血液凈化抗凝藥物的應(yīng)用進(jìn)展探討

謝梅芳

【摘要】為需進(jìn)行血液凈化治療的患者制定治療方案，從抗凝藥物的選擇種類、藥物的具體應(yīng)用方式和選擇劑量、患者治療期間凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估藥物的抗凝效果以及后期調(diào)整措施的采取等方面的應(yīng)用效果進(jìn)行研究分析，為提高臨床抗凝藥物的應(yīng)用效果提供借鑒依據(jù)和也為以后發(fā)展提供理論基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】血液凈化；抗凝藥物；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R318.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07-0-01

各種急、慢性腎衰竭甚至多器官功能障礙綜合征等疾病的出現(xiàn)，血液凈化在治療疾病過程中起到了重要作用。抗凝藥物的選取是血液凈化治療的重要步驟，抗凝藥物從開始發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在，已經(jīng)經(jīng)歷了很多的改善和發(fā)展，每種抗凝藥物的應(yīng)用都存在一定的優(yōu)勢(shì)和不足。目前我國有些醫(yī)院在應(yīng)用抗凝藥物的過程中存在抗凝效果不佳，從而影響到患者的治療效果，本文旨在對(duì)血液凈化抗凝藥物在臨床上的應(yīng)用過程及效果進(jìn)行分析總結(jié)，為改善抗凝藥物的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

一血液凈化抗凝藥物的特殊性

血液凈化的目的主要是通過一些凈化設(shè)備，將血液中的致病物質(zhì)去除，凈化血液，除了使患者疾病癥狀減輕，也使患者的恢復(fù)起到重要作用。抗凝藥物的應(yīng)用是血液凈化過程中，使凈化程序順利進(jìn)行，減少后期并發(fā)癥產(chǎn)生的重要影響因素。理想的抗凝藥物需要具備的特點(diǎn)：（1）體外抗凝效果明顯，同時(shí)不會(huì)引起患者出血等并發(fā)癥出現(xiàn)；（2）半衰期短，不影響患者的凝血功能；（3）基本對(duì)血小板沒影響，也不會(huì)發(fā)生出血等并發(fā)癥；（4）對(duì)體內(nèi)的新陳代謝沒影響。

二抗凝藥物在臨床上的應(yīng)用

2.1 普通肝素

普通肝素的作用就是在體內(nèi)主要與抗凝血酶Ⅲ相結(jié)合，產(chǎn)生一定抗凝活性，進(jìn)而使凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅶa等失去活性作用，半衰期平均為50分鐘，肝素在應(yīng)用過程中，其抗凝作用受機(jī)體、藥物自身的活性及其清除速率的影響。由于不同患者，身體狀況的不同，肝素在應(yīng)用過程中適用于個(gè)性化的劑量選擇。選取肝素作為抗凝藥物，不適用于有肝素過敏史的患者、有過肝素所誘發(fā)的血小板減少癥患者以及出現(xiàn)過出血疾病的患者；適用于脂代謝和骨代謝正常的患者。患者有可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)比如：出血（相對(duì)較高）、脫發(fā)、血小板減少、過敏、高脂血癥等（相對(duì)較少）。

2.2 低分子肝素

通常來說低分子肝素的半衰期是普通肝素的兩倍，而相對(duì)于普通肝素低分子肝素對(duì)于血小板的影響較小，它是分子量為4000～7000的肝素片段，從普通肝素中分離所得，與抗血酶Ⅲ的親和性提高，對(duì)抗凝血酶活性明顯降低，適用于無低分子肝素過敏、無肝素誘發(fā)血小板減少癥等癥狀的患者，尤其對(duì)于不同的低分子肝素來說，是不可互相變換應(yīng)用。同普通肝素相比，低分子肝素的優(yōu)勢(shì)就是具備半衰期長(zhǎng)，而且抗凝效果好，比較應(yīng)用方便也有較少并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 枸櫞酸鹽

枸櫞酸鹽的作用就是在體外給予枸櫞酸鹽鰲合鈣，使患者的血液中鈣離子降低，進(jìn)而抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，具備一定的抗凝作用。適應(yīng)癥是活動(dòng)性出血傾向及疾病的患者，禁忌癥是有嚴(yán)重的肝功能障礙、低氧血癥及代謝性堿中毒。

2.4 阿加曲班

阿加曲班會(huì)和凝血酶活性位點(diǎn)相結(jié)合，相對(duì)來說，其結(jié)合方式是具有可逆性的特點(diǎn)。這樣可以使凝血酶失活，發(fā)揮其一定的抗凝血作用。不適用于嚴(yán)重肝功能障礙的患者，對(duì)于有確切的出血性疾病的患者及血漿部分凝血活酶時(shí)間長(zhǎng)于國際標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的患者適用。

2.5 前列環(huán)素抗凝法

主要通過抑制血小板起作用，對(duì)體內(nèi)的凝血影響小。臨床上常適用于高危出血性疾病的患者及肝素不耐受的患者，其并發(fā)癥有血管擴(kuò)張、心動(dòng)過緩等，因無中和制劑，對(duì)臨床上作為抗凝劑選擇時(shí)產(chǎn)生了一定的限制作用。

2.6 水蛭素

水蛭素是對(duì)凝血酶有著非常強(qiáng)的抑制作用，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，水蛭素能夠高效率的抗凝血和抗血栓的形成，通過與凝血酶按照1∶1比例結(jié)合，從而使凝血酶失活。水蛭素在使用的過程中要注意劑量的個(gè)性化給予，在應(yīng)用期間要加強(qiáng)對(duì)APTT和ACT指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

2.7 前列腺素類藥物

可通過擴(kuò)張血管和麻痹血小板，抑制血小板，從而減少體外循環(huán)中凝血的出現(xiàn)，前列腺素類藥物應(yīng)用于血液凈化過程中，可控制凝血的發(fā)生，但前列腺類藥物存在一定的副作用，可導(dǎo)致患者病情加重，臨床上謹(jǐn)慎應(yīng)用。

2.8 硫酸皮膚素

主要能通過提高肝素輔助因子Ⅱ的作用選擇性地抑制凝血酶，且應(yīng)用后患者出現(xiàn)出血的幾率較低。硫酸皮膚素在使用過程中，其劑量需個(gè)性化制定，其選擇的劑量受透析器類型和透析持續(xù)時(shí)間的影響。

2.9 華法林

華法林作為一種口服的抗凝藥，作用機(jī)理就是抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，起到抗凝的效果。其功能是預(yù)防和治療血栓栓塞性類疾病。

2.10 新型抗凝血藥物

利伐沙班作為一種較新型的口服類抗凝藥物，與肝素等藥物相比，應(yīng)用更加方便有效，也是抑制直接Ⅹa因子制劑。柯永勝等專家經(jīng)過相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)利伐沙班對(duì)于血栓性疾病的預(yù)防和治療有著明顯的效果，且無需監(jiān)測(cè)，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

阿哌沙班與利伐沙班相比較則是一種口服的選擇性活化Ⅹ因子抑制劑，著重預(yù)防于血栓的發(fā)生，適用于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)擇期置換術(shù)的成年患者。并發(fā)癥有出血等。

直接凝血酶抑制劑達(dá)比加瓊脂是一種新型的口服抗凝藥物，其特點(diǎn)是直接作用于凝血酶，相對(duì)來說副作用較少。

三小結(jié)

綜上所述，抗凝藥物從傳統(tǒng)藥物到新型藥物的發(fā)展，臨床上在選取抗凝藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的疾病，藥物的適應(yīng)癥及相關(guān)的影響因素選取，使患者的血液透析效果達(dá)到最佳，從而使患者的治療效率增強(qiáng)。

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