卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現

趙慧萍， 李靖， 郭丹丹， 梁盼， 王龍龍， 高劍波

卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現

趙慧萍， 李靖， 郭丹丹， 梁盼， 王龍龍， 高劍波

目的：探討卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現。方法：回顧性分析21例經手術或病理證實的卵巢未成熟畸胎瘤的病例資料，分析其CT征象。患者年齡5～70歲，中位年齡25歲。17例CA125升高，15例AFP升高，8例CA199升高。結果：21例卵巢未成熟畸胎瘤患者共有23個病灶。CT上病灶以實性為主型14例，囊性為主型6例，混合型1例。瘤體最大徑105～290 mm，中位最大徑175 mm。分葉狀11例，類圓形10例。邊界清晰14例，包膜完整18例，14例伴有腹水。19例平掃呈囊實性混雜密度，實性部分呈片絮狀，實性部分內或腫瘤包膜周圍散在不規則形、條形、點線狀鈣化及不規則形、裂隙狀、簇狀脂肪密度，囊內見多個大小不等小囊腔，壁厚薄不一，增強掃描實性部分及囊壁呈輕度不均勻漸進性強化。2例未見鈣化及脂肪密度，主要表現為分葉狀、界限清楚、有包膜的低密度腫塊，以實性為主，增強掃描呈中度不均勻漸進性強化。結論：卵巢未成熟畸胎瘤CT上呈囊實性，體積較大，邊界清楚，有包膜、鈣化及脂肪，并伴有腹水，增強呈不均勻強化時有助于本病的診斷。少數卵巢未成熟畸胎瘤無鈣化及脂肪。

卵巢腫瘤； 未成熟畸胎瘤； 體層攝影術，X線計算機

卵巢未成熟畸胎瘤屬于卵巢惡性生殖細胞腫瘤，惡性程度高，占卵巢惡性生殖細胞腫瘤的35%～38%[1-2]，占卵巢畸胎瘤的2%～3%[3]，占卵巢惡性腫瘤不足1%[4]。臨床常表現為腹部包塊、腹痛等。國內外對卵巢未成熟畸胎瘤CT表現報道較少。現搜集本院2012年6月-2016年3月行CT檢查的21例卵巢未成熟畸胎瘤的病例資料進行回顧性分析，并結合既往文獻資料，總結卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現特征，旨在提高對該病的CT診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2012年6月-2016年3月于本院行CT檢查，并經手術或病理證實的卵巢未成熟畸胎瘤患者的CT資料，21例均有完整的臨床及影像學資料。21例患者年齡5～70歲，平均(28.2±17.3)歲，中位年齡25歲，30歲以下14例(66.7%)。臨床表現：下腹脹痛(14例)，腹部包塊(5例)，言語紊亂、不自主運動、頻發癲癇(1例)，膀胱刺激征(1例)，畏寒、發熱(1例)，2例無明顯癥狀，1例系體檢發現，1例系產檢發現。病程1天～2年。3例既往有成熟畸胎瘤病史并行腫瘤剝除術。實驗室檢查:21例行AFP、CA125、CA199檢查，4例行血HCG檢查，3例行血鐵蛋白，1例行血清及腦脊液抗NMDA受體抗體檢查，其中15例AFP升高(15.5～2083 ng/mL)，17例CA125升高(38.87～5000 U/mL)，8例CA199升高(56.61～1000 U/mL)，3例血HCG升高(8.86～25.69 U/mL)，3例鐵蛋白升高(208.7～2000 ng/mL)，1例血清及腦脊液抗NMDA受體抗體強陽性。

圖1 女，20歲，發現腹部包塊1個月。a) CT平掃示腫塊呈囊實性混雜密度，以實性為主，實性成分呈片絮狀，內見不規則鈣化(長箭)，囊內見多個大小不等小囊腔，壁厚薄不一(短箭)； b) 動脈期示腫塊內脂肪密度(長箭)，增粗、穿行的腫瘤血管影(短箭)，實性成分及囊壁呈輕度不均勻強化； c) 靜脈期強化較動脈期明，腫塊周圍見細線狀強化的包膜(箭)；d)冠狀面示腫塊呈分葉狀，體積大，跨越腹盆腔生長。

2.檢查方法

患者檢查前憋尿，已婚婦女在CT檢查前行陰道填塞紗布以標明陰道宮頸的位置。掃描前進行屏氣練習。掃描上界為橫膈，下界限為恥骨聯合下緣。采用Philips Brilliance 256-iCT排CT掃描儀，120 kV，300 mAs，矩陣512×512，層厚均為5 mm，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈推注非離子型對比劑碘海醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，注射流率2.5～3 mL/s，分別于注射后30 s、65 s掃描。

3.圖像分析

由兩名高年資放射科醫師共同閱片，分析腫瘤的影像學特征及相關征象意見不一致時經討論達成一致意見。

部位:分為左側單發、右側單發及雙側發生。成分:根據實性成分占腫瘤比例分為實性為主型(實性部分體積>2/3)、混合型(實性部分體積介入兩者之間)及囊性為主型(實性部分體積<1/3)。腫瘤大小及形狀:在橫軸面圖像上測量腫瘤最大截面長短徑，在冠狀面測量腫瘤高度。形狀分為分葉狀、類圓形。邊界:邊界呈光滑細線狀為清晰，邊界毛躁、粗糙則為不清晰。鈣化及骨化：平掃表現為腫瘤內高密度影，CT值大于80 HU。脂肪：平掃表現為腫瘤內低密度影，CT值為負值，增強掃描無強化。包膜:于動脈期或靜脈期觀察腫瘤邊緣，是否有線狀包膜強化。分為包膜完整和不完整。強化方式：分為輕度、中度及明顯強化。腫瘤血管：動脈期病灶內增粗、穿行腫瘤的血管影。腹水及轉移：腹腔積液及其他器官浸潤或轉移。

12例卵巢未成熟畸胎瘤按WHO分級標準進行分級。

結 果

1.CT表現

21例患者共23個病灶(2例雙側發生且表現一致)。19例(20個病灶)平掃呈囊實性混雜密度，實性部分呈片絮狀，囊內見多個大小不等小囊腔，壁厚薄不一，增強掃描實性部分及囊壁呈輕度不均勻漸進性強化。2例(3個病灶)鈣化及脂肪密度，主要表現為分葉狀、界限清楚、有包膜低密度腫塊，以實性為主，增強掃描呈中度不均勻漸進性強化(圖1～3)。

21例患者中左側9例，右側10例，雙側發生2例。以實性為主型14例，以囊性為主型6例，混合型1例。腫瘤體積一般較大，瘤體最大徑105～290 mm，中位最大徑175 mm。分葉狀11例，類圓形10例。邊界清晰14例，邊界不清7例。

腫塊內見散在鈣化及骨化(100～747 HU)、脂肪密度(-10～-109 HU)影，多數位于實性成分內部或者腫瘤包膜周圍。鈣化及骨化一般呈不規則形、條形、點線狀，脂肪一般呈不規則形、裂隙狀、簇狀，部分脂肪內部可見少許實性突起及鈣化、骨化影。包膜完整18例，包膜不完整3例。

強化方式和腫瘤血管：19例呈輕度不均勻強化，2例呈中度不均勻強化，靜脈期強化均高于動脈期。11例動脈期在腫塊內見增粗、穿行的腫瘤血管影。

圖2 女，25歲，下腹部疼痛2月余。a) 動脈期示腫塊以囊性為主，腹腔見大量腹水(箭)； b) 靜脈期示大網膜呈污垢樣(箭)。 圖3 28歲，體檢發現盆腔包塊半年。a) CT平掃示右側附件區低密度腫塊影(箭)，以實性為主，分葉狀、界限清楚，其內未見鈣化及脂肪密度； b) 增強掃描動脈期示腫塊呈中度不均勻強化； c) 靜脈期腫瘤強化程度加強。

腹水及轉移：14例有少至大量腹水。2例大網膜呈污垢樣，1例子宮后壁侵犯，1例升結腸浸潤，3例肺內多發轉移，1例肝轉移。

2.病理結果

大體標本：體積大，呈類圓形或分葉狀，囊實性，散在多個微小囊腔。鏡下：腫瘤內見數量不等的未成熟神經組織，包括原始神經管、神經上皮等。其中19例(90.5%)為單純型卵巢未成熟畸胎瘤；1例合并粘膜交界性乳頭狀囊腺瘤成分；1例合并卵黃囊瘤及成熟畸胎瘤成分。12例按WHO分級標準進行分級患者中6例(50%)為Ⅰ級，5例(41.7%)為Ⅱ級，1例(8.3%)為Ⅲ級。

3.隨訪

21例中根據生育要求行腫瘤剝離術者8例，12例行根治性手術，1例經穿刺病理確診后放棄治療，16例行術后化學治療。隨訪3個月～1年，21例患者中有2例(9.5%)復發。

討 論

1.臨床病理分析

卵巢未成熟畸胎瘤是年輕女性患者較常見的腫瘤，絕大多數為單側發生[3]，雙側卵巢受累的發生率在10%～15%，偶爾合并妊娠和副腫瘤邊緣葉性腦炎。本組病例中位年齡25歲，19例為單側性，2例(9.5%)雙側發生，合并妊娠1例，合并副腫瘤邊緣葉性腦炎1例。卵巢未成熟畸胎瘤臨床表現無特異性，以腹痛、腹脹、盆腔包塊、膀胱刺激征多見，少見癥狀包括發熱、陰道異常出血、腹脹和癲癇等[5-6]。既往文獻[7-9]稱腫瘤標記物CA125、AFP、CA199、HCG檢測對卵巢未成熟畸胎瘤診斷有一定的價值，本研究中CA125陽性率為81%，AFP陽性率為71.4%，CA199陽性率為38.1%，3(3/4)例血HCG升高。另外，本組中合并副腫瘤邊緣葉性腦炎者血清及腦脊液抗NMDA受體抗體強陽性，3(3/3)例鐵蛋白不同程度升高，關于這一點需進一步研究。治療上目前主要以手術合并化療為主，80%以上能保留生育能力，五年生存率約80%～100%[2，10]。

李榮崗等[11]研究表明，卵巢未成熟畸胎瘤可合并其他生殖細胞腫瘤，如成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌等。本組中1例病理證實合并粘膜交界性乳頭狀囊腺瘤成分，1例合并卵黃囊瘤及成熟畸胎瘤成分。目前多應用WHO 3級分級系統：Ⅰ級，腫瘤中出現少量未成熟神經上皮組織，每張切片中僅1個低倍鏡視野(×40)中見到未成熟上皮組織；Ⅱ級，腫瘤中可出現中量未成熟神經上皮組織，每張切片中1～3個低倍鏡視野中見到未成熟上皮組織；Ⅲ級，腫瘤中含大量的未成熟神經上皮組織，每張切片中3個以上低倍鏡視野可見到不成熟神經上皮組織。既往研究證實I級最多見[11]，本組與之相符。

2.CT特征分析

羅森等[4]研究表明，CT對卵巢未成熟畸胎瘤的診斷價值比MRI高，而超聲由于與診斷醫生經驗水平關系較大，故其診斷符合率、敏感度、特異度也較CT低。CT檢查不僅可以提供病變部位、大小、形狀、強化方式等特征，亦可較準確地發現轉移等征象。根據本研究結果并結合相關文獻，筆者認為卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現具有以下特征：①囊實性混雜密度腫塊，以實性為主者多見；②體積一般較大，可跨越腹盆腔生長；③單側發生多見，左右發生概率相當；④呈類圓形或分葉狀；⑤有包膜:多數腫瘤包膜完整，部分腫瘤實性成分可凸出包膜致包膜部分不完整；⑥邊緣:多清晰，少數可不清晰；⑦囊內可見多個大小不等小囊腔，壁厚薄不一，實性部分呈片絮狀，內可見散在不規則、裂隙狀、簇狀脂肪密度及不規則形、條形、點線狀鈣化影；⑧增強掃描實性部分及囊壁呈輕度不均勻漸進性強化；⑨多數合并腹水；⑩可出現大網膜轉移及鄰近器官轉移。

需要特別注意的是，于小平[9]報道的22例卵巢未成熟畸胎瘤中有5例無脂肪成分，而本組中有2例腫瘤中既無脂肪密度亦未見鈣化影，與之略有不同。該2例CT表現為實性為主的分葉狀、界限清楚、有包膜的低密度腫塊影，增強掃描呈中度不均勻漸進性強化。故在臨床工作中，不能單純依據無脂肪或鈣化排除畸胎瘤的可能性，應該結合患者年齡、病史及實驗室檢查等指標綜合考慮。

3.鑒別診斷

卵巢未成熟畸胎瘤主要與以下四種腫瘤進行鑒別。①卵巢成熟畸胎瘤：亦稱皮樣囊腫，其發生率明顯高于未成熟畸胎瘤，可發生于任何年齡，以育齡婦女多見。多為囊性，實性罕見，囊內可見漂浮的毛發、脂球，形成“浮球征”，亦可見頭結節。②卵巢囊腺癌：是卵巢最常見的惡性腫瘤，屬上皮源性腫瘤，好發于40～60歲，可累及雙側。鈣化和腹膜假性粘液瘤較常見，常伴有CA125、CEA明顯升高。CT上呈囊實性，邊界不清，間隔和囊壁厚薄不均，可見壁結節，增強后間隔、壁結節及實性成分呈明顯強化。③卵巢顆粒細胞瘤：約占卵巢惡性腫瘤的2%～3%，屬于性索間質腫瘤，好發于45～55歲，常單發，多合并子宮增大、子宮內膜增厚，并伴有腹腔及盆腔積液。④卵巢卵黃囊瘤：通常表現為體積較大的下腹單發囊實性腫塊或實性腫塊伴壞死區，血供豐富，有包膜但常破裂，常伴腹水，鈣化少見，血清AFP升高。

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CT features of ovarian immature teratoma

ZHAO Hui-ping,LI Jing,GUO Dan-dan,et al.

Department of Radiology,the First Affiliatd Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China

Objective:The aim of this study was to investigate the CT imaging manifestations of ovarian immature teratoma.Methods:21 cases of pathologically confirmed immature teratoma with a median age of 25 years (5～70 years) were retrospectively analysed.The levels of serum CA125,AFP,CA199 revealed higher than normal in 17 cases,15 cases,and 8 case,respectively.Results:There were 23 lesions in the 21 patients.There were predominantly solid components in 14 patients,cystic components in 6 and cystic-solid combination in one with a median tumor size of 175mm (105 to 290mm).The masses showed different shapes and margins:lobulated 11 cases,round 10 cases,well circumscribed 14 cases,and well-encapsulated 18 cases.There were 14 lesions accompanied by ascites.Cystic-solid mixed masses were seen in 19 cases with flocculently formed solid components and numerous cysts of various size and wall thickness on plain CT scan.Scattered and irregular bar- or point-like calcification foci and irregular,fissuring or tufted fat foci presented in the solid components or around the capsule of tumor.On contrast enhanced CT scan,the solid components and cyst wall revealed mild,heterogeneous and progressive enhancement.There were 2 cases without fat and calcification showing as lobulated,well-encapsulated with a smooth boundary,predominantly solid low density masses with moderate,heterogeneous and progressive enhancement.Conclusion:Ovarian immature teratoma mainly presents as a large,cystic-solid,well-defined,well-encapsulated mass,accompanied by calcification,fat and ascites on CT.Heterogeneous enhancement is helpful to get a diagnosis.A small number of immature ovarian teratomas may not contain calcification and fat tissue.

Ovarian neoplasms; Immature teratoma; Tomography，X-ray computed

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院放射科(趙慧萍、高劍波、李靖、郭丹丹、梁盼)；710054 西安，西安市第九醫院(王龍龍)

趙慧萍(1989-)，女，甘肅省天水人，碩士研究生，主要從事腹部影像學研究。

高劍波，E-mail：cjr.gaojianbo@vip.163.com

R814.42; R737.31

A

1000-0313(2017)06-0730-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.03.015

2016-08-03)