《請您診斷》病例124答案：松果體區神經內分泌癌一例

耿立娜， 全冠民， 袁濤， 董晨風

《請您診斷》病例124答案：松果體區神經內分泌癌一例

耿立娜， 全冠民， 袁濤， 董晨風

腦腫瘤； 神經內分泌癌； 松果體； 磁共振成像

病例資料 患者，男，61歲。1個月前突發視物模糊、復視，伴間斷性頭痛頭暈，并逐漸加重，休息后無明顯緩解。精神、飲食及睡眠差，間斷惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，體重稍減輕。3年前行結腸癌切除術。查體：神清語利，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，四肢肌張力及肌力正常，膝腱反射正常，左下腹部手術切口瘢痕。實驗室檢查：血、尿常規無異常，生化檢驗示甘油三酯略增高(2.90 mmol/L)。胸片無異常。

MRI平掃可見松果體區、雙側丘腦及腦干斑片狀長T1長T2及FLAIR高信號，欠均勻，邊界清楚，大小2.5 cm×3.2 cm×2.6 cm(圖1、2)。第四腦室偏左側另見一結節狀長T1長T2及FLAIR高信號，欠均勻，邊界清晰，大小0.7 cm×0.8 cm×0.5 cm(圖3)。增強掃描示松果體區病變呈明顯不均勻強化，邊緣尚光整；第四腦室左側呈結節樣強化，邊緣強化明顯(圖4)。中腦導水管狹窄，幕上腦室系統擴張(圖5、6)。MRS示上述松果體病變區Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低(Cho/Cr=1.9，NAA/Cr=0.93，NAA/Cho=0.49)，可見高大Lip峰或Lac峰(圖7)。

手術及病理：腫瘤位于松果體區，淺白色，質軟，血供中等，大小約2 cm×2 cm×3 cm，邊界不清，兩側與丘腦粘連，前下方與中腦頂蓋分界不清，行部分腫瘤切除。鏡下示腫瘤細胞呈圓形或卵圓形，形態大小近似，核大深染，居中，染色質均勻分布，細胞呈巢狀或彌漫性排列，間質血管豐富(圖8)。免疫組織化學染色：CD56(+)，CD99(-)，CgA(-)，GFAP(部分+)，LOA(-)，S-100(+)，Syn(部分+)。病理診斷：神經內分泌癌。

討論 神經內分泌腫瘤(neumendoerine tumor,NET)是一組起源于彌散分布的神經內分泌系統異質性腫瘤，全身多處器官或組織均可發生，其中胃、腸、胰最常見，原發于中樞神經系統者罕見(不足0.74%)[1]。2005年Peng等[2]報告首例顱內原發性NET。筆者檢索國內外十年內共報道11例顱內原發性NET，包括國內8例，國外3例，1例位于額頂葉，1例前顱窩，1例鞍區，1例松果體區，1例中顱窩，2例位于顱底，2例位于副神經節，另2例分別見于大腦鐮旁和小腦半球[3]。顱內原發性NET患者多無特殊臨床表現，常表現為局灶性神經功能缺損及顱內高壓，少數可出現內分泌功能異常，如體重增加、多飲多尿、精神淡漠、性早熟、骨齡提前等[4-5]，根據臨床癥狀分為功能性和無功能性兩類。本例病灶位于松果體，既往尚無報道。患者未出現相應內分泌癥狀，僅表現為雙眼視物模糊、復視等神經壓迫癥狀及顱內高壓，因此屬于無功能性NET。

顱內NET病理學表現具有一定特征性。腫瘤細胞呈巢狀、片團形分布，核大深染，間質血管豐富充血[6]。免疫組化常包括神經元特異性烯醇化酶(neuron specific jalapeno,NSE)、嗜鉻素(chromog-raminA,CgA)、突觸素(syn-aptophysin,SYN)、S-100蛋白(S-100 protein)。NSE敏感性強但特異性差，常作為篩選指標；CgA和Syn敏感性和特異性均較強，常作為診斷指標[7]；S-100陽性，支持神經起源[2]。本例患者免疫組化示Syn部分陽性，S-100陽性，符合NET。

顱內原發性NET影像學表現缺乏特異性，CT與MRI均可顯示病變。瘤體形態多樣，可呈類圓形[2,8]，亦可不規則，多邊界清楚，密度均勻[9]，呈浸潤性生長，易包繞血管并壓迫周圍腦組織，可侵襲兩側丘腦，呈“倒V征”，侵犯第三腦室脈絡叢呈“脈絡叢征”。CT平掃呈稍高密度，可顱外侵襲造成骨質破壞，顱內侵襲使相鄰腦實質受壓[6,10]，增強掃描病變呈中度強化，其內見強化血管影[9]，其強化特點與病理富血供有關。MRI平掃呈長T1長T2信號，少數見短/等T1長T2信號[11-12]，或呈長T1短T2信號，內部可見多發條狀血管流空影[4,9,11]，增強掃描呈不均勻中度-明顯強化[11]。MRS一般可見Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低，出現高大Lip峰或Lac峰。本例瘤體形態欠規則，邊界清楚，向周圍腦實質及腦室侵襲，MRI平掃呈長T1長T2信號，增強掃描明顯強化，MRS示Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低，出現高大Lip峰或Lac峰，與上述文獻相符。

本例第四腦室偏左側MRI平掃見結節狀長T1長T2及 FLAIR高信號，信號欠均勻，邊界清晰，增強掃描呈結節樣強化，考慮腦脊液播散。文獻中尚未見顱內原發性NET向顱內播散的報道，但顱外轉移報道2例，1例原發于左頂部轉移至淋巴結[2]，另1例原發于前顱底向鼻腔侵襲[4]。其原因可能是本例腫瘤原發部位靠近腦室，具有侵襲性生長，首診MRI顯示第四腦室附壁結節，推測術前患者腦脊液中就可能已存在腫瘤細胞；也有可能腫瘤手術破壞周圍保護屏障，使腫瘤細胞脫落進入腦脊液，發生種植性轉移；或者腫瘤經過手術、放療或化療刺激也可能發生腦脊液播散。故本例符合顱內原發性NET并顱內腦脊液播散。

圖1 橫軸面T1WI示松果體區腫塊呈不均質等、低信號(箭)。 圖2 橫軸面T2WI示腫塊呈邊界清楚的混雜高信號(箭)，第三腦室擴張積水。 圖3 橫軸面FLAIR示腫塊呈邊界清楚的混雜高信號(箭)。 圖4 矢狀面T1WI示松果體區腫塊呈不均勻混雜信號(箭)。 圖5 橫軸面T1WI增強示松果體區病變呈明顯不均勻強化(箭)。 圖6 橫軸面增強T1WI示第四腦室左旁結節狀強化(箭)。 圖7 MRS示松果體區病變區Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低，并見高大Lip/Lac峰。 圖8 鏡下見腫瘤細胞呈圓形或卵圓形，巢狀排列(HE，×200)。

本例NET需與以下疾病鑒別：①轉移瘤：多見于40～60歲男性，MRI平掃呈長T1長T2信號，周圍伴嚴重水腫，增強示實體明顯強化，原發瘤與轉移灶病理表現一致。②松果體母細胞瘤：多見于兒童，呈明顯分葉，形態不規則，強化不均勻，MRS顯示Cho峰較高，無Lip峰。③生殖細胞瘤：多見于兒童及青少年男性，MRI平掃呈等或稍長T1長T2信號，周圍水腫不明顯，幕上腦積水明顯，常伴松果體區移位或湮沒的鈣化，強化明顯。

總之，顱內原發性NET罕見。當影像學表現為形態多樣，腫瘤具有侵襲性，CT或MRI呈不均勻密度或信號，增強掃描中度或明顯強化，MRS示Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低，出現高大Lip峰或Lac峰，鑒別診斷時應考慮顱內原發性NET可能。

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專家點評

神經內分泌腫瘤起源于彌散神經內分泌系統，最常見的部位是消化系統，其次為細支氣管、甲狀腺、交感/副交感神經系統，發生于中樞神經系統者十分罕見。顱內神經內分泌癌的影像學表現缺乏特征性，

確診需要依靠病理學檢查，嗜鉻素(CgA)和突觸素(SYN)是診斷該病的特征性免疫組化指標。從影像學表現考慮，松果體區腫瘤需要鑒別生殖細胞腫瘤、松果體細胞腫瘤和轉移瘤，腫瘤內成分、強化方式及是否有腦脊液播散是觀察重點。生殖細胞瘤對放療敏感，其余松果體原發性腫瘤首選手術切除。神經內分泌癌MRS可出現Lip峰或Lac峰，生殖細胞瘤多出現Lip峰，而松果體母細胞瘤無Lip峰，能進行輔助診斷。本例免疫組化特異性指標CgA(-)，Syn(部分+)，雖S-100(+)，但考慮患者既往有結腸癌切除史，如存在家族性多發結腸腺瘤樣息肉惡變，還需要鑒別排除Turcot綜合征(腦腫瘤-家族性結腸息肉病)的可能。綜上，原發神經內分泌腫瘤術前明確診斷困難，影像學檢查更多的是明確腫瘤的部位、血供及周圍情況，尤其腦脊液播散或轉移，為臨床進一步治療提供幫助。

(浙江大學醫學院附屬第一醫院影像中心 樓海燕)

050000 石家莊，河北醫科大學第二醫院影像科

耿立娜(1992-)，女，河北無極人，碩士研究生，主要從事神經系統影像學研究。

袁濤，E-mail：420490790@qq.com

R445.2； R739.41

D

1000-0313(2017)07-0778-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.07.028

2017-03-04)