急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的3.0T MRI診斷

李兆勇， 朱剛明， 梁俊生， 張麗萍， 陳真平， 李揚彬

·骨骼肌肉影像學·

急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的3.0T MRI診斷

李兆勇， 朱剛明， 梁俊生， 張麗萍， 陳真平， 李揚彬

目的：探討急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的MRI特點及損傷機制。方法：從1782例急性膝關節外傷的MRI資料中篩選出28例經臨床MRI診斷急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的患者，分析其膝關節的MRI表現。結果：28例急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征中，髕骨骨挫傷28例，損傷部位位于髕骨內側緣皮質下，部分挫傷范圍延伸至髕骨嵴。股骨外側髁挫傷21例，損傷部位位于股骨外側髁前、中部或前外緣皮質下，部分延伸至外側髁后部、髁間窩。髕骨內側緣軟骨損傷16例。股骨外側髁前外側緣軟骨損傷13例。內側支持帶損傷28例，其中I級損傷10例，Ⅱ級損傷13例，Ⅲ級損傷5例。7例外側支持帶損傷，其中I級損傷5例，Ⅱ級損傷2例，未見Ⅲ級損傷。髕骨位置正常19例，向外半脫位5例，完全性脫位4例。關節腔內游離體8例。28例關節積液，其中9例血性積液。結論：MRI能全面顯示急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的損傷機制，為術前診斷及臨床治療提供幫助。

髕股關節； 創傷和損傷； 磁共振成像

急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征[1]是指當膝關節急性屈曲外翻時，髕骨向外側滑脫或脫位后再自行復位的過程中，髕骨內側面與股骨外髁相互撞擊或擠壓，并隨之產生的一系列膝關節解剖結構的損傷，嚴重者可導致髕骨脫位或半脫位。臨床實踐中筆者發現MRI能夠較全面反應這一撞擊所致的關節損傷，而X線、CT檢查易漏診，很難準確評價韌帶及軟骨的損傷。隨著無創無輻射MRI檢查的普及，越來越多的急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的患者能夠在術前得到及時、準確的診斷。筆者對28例經MRI診斷的急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征患者的影像學資料進行分析、總結，旨在進一步提高對該病的認識及診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

由3位MRI診斷醫師在PACS工作站中查詢本院2013年7月-2016年9月所有行膝關節MRI檢查的病例，調閱其MRI檢查申請單，其中有1782例因急性膝關節外傷就診，再分別分析相應的臨床及MRI資料，從中篩選出符合以下條件的經臨床MRI診斷為急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征患者，其診斷標準參考于利等[2]及Elias標準[3]，納入標準為：①首次來院診治，本次發病之前膝關節無異常，未經過治療。②臨床明確的外傷史，受傷機制為發生在膝關節突然屈伸活動過程中的間接暴力；③臨床明確的髕骨外側脫位病史；④MRI檢查時病程≤7天；⑤除外由髕骨或股骨發育所致的髕骨習慣性脫位或半脫位。最終28例急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征患者納入本研究。其中男8例，女20例，年齡15～33歲，中位年齡19歲。左膝18例，右膝10例。外傷至MRI檢查時間間隔1～7天，平均3天。所有入選患者均有明確的外傷史，運動性損傷20例，其中打羽毛球10例，打籃球3例，踢足球4例，輪滑2例，跳遠1例；高處墜落傷1例；車禍傷5例；不慎跌倒2例。主要臨床表現包括：關節腫脹及疼痛、關節不穩、屈曲受限、股骨外側髁和或髕骨內側緣壓痛、髕骨外推恐懼試驗陽性、髕骨研磨試驗陽性、浮髕征等。其中10例來診時已自行復位，9例就診時手法復位，5例半脫位，4例脫位狀態。髕骨內側緣壓痛23例、股骨外側髁局限性壓痛18例、髕骨外推恐懼試驗陽性15例、髕骨研磨試驗陽性11例、浮髕征陽性18例。

2.檢查設備及方法

所有患者均采用Siemens Magnetom Verio 3.0T MR儀檢查。采用膝關節表面線圈，患者取仰臥位，患側足尖向上，膝關節自然伸直或微屈并外旋15°～20°，中心線對準髕骨下緣，行冠狀面、矢狀面及橫軸面掃描。患膝不能伸直時，可進行屈曲位掃描，并做好患膝的固定，以減少運動偽影。各序列掃描參數見表1。

表1 膝關節MR掃描各序列主要參數

3.影像資料分析

所有圖像均由兩位骨肌系統診斷經驗豐富的MRI診斷醫師采用雙盲法分析，相關數據記錄在統一設計的表格內，記錄內容包括患者年齡、性別、側別、骨損傷、軟骨損傷、半月板損傷、韌帶損傷的部位及程度、髕骨脫位情況及關節囊積液、積血等，存在分歧時，由兩位醫師共同討論后取得一致結果。筆者參考國外學者[4]關于韌帶損傷分級的標準，對韌帶損傷進行MRI分級(表2)。

結 果

1.骨損傷

本組病例中髕骨骨挫傷28例，損傷部位均位于髕骨內側緣皮質下(圖1)，部分挫傷范圍延伸至髕骨嵴。股骨外側髁挫傷21例，損傷部位位于股骨外側髁前、中部或前外緣皮質下(圖2)，部分延伸至外側髁后部、髁間窩。

表2 韌帶損傷MRI分級

本組病例發現骨折10例，共13處骨折，包括8處髕骨內下緣骨折(圖3)或撕脫性骨折、4處股骨外側髁骨折(圖4)或撕脫性骨折、1處髁間隆突撕脫性骨折。

2.軟骨損傷

髕骨內側緣軟骨損傷16例，股骨外側髁前外側緣軟骨損傷13例，其中20例軟骨信號異常，4例軟骨變薄，10例表現為局部軟骨明顯中斷或缺損(圖5a)，局部見液體填充。

3.內、外側支持帶損傷

28例均發現內側支持帶損傷，其中I級損傷(圖6a)10例，Ⅱ級損傷(圖1)13例，Ⅲ級損傷(圖3)5例。7例外側支持帶損傷，其中I級損傷(圖1)5例，Ⅱ級損傷2例，未見Ⅲ級損傷。

4.髕骨位置

髕骨位置正常19例，向外半脫位5例(圖5)，完全性脫位4例。

5.其他損傷

其他韌帶損傷包括前交叉韌帶損傷7例，后交叉韌帶損傷2例，內側副韌帶損傷8例(圖2)，外側副韌帶損傷2例。半月板撕裂8例。外側盤狀半月板2例(圖2)。關節腔內游離體8例(圖3，5)。28例關節積液，其中單純積液19例(圖1)，血性積液9例(圖6d)。

討 論

1.急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征概念的提出及其解剖學解釋

急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的概念最早由國內學者王植等[1]提出，凡由髕骨或股骨發育所致的髕骨習慣性脫位或半脫位，而無急性外傷史的，不在本范疇；國內外學者通常稱其為急性或外傷性髕骨脫位及半脫位[5-6]。筆者通過分析本組MRI資料及其臨床表現，認為急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征這一命名更為生動、形象的反應這一膝關節復合性損傷特征性改變。本組10例于就診時已自行復位，而其MRI顯示均有不同程度的內側支持帶損傷，大部分病例合并骨挫傷，反映了撞擊已經發生，而并非都處于脫位或半脫位狀態，說明該命名可準確反應這一損傷過程。本研究發現28例急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征患者均為復合性膝關節損傷，包括骨、軟骨、韌帶、半月板等，而非單一髕骨脫位或半脫位，因此該命名更為客觀、全面。

圖1 男，33歲，左膝，橫軸面T2WI壓脂序列。髕骨內側緣及股骨外側髁骨挫傷；髕骨合并骨軟骨骨折(白長箭)；股骨外側髁軟骨完整、信號正常(白箭頭)，骨皮質完整(黑箭頭)，皮質下骨挫傷呈片狀不均勻高信號，邊界不清；內側支持帶Ⅱ級損傷(黑箭)；外側支持帶Ⅰ級損傷(白短箭)。 圖2 女，19歲，左膝，冠狀面T2WI壓脂序列。內側副韌帶(黑箭)外移，下段局部扭曲、不完全撕裂，信號增高，周圍見條片狀高信號包繞，為Ⅱ級損傷；股骨外側髁骨挫傷(黑箭頭)；本例合并外側盤狀半月板(白箭)。 圖3 男，25歲，右膝，橫軸面T2WI壓脂序列。髕骨(白長箭)內側緣骨挫傷，軟骨信號增高、模糊，內下緣骨皮質不連續；內側支持帶(黑箭)為Ⅲ級損傷；外側支持帶(白短箭)為Ⅰ級損傷；關節腔內尚見一游離體(白箭頭)。 圖4 女，21歲，左膝，冠狀面T2WI壓脂序列。股骨外側髁骨挫傷并骨折，外緣局部骨皮質不連續(箭)。 圖5 女，17歲，左膝，急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征，髕骨外移呈半脫位狀態。a) 橫軸面T2WI壓脂序列示髕骨內后緣局部軟骨缺損(箭頭)，局部見液體填充，關節腔內見條片游離骨軟骨塊(短箭)，內側支持帶Ⅱ級損傷(長箭)； b) CT橫軸面髕骨內后緣骨質缺損(箭)； c) CT橫軸面示髕骨內后緣骨質缺失部分游離于關節腔內(箭)； d) 矢狀面T2WI壓脂序列示髕骨后下緣骨挫傷，呈不均勻高信號，局部骨皮質不連續(箭)。 圖6 女，15歲，左膝，急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征。a) 橫軸面T2WI壓脂序列示股骨外側髁骨挫傷(箭)，呈不均勻高信號，內緣邊界不清，內側支持帶為I級損傷； b) 矢狀面T2WI示股骨外側髁條片狀等/稍高信號(箭)，較骨髓信號略低，邊界不清； c) 矢狀面T1WI示股骨外側髁見條片狀低信號(箭)，邊界較清楚； d) 矢狀面T2WI壓脂序列股骨外側髁見條片狀不均勻明顯高信號(箭)，顯示范圍較T1WI及T2WI大，邊界不清，關節囊內見血性積液。

髕骨是人體最大的籽骨，由于人體固有存在Q角，髕骨有向外側移位的趨勢，而維持正常位置、對抗外側移位，則依賴于髕骨周圍的穩定結構，髕內側、外側支持帶是維持髕骨穩定性的靜力性平衡系統，內側支持帶作為維持髕骨內側穩定性的主要的軟組織限制力量[7]。當膝關節伸直位時，髕骨外側面一般不超過股骨外髁[8]，當人在站立時非直接暴力情況下，膝關節屈曲、內旋或外翻，髕骨向外側移動、脫位的趨勢將會加大，導致髕骨外側面越過股骨外髁，由于髕骨嵴及髕骨內下部位于解剖內側，加之髕骨周圍的軟組織限制力，可對股骨外髁外緣產生撞擊，造成相應部位骨或軟骨損傷，并可發生髕骨半脫位或脫位，本組9例MRI檢查時髕骨呈脫位或脫位狀態。由于股骨外髁的阻擋，髕骨內側面對股骨外髁外側緣產生撞擊，髕骨內下部及髕骨嵴再次對股骨外髁前外側緣產生撞擊，造成相應部位骨或軟骨再次損傷，本組28例均有髕骨內側面骨挫傷，21例股骨外側髁外側緣骨挫傷，部分伴有軟骨損傷及或骨折。同時膝關節其他組織結構在此過程中也可受到不同程度損傷，尤其是作為維持髕骨穩定性的主要靜力性結構的內側支持帶，本組病例中28例均出現內側支持帶不同程度損傷，與鄭雷等[6]和Sanders等[9]研究一致。Stephen等[10]研究發現內側支持帶斷裂后在膝關節屈曲早期可導致髕骨運動軌跡異常、髕骨側向傾斜和外側脫位的幾率增加。

2.急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的主要MRI表現、損傷機制及臨床意義

3.0T MRI具有優良的組織分辨力和多角度多平面成像的能力，以及多序列、多參數的選擇，可準確評價骨、軟骨、韌帶等軟組織結構的形態、信號及位置的改變，是診斷急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的基礎。急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的MRI表現充分反應了這一損傷發病機制，正確認識這些表現，可以提高診斷的準確性，其表現主要在以下幾個方面：①典型部位的骨挫傷，MRI表現為髕骨內下部及或股骨外髁前外側部骨質內異常信號。骨挫傷是一個獨立的放射學診斷名詞[11]，是MRI被應用于臨床后才提出的一個概念，骨挫傷在MRI表現為骨髓呈地圖樣、斑片狀、條片狀長T1、混合T2異常信號，T2WI壓脂序列呈不均勻高信號。在T1WI呈不均勻低信號；在T2WI呈中等或稍高信號，較骨髓信號略低，病灶與周圍骨髓分界不清；在T2WI壓脂序列為高信號，與周圍被抑制的正常骨髓形成鮮明的對比，本研究組所有骨挫傷病灶在該序列均能清楚顯示。本研究發現T2WI壓脂序列優于常規T1WI及T2WI，T1WI又優于T2WI，T1WI聯合T2WI壓脂序列能更敏感的發現骨挫傷的信號改變，與鄭少銳等[12]及藺大偉等[13]研究相符。本研究組28例均出現典型部位的骨損傷，其中髕骨骨挫傷28例，股骨外側髁挫傷21例，表明急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征這一復合性膝關節損傷中髕骨與股骨發生過不同程度撞擊、擠壓和損傷。同樣于利等[2]研究顯示10例急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征患者行MRI檢查，均有髕骨及股骨外髁骨質信號改變。王植等[1]研究34例急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征患者MRI均表現為髕骨及股骨外髁骨質呈形態各異、地圖樣或線性的異常信號改變。因此，臨床實踐中如MRI中發現典型部位的骨損傷，應該想到本病的可能，及時詳細詢問病情，結合臨床體征，仔細觀察分析MRI圖像，以免遺漏除骨挫傷外的其他損傷，尤其是內側支持帶的損傷。②典型的韌帶損傷-內側支持帶損傷，MRI主要表現為韌帶周圍軟組織腫脹，韌帶信號增高、邊緣模糊、連續性中斷、攣縮等。MRI冠狀面及橫軸面均可以發現內側支持帶損傷，鑒于解剖走行關系，冠狀面常很難評估其損傷程度，而橫軸面不僅是發現損傷的最佳成像體位，還能評估韌帶的損傷程度，T2WI壓脂序列抑制了周圍高信號的脂肪，對韌帶損傷引起的信號改變較T1WI及T2WI敏感。因此對于擬診急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的患者應將橫軸面T2WI壓脂序列作為常規掃描序列。本研究組病例內側支持帶損傷發生率為100%。Felus等[14]報道急性髕骨外側脫位中約94%的患者合并內側支持帶損傷。Balcarek等[15]對73例急性髕骨外側脫位病例研究發現，72例發生內側支持帶損傷，內側支持帶損傷發生率為98.6%。國內研究者于利等[2]對25例經關節鏡下診斷和治療的急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征患者研究發現均有內側支持帶損傷；鄭雷等[6]對51例經臨床證實的急性創傷性髕骨外側脫位患者的MRI資料分析，內側支持帶損傷發生率為100%；而王植等研究34例經MRI診斷的急性滑脫性髕股關節撞擊癥患者中僅27例MRI表現為髕內側支持帶損傷(79.4%)。對于內側支持帶損傷與髕骨脫位的關系國內外學者的研究不盡相同，多數學者研究表明髕骨脫位必定伴有內側支持帶的損傷，本研究也支持該觀點。造成這種差異的原因可能是研究者所用檢查設備及技術不同，研究對象側重點不同所致。內側支持帶作為髕股關節的主要穩定結構[16]，內側支持帶損傷的分級對于臨床是否手術有著重要的參考意義。一般而言對于I級損傷僅表現為韌帶的扭傷和皮下水腫，可自然愈合，無需手術；由于Ⅱ、Ⅲ級損傷韌帶纖維存在不同程度的撕裂，自然愈合較難，需手術干預，進行緊縮、修補或重建。③髕骨位置異常，包括髕骨與股骨內、外髁間距的不對稱改變，髕骨邊緣超過股骨邊緣等。筆者發現本組病例MRI檢查髕骨呈脫位狀態的比較少，僅9例(32%)。髕骨脫位作為急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的直接征象，一旦出現，要引起閱片者的注意，尤其要觀察是否有內側支持的斷裂。本組4例完全脫位患者中3例伴有內側支持帶的斷裂，發生率高達75%，有待進一步大樣本觀察、研究。④關節腔內游離體，其位置不固定，MRI表現為關節腔內見點狀及條狀低信號。本組8例關節腔內游離體，根據此征象，尋找到股骨外側髁、髕骨7處撕脫性骨折，1例髁間隆突撕脫性骨折。此征象作為急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的重要的間接征象，必須予以重視。

急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征典型的MRI表現為髕骨內側緣、股骨外髁前外側面骨挫傷以及內側支持帶損傷。筆者認為如果MRI發現髕骨與股骨外髁相應部位同時有損傷表現時，可作為診斷急性滑脫性髕股關節撞擊綜合征的充分非必要條件；而內側支持帶的損傷則為必要非充分條件。

綜上所述，3.0T MRI不但能敏感的顯示急性滑脫性髕股關節撞擊所引起的骨挫傷，還能全面評價內側支持帶等膝關節其他結構的損傷，結合相關的臨床病史及MRI的典型表現可做出準確診斷。隨著MRI的普及，MRI應作為急性滑脫性髕股關節撞擊患者的首選檢查方法，以免延誤患者的早期診斷及有效的治療。

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A study in the diagnosis of acute patellofemoral joint impingent syndrome using 3.0T MRI

LI Zhao-yong,ZHU Gang-ming,LIANG Jun-sheng,et al.

Department of Radiology,Tung Wah Hospital Affiliated Sun Yat-sen University,Guangdong 523013,China

Objective:The aim of this study was to summarize the imaging characteristics of 3.0T MRI and the mechanism of acute patellofemoral joint impingement syndrome.Methods:A retrospective review of 1782 consecutive MRI examinations of acute injured knees was performed to screen 28 patients with acute patellofemoral joint impingement syndrome．The MRl findings were analyzed by two radiologists specialized in diagnosis of musculoskeletal diseases.Results:Among all 28 cases,we found patella bone contusion in 28 cases,presenting an subcortical injury in the medial rim of patellar.Some patellar contusion extended to the rear patellar crest.Injury in the lateral femoral condyle was found in 21 cases.16 cases had patella medial edge cartilage injury.Cartilage injury in the external femoral condyle was found in 13 cases.Medial retinaculum injury was found in all 28 cases,including grade Ⅰ (n=10),grade Ⅱ (n=13) and grade Ⅲ (n=5).Lateral retinaculum injury was also found in 7 cases,including grade Ⅰ (n=5) and grade Ⅱ (n=2).Patellar was in normal position in 19 cases,outward subluxation in 5 cases,complete dislocation in 4 cases.Free bodies in joint cavity were seen in 8 cases.All 28 cases had joint effusion,with 9 cases of hemorrhagic effusion.Conclusion:MRI can comprehensively display the injury characteristics of acute patellofemoral joint impingent syndrome,which is very helpful for diagnosis and clinical treatment of this disease.

Patellofemoral joint； Wounds and injuries； Magnetic resonance imaging

523110 廣東，中山大學附屬東華醫院放射科(李兆勇、朱剛明、梁俊生、張麗萍、陳真平)；510260 廣州，廣州醫學院第二附屬醫院放射科(李揚彬)

李兆勇(1984-)，男，山東陽谷人，主治醫師，主要從事CT和MRI影像診斷工作。

R445.2； R684.7

A

1000-0313(2017)07-0739-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.07.017

2017-02-15)