Solitaire支架在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用及展望

魏恩躍，江寶柱

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001，2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

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綜 述

Solitaire支架在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用及展望

魏恩躍1，江寶柱2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001，2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目前我國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率逐年增高，且有年輕化趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害人類身體健康和生命安全的主要疾病之一[1]。目前數(shù)據(jù)顯示約80%腦卒中患者為急性缺血性卒中(AIS)，其發(fā)病率、病死率及致殘率高，在有效時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)血流、挽救缺血半暗帶區(qū)域細(xì)胞功能是治療成功的關(guān)鍵。目前治療AIS方法主要有：靜脈藥物溶栓、動(dòng)脈溶栓、非支架機(jī)械取栓及支架機(jī)械取栓。過(guò)去，AIS早期治療主要是靜脈溶栓，但其不僅有嚴(yán)格的治療時(shí)間窗(3～4.5 h)，而且對(duì)大動(dòng)脈閉塞的血管再通率較低，治療效果也較差[2]。近年來(lái)出現(xiàn)的Solitaire支架在治療急性缺血性腦卒中中廣為應(yīng)用，使人們看到了新曙光。

1 Solitaire支架的發(fā)展及基本特點(diǎn)

隨著介入技術(shù)的不斷提高及介入設(shè)備的改進(jìn)，機(jī)械取栓在治療缺血性腦卒中中受到越來(lái)越多關(guān)注。據(jù)報(bào)道Solitaire支架在缺血性腦卒中中作為取栓裝置運(yùn)用越來(lái)越廣泛，其不僅操作簡(jiǎn)單、可準(zhǔn)確到達(dá)責(zé)任血管，而且能快速使閉塞血管再通，是即刻復(fù)流與快速取栓的結(jié)合，臨床上應(yīng)用效果也令人滿意[3]。

Solitaire支架最早使用在出血性卒中(顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血)輔助動(dòng)脈瘤栓塞的治療中，2008年被首次在缺血性腦卒中作為取栓器械使用，2012年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于AIS血管閉塞再通[4]。Solitaire支架見(jiàn)圖1。

圖1 Solitaire支架

Solitaire支架在輸送和釋放操作上可單人操作，一側(cè)開(kāi)放式閉合網(wǎng)孔及自膨式鎳鈦合金支架的設(shè)計(jì)，使得釋放后相當(dāng)于實(shí)行一次支架成形術(shù)，能迅速恢復(fù)血流能力。目前Solitaire支架在治療AIS中常用規(guī)格為4 mm和6 mm，主要運(yùn)用于血管較寬的閉塞；另外Solitaire支架具有可以完全回收、重新調(diào)整位置以及再次釋放的特點(diǎn)，術(shù)中根據(jù)血管再通情況，可行多次取栓[5]。

2 Solitaire支架取栓在治療AIS中的優(yōu)勢(shì)

2.1 血管再通率較高

目前國(guó)內(nèi)外研究顯示靜脈溶栓再通率為50%，動(dòng)脈溶栓率可達(dá)66%，而近年來(lái)新型Solitaire支架運(yùn)用于急性缺血性腦卒中，使血管再通率明顯提高。目前大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)Solitaire支架取栓的血管再通率可達(dá)81%～88%[6]。Hua等[7]對(duì)110 例8 h內(nèi)急性顱內(nèi)大血管閉塞患者采用Solitaire支架行機(jī)械取栓，術(shù)后血管再通率達(dá)87.3%；Pereira等[8]對(duì)202 例急性缺血性腦卒中患者行支架取栓治療，血管重建率達(dá)79.2%，基本符合目前國(guó)際公布的再通率數(shù)據(jù)。筆者認(rèn)為，在未來(lái)幾年，隨著介入設(shè)備及人員技術(shù)的提高，支架取栓在血管再通率方面可能會(huì)取得更大進(jìn)展。

2.2 時(shí)間窗較寬

治療急性缺血性腦卒中，主要就是盡快使閉塞血管再通，盡快使缺血半月帶恢復(fù)神經(jīng)功能。目前早期使血管再通主要是動(dòng)、靜脈溶栓，其時(shí)間窗有限(靜脈溶栓4.5 h內(nèi)，動(dòng)脈溶栓6 h內(nèi))。據(jù)報(bào)道在發(fā)達(dá)國(guó)家，患者從發(fā)病到入院平均時(shí)間為5.4～7.9 h，只有小于30%患者能在3 h內(nèi)，小于53%的患者能夠6 h到達(dá)醫(yī)院；而新型機(jī)械取栓裝置(Solitaire支架)在時(shí)間窗上明顯比溶栓寬(前循環(huán)時(shí)間窗6～8 h，后循環(huán)時(shí)間窗12～24 h)[6]。也有報(bào)道對(duì)超時(shí)間窗患者使用機(jī)械取栓也取得了較好效果。周志國(guó)等[9]報(bào)道3 例超時(shí)間窗患者行Solitaire支架取栓，術(shù)后患者血管再通情況及意識(shí)狀態(tài)均取得滿意效果。劉迪等[10]報(bào)道11 例超時(shí)間窗患者(前循環(huán)閉塞7 例，后循環(huán)閉塞4 例)均行Solitaire支架取栓，術(shù)后血管再通率高達(dá)90.9%。術(shù)后90 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)為4分，與術(shù)前(11 分)相比明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后90 d隨訪，患者預(yù)后良好率達(dá)63.6%[改良RANKIN量表(MRS)0～2 分為預(yù)后好]。但目前相關(guān)報(bào)道較少，安全性及療效仍需進(jìn)一步研究。

2.3 臨床預(yù)后效果較好

在2014年以前機(jī)械取栓經(jīng)歷卒中血管內(nèi)治療Ⅲ期(IMS Ⅲ)試驗(yàn)[11]、急性缺血性卒中血管內(nèi)治療(SYNTHESIS Expansion)[12]及卒中機(jī)械取栓及再通試驗(yàn)(MRRESCUE)[13]三大國(guó)際性、多中心、隨機(jī)和開(kāi)放的臨床試驗(yàn)，在新西蘭雜志發(fā)表均未證實(shí)機(jī)械取栓的優(yōu)越性，這并不意味研究的結(jié)束，2014年—2015年新西蘭雜志發(fā)布了5 項(xiàng)國(guó)際大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、EXTEND-IA，均證實(shí)機(jī)械取栓的優(yōu)勢(shì)，與藥物溶栓比較，機(jī)械取栓能顯著改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，降低病死率[14]，但這些實(shí)驗(yàn)主要是針對(duì)大腦前循環(huán)的研究，對(duì)于大腦后循環(huán)目前還缺少大樣本隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的研究。Solitaire支架機(jī)械取栓在其大腦后循環(huán)中也取得較好療效。2015年高峰等[15]報(bào)道30 例急性基底動(dòng)脈閉塞患者均使用Solitaire支架取栓，9 例患者預(yù)后較好(MRS 0～2分)，預(yù)后良好率為30%；2016年He等[16]報(bào)道了17 例后循環(huán)缺血性腦卒中患者行Solitaire支架取栓，結(jié)果17 例患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血，術(shù)后NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，術(shù)后90 d隨訪也較滿意，初步得出Solitaire支架在治療后循環(huán)急性閉塞腦梗死中相對(duì)安全，預(yù)后樂(lè)觀。Du等[17]報(bào)道21 例基底動(dòng)脈閉塞患者行Solitaire支架取栓，3個(gè)月后隨訪，8 例患者取得良好預(yù)后(38.1%)。通常急性基底動(dòng)脈閉塞是缺血性腦卒中最嚴(yán)重的亞型，如果沒(méi)有實(shí)現(xiàn)早期再通，其預(yù)后極差，以往報(bào)道的后循環(huán)基底動(dòng)脈急性閉塞預(yù)后良好率只有5%～21%[18]。從這些文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)來(lái)看，Solitaire支架在治療后循環(huán)急性閉塞中具有良好的臨床結(jié)果，但目前仍是些小樣本研究，還需進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。

3 目前存在的局限性

Solitaire支架取栓的效果已得到眾多學(xué)者的肯定，但仍存在局限性。首先，Solitaire支架取栓對(duì)專業(yè)人員以及介入設(shè)備要求高，一些地方小醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展，使部分患者在轉(zhuǎn)院過(guò)程中錯(cuò)過(guò)最佳取栓時(shí)間。其次，雖然Solitaire支架取栓治療AIS的有效率及安全性比較高，但仍存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，比如顱內(nèi)出血、腦過(guò)度灌注損失、血管再閉塞以及和操作相關(guān)的并發(fā)癥(如血管穿孔、穿刺部位出血以及引導(dǎo)裝置的折斷)，并且隨著時(shí)間窗的延長(zhǎng)，顱內(nèi)出血概率也有增加趨勢(shì)[19-20]。盡管近兩年發(fā)布了國(guó)際大樣本實(shí)驗(yàn)證實(shí)了Solitaire支架的優(yōu)勢(shì)，但還需不斷完善設(shè)備，提高人員技術(shù)水平，降低并發(fā)癥，使患者最大限度獲益。

4 展 望

Solitaire支架作為一種新型取栓裝置，在治療AIS中不僅有較高的血管再通率，而且療效及安全性也得到肯定，已成為神經(jīng)介入研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，為急性缺血性大動(dòng)脈閉塞的治療提供了新思路、新策略，使人們對(duì)急性缺血性腦卒中治療有了新的認(rèn)識(shí)。Solitaire支架在急性缺血性腦卒中的運(yùn)用，不是終點(diǎn)，而是開(kāi)始，相信隨著研制技術(shù)的不斷成熟、改造及創(chuàng)新，會(huì)有更好的設(shè)備運(yùn)用在急性缺血性腦卒中患者中。

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*本文通訊作者：江寶柱

2016-09-12

(本文編輯：張紅)

魏恩躍(1989— )，男，陜西省安康市人，在讀碩士。研究方向：神經(jīng)外科。