7.06%)；革蘭陽性菌26株(30.59%)，以金黃色葡萄球菌[12株(14.12%)]、表皮葡萄球菌[7株(8.24%)]、凝固酶陰性葡萄球菌[4株(4.71%)]感染為主，其他革蘭陽性菌3株(3.53%)；真菌6株(7.06%)，以白色念珠菌[4株(4.71%)]感染為主，其他真菌2株(2.35%)；且存在細菌交叉感染現象。對老年非心臟開胸手術后肺部感染患者致病菌中主要的6種進行常用15種抗菌藥耐藥試驗，結果見表3。致病菌對抗菌藥物的耐藥性較強，革蘭陰性菌對亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星較為敏感，革蘭陽性菌對萬古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。

表1 各因素對患者臨床療效的影響

表2 老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險因素Logistic分析

3 討 論

開胸手術是臨床外科常用的治療心臟、肺部、食管和胸膜等病變的重要手術之一，由于開胸手術創面較大且手術位置的特殊性，增加了患者發生術后感染的概率[6-7]。臨床研究發現，術后肺部感染是開胸手術患者術后常見的并發癥之一。由于老年患者機體功能水平下降，免疫力下降，增加了患者發生開胸手術術后肺部感染的概率[8]。研究發現老年非心臟開胸手術患者發生術后肺部感染率為36.00%。發生術后肺部感染不但會延長患者住院治療時間、增加醫療費用，而且會增加患者疾病治療的難度、增加患者死亡概率。近年來，隨著我國人口老齡化和肺癌、食管癌等疾病臨床發病率的逐漸升高[9-10]，行開胸手術老年患者逐年增多，因此針對老年患者開胸手術術后肺部感染危險因素，采取有效措施預防或減少術后肺部感染的發生具有重要臨床應用價值。研究中通過與未發生術后肺部感染的老年開胸手術患者比較，食管切除患者、伴糖尿病患者、合并慢性阻塞性肺疾病、吸煙患者、術前肺功能中重度異常患者、在夏季行開胸手術患者發生術后肺部感染的概率大(P<0.05)，而且手術時間、機械通氣時間和胸管滯留時間也會增加患者術后肺部感染的概率(P<0.05)。通過對老年非心臟開胸手術患者進行術后肺部感染危險因素Logistic回歸分析發現，伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術前肺功能中重度異常、夏季行手術、手術時間大于3 h、機械通氣時間大于8 h將顯著增加老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險性。老年患者的肺泡彈性下降、肺泡多發生融合、肺組織黏液纖毛轉動能力下降都將影響肺部組織的自我防御功能，合并慢性阻塞性肺疾病患者、吸煙患者、術前肺功能中重度異常患者將進一步降低肺的免疫功能，增加感染風險；而高血糖狀態會減緩傷口愈合的速度，進一步增加患者術后感染的風險[11]。機械通氣時間過長一方面會增加氣管黏膜損傷并導致分泌物過多、反流引起肺部感染，另一方面氣管插管可使得口咽部細菌沿著導管進入下呼吸道引起肺部感染[12]。通過對老年非心臟開胸手術術后肺部感染患者進行病原學研究發現，72 例患者共檢出致病菌85株，患者存在細菌交叉感染現象。感染病原菌中主要為革蘭陰性菌，共檢測出53株占62.35%，其中銅綠假單胞菌占32.94%、肺炎克伯雷菌占14.12%、鮑氏不動桿菌占8.24%。而革蘭陽性菌檢測出26株，占總致病菌的30.59%，以金黃色葡萄球菌(14.12%)、表皮葡萄球菌(8.24%)、凝固酶陰性葡萄球菌(4.71%)感染為主。通過對銅綠假單胞菌、肺炎克伯雷菌、鮑氏不動桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌進行我院常用15種抗菌藥耐藥試驗發現，致病菌對抗菌藥物的耐藥性較強，銅綠假單胞菌、肺炎克伯雷菌和鮑氏不動桿菌對亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星比較敏感；而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。因此，對老年非心臟開胸手術術后肺部感染患者進行病原學檢測和藥物敏感度試驗檢查對于臨床抗生素合理用藥、有效治療感染具有重要作用。

表3 術后肺部感染患者細菌耐藥性分析 %

綜上，伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術前肺功能中重度異常、夏季行手術、手術時間大于3 h、機械通氣時間大于8 h是老年非心臟開胸手術術后肺部感染的危險因素。革蘭陰性菌感染為主且多為耐藥菌感染是老年非心臟開胸手術術后肺部感染的病原學特征。

[1]卜梁，李運，楊帆，等.直徑大于5 cm非小細胞肺癌患者行全胸腔鏡肺葉切除手術與開胸手術療效的對比研究[J].北京大學學報(醫學版)，2011，43(6)：866-872.

[2]毛友生，赫捷，程貴余，等.食管癌分期與治療的共識、爭議和建議[J].中國癌癥雜志，2011，21(7)：511-517.

[3]劉曉來，朱勇，崔建嬌.老年患者開胸術后肺部感染的臨床分析及干預措施[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(15)：3788-3790.

[4]朱東興，戴平.不同麻醉方法對老年食管癌患者術后肺部感染的影響[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(10)：2337-2339.

[5]袁哲，潘靈輝，葛萬運，等.開胸手術術后肺部感染的危險因素分析[J].重慶醫學，2013，42(34)：4179-4181.

[6]劉瑜，林曉銘，池闖，等.胸腔鏡應用在肺癌手術患者感染預防中的綜合效果觀察[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(13)：2 694-2 696.

[7]吳桂芬，周學穎，李靜.開胸手術圍術期低體溫與手術部位感染的關系研究[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(9)：2084-2085.

[8]李長遠，王勇，高永生，等.胸腔鏡治療老年非小細胞肺癌的療效及中轉開胸指證[J].重慶醫學，2011，31(6)：947-949.

[9]吳菲，林國楨，張晉昕.我國惡性腫瘤發病現狀及趨勢[J].中國腫瘤，2012，21(2)：81-85.

[10]赫捷，邵康.中國食管癌流行病學現狀、診療現狀及未來對策[J].中國癌癥雜志，2011，21(7)：501-504.

[11]CANET J，GALLART L，GOMAR C，et al.Prediction pulmonary complications in a population-based of postoperative surgical cohort [J].Anesthesiology，2010，113(6)：1338-1350.

[12]FERRARIS V A，SAHA S P，DAVENPORT D L，et al.Thoracic surgery in the real world：does surgical specialty affect outcomes in patients having general thoracic operations [J].Ann Thorac Surg，2012，93(4)：1041-1047.

Theriskanalysisonpostoperativepulmonaryinfectionintheelderwithnon-cardiacthoracicsurgeryandcorrelatedcharactersoninfection

ZENG Qingwu，GONG Jun，LI Zhiyong，LIU Jun

(The People′s Hospital of Xinyu，Xinyu 338004，China)

Objective：To explore the risk factors on postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery and the correlated characters on postoperative pulmonary infection.Methods：All 200 elder patients with non-cardiac thoracic surgery were selected from January 2010 to July 2016 in hospital.They were divided into the infected group and uninfected group according to whether had postoperative pulmonary infection or not.The risk factors on postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery were analyzed by Logistic method.The sputum samples of the postoperative pulmonary infection patients were collected to analyze the etiology and drug sensitive tests.Results：The postoperative pulmonary infection rate of the elder with non-cardiac thoracic surgery was 36.00%.Companied with diabetes，with chronic obstructive pulmonary disease，smoke，with pulmonary function moderate or severe abnormal，operation performed at summer，operative time more than 3 hours，mechanical ventilation for longer than eight hours added the risk of postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery apparently.The main etiologies were Gram negative bacteria(62.35%) and Gram positive bacteria(30.59%).And there was bacteria cross infection phenomenon in postoperative pulmonary infection patients.The Gram negative bacteria were sensitive to imipenem，amikacin and levofloxacin，while the Gram positive bacteria were sensitive to vancomycin，macrodantin and metronidazole/trimethoprim.Conclusion：Diabetes，chronic obstructive pulmonary disease，smoke，pulmonary function moderate or severe abnormal，operation performed at summer，operative time more than 3 hours，mechanical ventilation for longer than eight hours were the risk factors of postoperative pulmonary in-fection in the elder with non-cardiac thoracic surgery.The main etiology was Gram negative bacteria and mainly drug-resistant bacteria infected.

the elder，non-cardiac thoracic surgery，postoperative pulmonary infection，risk factors

1671-8631(2017)07-0500-05

*本文通訊作者：龔軍

R563.1

：B

2017-02-11

(本文編輯：王作利)

曾慶武(1970— )，男，江西省萍鄉市人，學士學位，主任醫師，主要從事心胸外科工作。