紅皮病型銀屑病56例臨床分析

2017-08-07 08:04:14傅琳玲劉安齊顧黎雄蔡恒驥賈寒雨曹雙林

福建醫科大學學報 2017年2期

丁琦, 傅琳玲, 劉安齊, 顧黎雄, 蔡恒驥, 楊波, 賈寒雨, 曹雙林

紅皮病型銀屑病56例臨床分析

丁琦1, 傅琳玲1, 劉安齊1, 顧黎雄1, 蔡恒驥1, 楊波2, 賈寒雨1, 曹雙林1

銀屑病；皮炎, 剝脫性；皮膚疾病；住院病人；治療

銀屑病又稱為“牛皮癬”，是一種以紅斑鱗屑為主要臨床表現，以T淋巴細胞異常活化和浸潤為主要特征的慢性、復發性炎癥性皮膚病[1]，也是一種系統性、自身免疫性疾病。紅皮病型銀屑病又稱銀屑病剝脫性皮炎，約占銀屑病患者的1%，為較少見的一種嚴重型銀屑病，嚴重影響患者身心健康[2]。現分析筆者科室于2006年6月—2016年6月收治的56例紅皮病型銀屑病的臨床資料，總結其臨床特點和治療經驗，為臨床治療紅皮病型銀屑病提供參考。

1 臨床資料

1.1 對象 56例中，男性49例，女性7例，男女比例為7∶1；發病年齡(53.1±12.81)歲(27～80歲)。發病季節：春季19例，夏季6例，秋季10例，冬季21例。銀屑病病程(15.9±8.63)年(5月～40年)，住院前紅皮病病程(20.1±6.17)d(6～30 d)。合并膿皰型1例。所有患者既往無特殊病史。

1.2 臨床特點 (1)皮損表現：所有患者均表現為全身彌漫性潮紅、腫脹，上見片狀白色鱗屑。16例患者有趾指甲增厚，黃濁；無黏膜損害。(2)系統表現：不規則發熱38例(37.5～40.0 ℃)，反復高熱6例(≥39.0 ℃)，淺表淋巴結腫大42例，雙小腿凹陷性水腫16例；雙下眼瞼外翻8例；56例患者均無明顯關節疼痛。

1.3 治療方法所有紅皮病型銀屑病患者住院后進行相關輔助檢查進行病情評估，先給予“甘草酸二銨”等抗炎藥物和外用保濕劑治療。根據病情評估、患者家庭經濟狀況及醫患溝通結果，再給予：(1)阿維A 0.5～1 mg·kg-1·d-1口服，一般給予10 mg每日3次。(2)甲氨喋呤(methotrexate，MTX)每周靜脈滴注15 mg，每周1次。(3)反復高熱、一般情況較差的患者，給予糖皮質激素，一般予潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1靜脈滴注或口服；待發熱癥狀消退，再聯合應用阿維A或免疫抑制劑，包括MTX或環孢素，環孢素口服一般給予2.5 mg·kg-1·d-1。待皮損控制穩定后糖皮質激素開始減量，第1次撤減首劑量的四分之一，當減量至潑尼松20 mg/d后每周減2.5 mg，維持劑量為潑尼松5～10 mg/d，療程至少3月至半年。

1.4 療效評價標準[3]根據銀屑病皮損面積與嚴重性指數(PASI評分)標準對所有患者治療前及出院時進行PASI評分。基本痊愈：PASI評分降低下降≥90%；顯著有效：PASI評分降低60%～89%，皮損消退70%以上；有效：PASI評分降低25%～59%，皮損消退30%～70%；無效：PASI評分降低30%以下，皮損消退30%以下，或皮損癥狀未得到控制，反而加重。有效率=(基本痊愈例數+顯著有效例數)/總例數。

1.5 統計學處理采用STATA 12.0統計學軟件分析，Kruskal-Wallis秩和檢驗比較4種治療方案之間的療效差異，χ2檢驗比較治療有效率的差異，單因素方差分析比較4種治療方案住院天數的差異，以P<0.05為差別有統計學意義。

1.6 結果

1.6.1 誘發因素 56例中，54例有明顯的誘發因素，其中不規則使用糖皮質激素26例(46.4%)，上呼吸道感染12例(21.4%)，口服及外用中藥11例(19.6%)，飲酒3例(5.4%)，精神壓力因素2例(3.6%)，誘發因素不明2例(3.6%)。

1.6.2 實驗室檢查血常規示白細胞增高16例(28.6%)，中性粒細胞比例增高32例(57.1%)，血紅蛋白下降8例(14.3%)。肝功能示轉氨酶輕度異常4例(7.1%)，血清白蛋白下降20例(35.7%)。電解質檢查示血鉀降低12例(21.4%)，血鈣降低12例(21.4%)。血脂檢查示膽固醇及甘油三酯增高6例(10.7%)。血糖增高10例(17.9%)。血沉增快40例(71.4%)。C反應蛋白升高40例(71.4%)。HLA-B27陽性26例(46.4%)。

1.6.3 治療結果 56例中，基本痊愈13例(23.2%)，顯著有效28例(50.0%)，好轉15例(26.8%)，總有效率73.2%。不同的治療方案的治療效果見表1。4組治療方法療效比較，差別無統計學意義(χ2=0.851，P=0.837)。4組治療方法的有效率經卡方檢驗比較，差別無統計學意義(χ2=0.413，P=0.938)。4種治療方法的住院天數單因素方差分析比較，差別無統計學意義(F=1.65，P=0.190)。

表1 不同治療方案治療紅皮病型銀屑病的療效

MTX：甲氨喋呤. 免疫抑制劑：包括氨甲喋呤或者環孢素.

1.6.4 不良反應 22例服用阿維A患者出現不同程度的口干、面部及唇部皮膚干燥，多在用藥7～10 d達到高峰，指導患者多飲水和應用潤唇膏、保濕劑，癥狀緩解；無血脂增高病例。應用糖皮質激素的18例患者中，7例出現不同程度的血糖增高，隨著糖皮質激素的減量，血糖增高癥狀基本消退，只有1例患者出院后需要皮下注射胰島素控制血糖。應用環孢素者4例，未出現血壓升高，腎臟損害等副反應；應用MTX者22例，未出現白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數減少及肝腎功能異常的患者。5例患者出現血鉀降低，經富鉀飲食和補鉀治療后，癥狀消退。

2 討論

紅皮病型銀屑病屬于重癥型銀屑病，除了嚴重的皮膚癥狀，常伴有發熱、畏寒、頭痛等全身癥狀。本病以中老年為多，男性多于女性。在急性期中某些刺激因素或長期大量應用糖皮質激素突然停藥或減量太快，從而突然加重病情引起紅皮病[2]。姚樹蘭等報道，不規則使用糖皮質激素、應用成分不明的中藥、外用刺激性較大的藥物及上呼吸道感染是誘發紅皮病型銀屑病主要因素[3]。Hawilo等發現，感染和不合理使用藥物是誘發紅皮病型銀屑病的主要因素[4]。本研究資料顯示，不規則應用糖皮質激素、上呼吸道感染、不合理應用中藥是主要誘因，其他誘因包括精神因素、飲酒等。誘發因素的差異可能與不同的氣候、生活習慣及用藥習慣等因素有關。筆者認為，讓每一位銀屑病患者形成正確的治療理念非常重要。首先要讓患者對此病有一個客觀的認識，要學會與疾病和平相處；其次要讓患者定期到專科醫生處隨診，避免濫用糖皮質激素或成分不明的中藥。對尋常型銀屑病，使用糖皮質激素要慎重，長期使用糖皮質激素者避免驟然撤減激素用量；最后要讓患者全面安排好自己的作息，少飲酒，均衡營養，平衡心態，可有效地防止及減少尋常型向紅皮病型轉化。

本研究的56例紅皮病型銀屑病患者無合并其他疾病，但發病后出現白細胞及中性粒細胞比例增高，血紅蛋白下降，轉氨酶輕度增高，白蛋白下降，血鉀和血鈣下降，部分HLA-B27增高，這表明紅皮病型銀屑病伴發感染、低蛋白血癥、肝功能損害、電解質紊亂等。患者因全身彌漫性皮損，存在皮膚屏障功能損害，易受到外來細菌感染。紅皮病型銀屑病本身就是消耗性疾病，大量反復脫屑、肝功能異常及應用糖皮質激素引起負氮平衡，這些均可導致低蛋白血癥，故臨床醫生在治療過程中，需密切關注患者的一般情況，注意糾正低蛋白血癥、電解質紊亂及對癥處理，綜合治療可提高有效率。本研究中，部分患者出現HLA-B27陽性。HLA-B27基因屬于Ⅰ型MHC基因，基本上表達在機體中所有含核的細胞上，尤其在淋巴細胞表面含量豐富。文獻報道，關節病型銀屑病患者伴中軸關節受累者與HLA-B27密切相關[5]，提示這些患者將來可能發展為脊柱關節病，存在轉變為關節病型銀屑病的風險。李玉慧等報道，以關節炎為首發的關節病型銀屑病HLA-B27陽性率為40%[6]。本研究HLA-B27陽性率較高，可能與地區、檢驗試劑、技術方法的差異以及病例數量有限等因素有關，需要以后增加樣本量，進一步分析總結。

紅皮病型銀屑病治療方案的制定較為棘手。既往推薦使用糖皮質激素，其治療近期效果好，能很快控制癥狀。但長期使用導致皮損反復，緩解期短，且不良反應大，易發生真菌感染及血糖、血壓增高等[7]。筆者發現：應用糖皮質激素并不能增加療效，縮短住院天數。所以，糖皮質激素并不是紅皮病型銀屑病的首選。對于反復高熱、病情難以控制的患者才酌情應用糖皮質激素，一般給予潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1靜脈滴注或口服，待發熱及皮損癥狀控制后開始減少用量，持續使用至少3月至半年。近年來，結合臨床治療經驗及國外文獻[8-10]，筆者推薦使用阿維A、MTX、環孢素、生物制劑、支持治療、聯合治療。本研究結果顯示，甘草酸二銨聯合阿維A、MTX治療臨床療效好，緩解期長，不易復發，且治療費用不高。甘草酸二銨屬于甘草酸制劑的一種，甘草酸制劑是甘草提取物，藥理學研究表明，具有抗過敏、抗炎和免疫調節等糖皮質激素樣作用卻無糖皮質激素樣副作用，可以作為針對皮損的系統治療的基礎用藥。甘草酸二銨存在惡心嘔吐、血壓增高、蕁麻疹等副作用，本研究中未有患者出現明顯不良反應。本治療結果表明：單獨應用阿維A和MTX治療紅皮病型銀屑病，兩者在療效及住院天數上并無明顯差異。一般對于HLA-B27陽性患者，優先選擇MTX。

綜上所述，銀屑病患者應避免不合理使用糖皮質激素、口服或外用不明成分的中藥等。對于紅皮病型銀屑病，臨床專科醫生首先應評估患者病情，給予正確的宣教，制定個體化的治療方案；應用維A酸類、免疫抑制劑或聯合治療。對伴發反復高熱者，可酌情應用糖皮質激素控制癥狀。

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(編輯:張慧茹)