電凝止血術在經皮腎鏡術后的止血運用研究

李衛民

【摘要】目的：探討電凝處理經皮腎鏡碎石（PCNL）術后遲發型腎穿刺通道出血的安全性和有效性。方法：回顧 2012年3月至 2016年5月32 例應用電凝處理PCNL術后穿刺通道出血患者臨床資料，。結果：32例患者均止血成功，手術止血時間 10～35min，平均 17min，患者平均出血點1～4處，平均 1.6處，術后2～5天出院，均無須行腎切除或高選擇性腎動脈栓塞止血，出院后門診隨訪1個月，所有患者均未再次發生肉眼血尿。結論：電凝止血術處理經皮腎鏡術后出血的止血效果可靠，方法簡單，是一種安全有效的方法。

【關鍵詞】經皮腎鏡取石術；出血；栓塞

【中圖分類號】R104.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07-0-01

經皮腎鏡術由于創傷小，恢復快已經成為治療腎結石的首選方案[1]。在1992年，國外學者就有報道高選擇性動脈栓塞術治療腎臟出血較保守治療效果確切[2]，但費用較高，且由于腎動脈節斷性分布，無交通枝這一特點，為止血而行多枝栓塞勢必會造成健存腎單位的大量丟失。通過輸尿管鏡技術小心謹慎操作，一般很快能找到出血點，將出血點電凝止血，如為多個出血點，可從腎皮質通道由內向外逐漸電凝止血[3]。2012年3月至2016年5月我們采用經皮腎鏡取石術（PCNL）治療上尿路結石，術后遲發性出血的患者32例經采用電凝止血，均取得良好效果。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

32例遲發性出血患者，其中19例是外院轉入，男27例，女5例；年齡20-67歲，平均45歲。腎多發性結石16例，輸尿管上段結石13例，孤立腎腎結石3例。其中9例是重度積水患者。有18例出現休克早期表現。

1.2 治療方法

（1）術前常規泌尿系超聲檢查，KUB+IVU，腎輸尿管CT，必要時行CTU檢查以確診及了解集合系統形態，結石大小及所處位置，以選擇穿刺位置，術前所有病例總腎功能正常，中段尿細菌培養陰性，術前未發現內科疾病及出血病史，無服抗凝藥，凝血功能正常[4]，目的在于確定上尿路結石患者沒有受到其他并發癥的影響以及在治療的過程中不會因為采用電凝血術后造成患者其他疾病的惡化，比如嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進、感染及未控制的惡性腫瘤、2周內輸血及出血史、妊娠患者。

（2）來我院進行上尿路結石治療的病例進行綜合比較，所有病例均采用俯臥位，麻醉選擇全身麻醉或硬膜外麻醉。常規逆行插管，用B超進行定位穿刺，擴張至F24穿刺通道，利用F8-9.8經皮腎鏡行彈道碎石或F20WOLF經皮腎鏡行第五代EMS超聲碎石，所選病例均為碎石中或碎石后在沖洗速度在500ml/min下仍為較紅血性液情況下考慮有較大出血，此時，留置安全導絲，通過工作通道置入F3或F6柱狀電極，沖洗液改用電切液，持續高壓沖洗保持視野清晰，先檢查腎實質通道創面，此處為穿刺通道，腎實質血管較豐富，最易出血，多數病人出血點在此創面中，再找腎盞頸處，術中尋找結石擺動易撕裂盞頸，找到出血點，將柱狀電極壓住出血點后起動電凝止血（功率在80-90W），若這兩個區域止血后仍有出血，可再查找集合系統內碎石區域，對出血點進行止血，直至沖洗液變清或微紅為止，有12例病人術畢，觀察1-3分鐘后，不沖洗情況下造瘺通道流出液仍較清或微紅，術中明確無結石殘留，置入雙J管后，不留腎造瘺管。

2.結果

本研究所納入所有32例患者，均止血成功，至病人出院及術后隨訪1個月，未出現再次肉眼出血。手術止血時間平均17min（10～35min），患者平均出血點1.6處（1～4處）。3例患者止血術后尿液顏色淡紅，但在48h內自行轉為清亮。術后恢復良好，尿色轉為清亮24h后拔除導尿管。止血后至出院平均時間2.6天（2～5天）。32例患者經治療后，出血均被控制，全身情況改善，復查血紅蛋白、血肌酐均正常。

3.討論

雖然同開放手術相比，PCNL是更為安全有效的處理腎結石方法，但PCNL仍有風險，術中或術后出血是最常見也是最嚴重的并發癥之一。

本研究所納入患者，術中出血不明顯，而術后卻有大量持續性出血或者活動性出血。考慮其原因可能是由于術中peer-away擴張鞘壓迫出血點，未出現大量出血，但留置的造瘺管管徑較細，使創面壓迫力減小或消失，造成出血；或者術后活動過早，幅度過大，造瘺管拔除時間過早，引起通道創面血栓脫落，引起出血。對于經皮腎鏡術后活動性出血或反復出血，現在常用應對方法為夾閉造瘺管，使腎臟出血在腎集合系統內形成血凝塊，血凝塊填充腎盂后產生的壓力迫使腎臟停止出血。雖然大多數出血患者經保守治療后出血停止，但對于嚴重出血的患者仍需要積極手術治療。SARE是臨床常用的PCNL術后大量出血治療方法，但在基層醫院常無相關設備，SARE在短期內會對腎功能成一定損傷，并且會增加患者的經濟負擔。

本研究納入的32例患者，經夾閉造瘺管，靜脈應用止血藥物等處理，止血效果均不明顯。因所有患者PCNL通道均為F18或F24通道，在放置F16peer-away擴張鞘或F24金屬外鞘后，我們采用輸尿管鏡或腎鏡和電凝柱同時進入通道，有足夠的操作區間。在輸尿管鏡或腎鏡進入通道后，可觀察到大部分患者出血點多在腎皮質位置，出血點一般較容易發現，可應用電凝將出血點進行止血。

綜上，電凝應用于治療PCNL術后遲發性出血，方法精確，操作簡便，無需要特殊設備輔助，在基層醫院均能開展，能最大限度地保護腎功能，值得推廣。

參考文獻

[1]鄧旺龍，徐清偉，陳善群，許良余，氣囊導尿管阻隔法治療微創經皮腎鏡術后出血[J].湘南學院學報（醫學版），2015（1）：15-18

[2]熊星，等離子柱狀電極對經皮腎鏡術中腎實質出血點止血效果的隨機對照研究[D].南昌大學，2015，碩士

[3]李瑞鵬，劉建河，李濤，齊雋，電凝處理經皮腎鏡術后遲發性出血[J].現代儀器與醫療，2015，21（3）：39-40

[4]李杰，張運祥，回顧分析行微創經皮腎鏡取石術并發出血的原因及對策[J].中外醫學研究，2012，10（36）：137-138