影響正畸用微螺釘種植體成功率的風險因素分析

郭建斌， 鄒耿森， 鄭輝， 蔣劍暉， 黃文秀， 吳 東， 陳 江

影響正畸用微螺釘種植體成功率的風險因素分析

郭建斌， 鄒耿森， 鄭輝， 蔣劍暉， 黃文秀， 吳 東， 陳 江

目的 探討并分析影響微螺釘種植體成功率的風險因素。 方法 選擇固定矯治患者167例，總計植入微螺釘種植體360顆。應用Logistic回歸分析對15個臨床變量(性別、年齡、垂直骨面型、矢狀骨面型、口腔衛(wèi)生、上下頜骨、左右側(cè)、區(qū)域、附著齦寬度、品牌、長度、直徑、醫(yī)生、植入和加載方式)進行回歸分析。 結(jié)果 360顆微螺釘種植體有34顆發(fā)生松脫失敗，成功率90.56%。成功率與患者的年齡、口腔衛(wèi)生、垂直骨面型、植入部位(上下頜骨)、左右側(cè)和附著齦寬度有相關(guān)性(P<0.05)，與患者的性別、矢狀骨面型、唇腭側(cè)位置、醫(yī)生、植入方式、加載方式、品牌、直徑和長度無相關(guān)性。 結(jié)論 為了獲得更高的微螺釘種植體成功率，醫(yī)生應對患者加強口腔衛(wèi)生宣教，并針對不同的風險因素采取相應的措施予以規(guī)避。

骨螺絲； 牙； 牙種植體； 正畸支抗； 正畸學，矯正； 因素分析，統(tǒng)計學

支抗在口腔正畸治療中有重要的意義。骨性正畸支抗一直是醫(yī)生關(guān)注的熱點，目前包括修復種植體、腭部種植體、顴骨結(jié)扎、微型鈦板、微螺釘種植體等,其中微螺釘種植體應用最普遍。它具有操作簡單、體積小、異物感低、不依賴患者配合、應用靈活、矯治時間短等優(yōu)點，受到了廣泛認可。然而在臨床應用中，微螺釘種植體會出現(xiàn)松動、松脫的現(xiàn)象，進而影響治療效果。盡管有學者對影響微螺釘種植體的風險因素，諸如性別、年齡、骨面型、植入位點、長度、直徑、植入方式、加載方式和強度、角度、臨床用途等做了薈萃分析[1-2]，但因微螺釘種植體品牌、規(guī)格及研究方法不同，各風險因素不易控制，對照不嚴格，尚未得出一致的結(jié)論，部分風險因素仍需要更多的證據(jù)來支持。例如，成功率的報道不一，從59.4%到100%不等[3]；而Reint等回顧了70個風險因素，每個風險因素均存在不一致的結(jié)論，尤以種植位點和種植體相關(guān)因素較為混亂[4]。為此，本研究選用了15個臨床醫(yī)生關(guān)心且易于控制、容易對照的臨床變量，應用Logistic回歸分析進行分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年2月—2016年6月就診的采用微螺釘種植體矯治的錯牙合畸形患者167例，男性71例，女性96例，年齡(17.56±9.39)歲(8～27歲)；共有微螺釘種植體360顆，男性142顆，女性218顆。納入標準：采用固定矯治方案的錯牙合畸形患者，無正畸、正頜治療史，排除吸煙、牙周炎及影響骨代謝的全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 臨床變量的選擇 將可能影響微螺釘種植體的15個臨床變量分為4組：(1)患者相關(guān)，包括性別(男；女)、年齡(<12歲；12～18歲；>18歲)、垂直骨面型(低角；均角；高角)、矢狀骨面型(Ⅰ類；Ⅱ類；Ⅲ類)；(2)植入位點相關(guān)，包括口腔衛(wèi)生(良好；一般；差)、頜骨(上頜；下頜)、左右側(cè)、區(qū)域(唇頰側(cè)；腭側(cè)；舌側(cè))、附著齦寬度(≤4 mm；>4 mm)；(3)微螺釘種植體相關(guān)，包括品牌(A；B)、長度(8 mm；10 mm；12 mm)、直徑(1.4～1.5 mm；1.8～2.0 mm)；(4)臨床操作相關(guān)，包括醫(yī)生(1；2)、植入方式(自攻；助攻)、加載方式(即刻；>2周)。微螺釘種植體成功標準如下：(1)局部無腫脹；(2)無松動度或松動度≤0.5 mm，能承載加力；(3)在治療過程中能完成支抗任務[5]。口腔衛(wèi)生評定參照正畸菌斑指數(shù)(ortho-plaque index, OPI)[6]。

1.2.2 臨床操作 微螺釘種植體的植入分別由2名醫(yī)生完成，其中1名具有>20年的口腔頜面外科經(jīng)驗，完成236顆；另1名具有>10年的口腔頜面外科經(jīng)驗，完成124顆。術(shù)前拍攝全景片明確植入部位解剖情況。阿替卡因局部浸潤麻醉后，自攻組使用手柄直接植入；助攻組在生理鹽水冷卻下，用先鋒鉆穿通皮質(zhì)骨后，再用手柄將微螺釘種植體植入。植入后微螺釘種植體穩(wěn)定且冠部暴露于口腔而未被軟組織覆蓋。

1.2.3 微螺釘種植體 共2個系統(tǒng)：Bio-Ray系統(tǒng)(臺灣亞太醫(yī)療公司)，直徑分別為1.5和2.0 mm，長度分別為8，10和12 mm；OSSTEM系統(tǒng)(韓國奧齒泰公司)，直徑分別為1.4和1.8 mm，長度分別為8和10 mm。

1.3 統(tǒng)計學處理 將所有原始數(shù)據(jù)錄入計算機建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件進行Logistic回歸分析，以P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

360顆微螺釘種植體中，發(fā)生松脫失敗34顆，余326顆(90.56%)成功。成功率與患者年齡、口腔衛(wèi)生、垂直骨面型、上下頜骨、左右側(cè)和附著齦寬度相關(guān)(P<0.05，表1)。年齡更大的患者成功率更高(P=0.03)；高角患者的成功率低于均角和低角患者(P=0.02)；口腔衛(wèi)生狀況良好的患者成功率顯著高于衛(wèi)生差的患者(P<0.01)；上頜骨的成功率顯著高于下頜骨(P<0.01)；左側(cè)成功率顯著高于右側(cè)(P=0.04)；附著齦寬度>4 mm的患者成功率顯著高于≤4 mm的患者(P=0.03)。其他9個變量與微螺釘種植體成功率不相關(guān)。

3 討 論

本研究將影響微螺釘種植體成功率的風險因素分為4組：患者相關(guān)、植入位點相關(guān)、微螺釘種植體相關(guān)和臨床操作相關(guān)，結(jié)果顯示，總體成功率與國內(nèi)外相關(guān)研究基本一致[7-9]。年齡、垂直骨面型、口腔衛(wèi)生、位點(上下頜骨及左右側(cè))和附著齦寬度是影響微螺釘種植體成功率的可能風險因素，而性別、矢狀骨面型、唇腭側(cè)位置、醫(yī)生、植入方式、加載方式、品牌、直徑和長度與微螺釘種植體成功率無關(guān)。

年齡和微螺釘種植體的成功率之間存在著明顯的相關(guān)性，<12歲的患者失敗的風險大為增加，這一現(xiàn)象可能與青少年患者尚缺乏足夠成熟的骨質(zhì)及骨量有關(guān)，尤其是其皮質(zhì)骨厚度遠低于成年人[10-11]。高角面型是影響微螺釘種植體成功率的高風險因素，與Miyawaki的研究一致[12]。原因可能是高角患者的骨密度和皮質(zhì)骨厚度較低，初期穩(wěn)定性和后期骨結(jié)合均被減弱，導致微螺釘種植體的成功率下降[13]。

菌斑及微生物是牙周炎及種植體周圍炎發(fā)生的始動因素。口腔衛(wèi)生差的患者，口中存在的菌斑及食物殘渣等在微螺釘種植體周圍堆積，細菌繁殖生長，使微螺釘種植體頸部周圍的軟硬組織發(fā)生炎癥，導致種植體的松動、脫落[14]。此外，右側(cè)具有更高的失敗率也可能與口腔衛(wèi)生相關(guān)。因為大多數(shù)人是右利手，右側(cè)口腔衛(wèi)生的護理相對不易[15]。由于種植體周圍炎發(fā)生隱匿，進展快，預后不佳，提示臨床醫(yī)生在植入種植體后要加強術(shù)后護理和口腔衛(wèi)生宣教，避免微螺釘種植體周圍炎癥的發(fā)生[16]。

表1 微螺釘種植體的成功率及Logistic回歸分析結(jié)果

Tab 1 Success rate and statistical analysis for miniscrew implants

相關(guān)因素n成功/n總成功率/%OR(95%CI)P性別1．195(0．337～3．205)0．73 男126/14288．73 女200/21891．74年齡/歲0．602(0．237～0．955)0．03 <1245/5877．59 12～18166/18291．21 >18115/12095．83垂直骨面型3．702(1．623～7．865)0．02 低角81/8595．29 均角130/13695．59 高角115/13982．73矢狀骨面型0．7932(0．273～1．907)0．64 Ⅰ105/11988．23 Ⅱ187/20292．57 Ⅲ34/3987．18口腔衛(wèi)生6．728(1．265～17．682)<0．01 好126/13196．18 一般138/14694．52 差62/8374．70上下頜骨5．289(1．775～10．867)<0．01 上頜骨278/29893．29 下頜骨48/6277．42左右側(cè)3．238(1．135～13．565)0．04 左側(cè)170/17895．51 右側(cè)156/18285．71區(qū)域2．712(0．359～13．705)0．41 唇頰側(cè)289/31890．88 腭側(cè)37/4288．10附著齦寬度/mm0．742(0．331～0．948)0．03 >4230/24394．65 ≤496/11782．05醫(yī)生1．7722(0．253～3．207)0．71 醫(yī)生1216/23691．53 醫(yī)生2110/12488．71植入方式0．861(0．325～3．043)0．34 自攻292/32091．25 助攻34/4085．00加載方式2．122(0．571～7．912)0．39 即刻62/7384．93 ≥2周264/28791．99品牌4．332(0．349～14．934)0．60 A288/31890．57 B38/4290．48l長度/mm2．471(0．513～17．242)0．33 834/3987．18 10250/27491．24 1242/4789．36d直徑/mm5．702(0．235～110．948)0．55 1．4～1．5231/25789．88 1．8～2．095/10392．23

下頜骨相對于上頜骨而言具有較厚的皮質(zhì)骨厚度及更高的骨密度，從理論上講，下頜應有更高的成功率，文獻[17]也證實了這一點。但近年來，不少學者提出了不同觀點，如Chen等認為，上下頜骨間成功率無顯著性差異[18-19]；本研究則顯示，上頜骨的成功率高于下頜骨，與Hong的研究一致[20]。下頜骨失敗率更高的原因可能有：(1)下頜骨皮質(zhì)骨較厚，植入時多需要先鋒鉆預備，存在冷卻不充分和骨灼傷的可能；(2)下頜骨的血運和營養(yǎng)供給不如上頜骨，隨著愈合時間的延長，在上頜骨植入的微螺釘種植體可能會有更好的骨結(jié)合，從而獲得更好的后期穩(wěn)定性；(3)下頜骨的骨密度高可能會造成更高的植入扭矩，帶來更多的骨微損傷，造成松脫；(4)下頜骨的附著齦寬度遠低于上頜骨，下前庭溝淺，植入位點多位于牙槽黏膜附近，而牙槽黏膜不易抵抗外界刺激；(5)下頜的微螺釘種植體在咀嚼時容易受到食物沖擊的影響[20-22]。

附著齦的存在對維持牙周健康有重要意義，且有利于菌斑控制。研究表明，微螺釘種植體的成功率與附著齦寬度相關(guān)，與口腔種植體的研究一致[23]。當微種植體支抗植入位點處于膜齦聯(lián)合部時，游離的牙槽黏膜易包繞微螺釘種植體的頭部，口腔衛(wèi)生措施不易到位，菌斑堆積，導致種植體黏膜炎及周圍炎，導致微種植體支抗的松脫。

種植體長度對成功率的影響有著不同的觀點。一般而言，長的種植體容易獲得更好的成功率，Yi和Chen等的研究也支持這一觀點，8 mm的成功率(90.2%)顯著高于6 mm(72.2%)[18, 24]。Kuroda等的研究則表明，種植體長度與成功率不相關(guān)[21]。不同研究的結(jié)論不同，可能與所用的微螺釘種植體的長度范圍及植入部位的差異有關(guān)。Gracco等認為，微螺釘種植體的最佳長度為9 mm，此時其應力值分布最小，對頜骨解剖結(jié)構(gòu)的損傷最小[25]。此外，不同的植入部位有著不同的皮質(zhì)骨厚度，一定程度上影響了成功率[26]。臨床上應根據(jù)不同的植入部位的解剖條件(皮質(zhì)骨厚度，黏膜厚度，鄰近牙根或上頜竇的位置)和植入角度選擇合適的長度。

直徑對微螺釘種植體的成功率沒有影響。Miyawaki等發(fā)現(xiàn)，1.0 mm直徑的微螺釘種植體的成功率顯著低于1.5和2.3 mm[12]。究其原因，可能是1.0 mm的直徑容易對骨組織產(chǎn)生較大的應力性損害，建議微螺釘種植體的直徑應>1.3 mm[27-28]。由于本研究所采用的微螺釘種植體直徑均>1.3 mm，故未發(fā)現(xiàn)直徑對成功率的影響。

隨著微螺釘種植體的應用及基礎(chǔ)研究的不斷深入，相關(guān)的正畸技術(shù)將會日益完善成熟。在臨床實踐過程中，為了獲得更高的成功率，醫(yī)生要注意對患者加強口腔衛(wèi)生宣教和監(jiān)督，植入位點盡可能位于附著齦區(qū)域，選用合適的尺寸，在下頜骨或其他皮質(zhì)骨相對較厚的區(qū)域應使用先鋒鉆預備，避免骨灼傷。

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(編輯：何佳鳳)

Risk Factors Associated with the Success Rates of Orthodontic Miniscrew Implants

GUO Jianbin, ZOU Gengsen, ZHENG Hui, JIANG Jianhui, HUANG Wenxiu, WU Dong, CHEN Jiang

Department of Implantology, School and Hospital of Stomatology,Fujian Medical University, Fuzhou 350002, China

Objective To investigate and analyze the risk factors associated with the success rate of miniscrew implants. Methods 167 patients(71 male patients and 96 female patients, the average age was 17.56±9.39) with a total of 360 miniscrew implants were involved in this study, and 15 clinical variables(gender, age, vertical/sagittal skeletal facial pattern, oral hygiene, the implant site, left and right side, location, and attached gingiva, brands, length, diameter, surgeons, drilling/loading patterns) were investigated by logistic regression analysis. Results 34 miniscrew implants failed and the success rate was 90.56%. The success rate was correlated with age, oral hygiene, vertical skeletal facial pattern, the implant site (upper and lower jaw), left and right side, and attached gingiva width (P<0.05). No evidence was found in this study that gender, sagittal skeletal facial pattern, buccal/lingual sites, surgeons, drilling/loading patterns, brands, length or diameter was associated with the success rate. Conclusion To minimize failure, clinicians should strengthen the oral hygiene instruction and take appropriate measures for different risk factors.

bone screws; tooth; dental implants; orthodontic anchorage procedures; orthodontics, corrective; factor analysis, statistical

2016-10-06

福建省自然科學基金(2013J05112)；福建省重點專科資助項目(20121589)；福建省大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃(201510392105)

福建醫(yī)科大學 附屬口腔醫(yī)院種植科，福州 350002

郭建斌，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士

陳 江. Email: dentistjiang@sina.com

R687.32； R783.5

A

1672-4194(2017)02-0126-04