反復多次規律內鏡下套扎治療肝硬化食管靜脈曲張臨床療效分析

羅靈敏+歐金清+劉軍

【摘要】目的：探討反復多次內鏡下套扎治療肝硬化食管靜脈曲張臨床療效。方法：156例門脈高壓性食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）患者，分成套扎后服用心得安組（78例，作為對照組）和反復多次套扎組（78例）.比較兩組套扎后12 月內再出血率 同時12月后復查胃鏡，比較兩組患者門脈高壓性胃病及胃底曲張靜脈發生率。結果：治療后6月內套扎后服用心得安與反復多次套扎出血率沒有顯著區別，但12月后反復多次套扎組明顯低于套扎后服用心得安組（38.70% vs 54.54%，P<0.05），但門脈高壓性胃病發生率、胃底靜脈發生率，食管靜脈再發率均高于對照組（32.25% vs 57.57%，25.80% vs 42.42%，29.03% vs 39.39%，均P<0.05）。結論：反復多次規律內鏡下食管靜脈套扎術是治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的一種有效方法，但術后仍需常規服用普萘洛爾減少門靜脈高壓性胃病發生率及胃底靜脈發生率。

【關鍵詞】肝硬化；食管靜脈曲張出血；內鏡；反復多次套扎；心得安

[Abstract] Objective：To investigate the clinical effect of repeating endoscopic variceal ligation on esophageal variceal bleeding cirrhotic patients. Methods：156 patients undergoing esophageal varices received either a combination of ligation and propranolol（control group：n=78）or repeating ligation（n=78）.Twelve months after ligation，endoscopic evaluation of rebleeding，portal hypertensive gastropathy（PHG），esophageal varices and fundal varices was performed .Result：At the end of 12 mo after 1igation，hemorrhagic rate was significantly lower in repeating ligation group than in the control group（38.70%vs 54.54%，P<0 05）.PHG incidence，the incidence of gastric vein，the recurrence rate of venous reflux were higher in repeating ligation group than in control group（32.25%vs57.57%，25.80%vs 42.42%，29.03%vs39.39%，all P<0.05）.Conclusion：Repeating ligation reduces rebleeding，possibly through reducing the occurrences of PHG，esophageal varices and fundal varices.

[Key words] cirrhosis；esophageal varices bleeding；endoscopy；repeating endoscopic variceal ligation；propranolol

【中圖分類號】R571 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07-0-01

食管靜脈曲張（eophagealvarice，Ev）破裂出血是肝硬化致死的重要原因之一， 食管曲張靜脈套扎術（esophagealvarices ligation， EV L ）因其療效好， 創傷 小， 已成為Ev 的重要 治療手段，但再出血率仍然很高，影響其療效。因此，尋找預防或降低套扎后再出血的方法可進一步提高套扎的療效，有重要的臨床意義。β-受體阻滯劑用于治療門脈高壓癥有近30年歷史，在預防食管胃底靜脈曲張破裂出血方面積累了大量臨床資料。但套扎術后患者服用普萘洛爾仍有較高再次出血率，本研究通過反復規律套扎與套扎術后服用普萘洛爾對比，研究該方法的可行性。

1.對象與方法

1.1 研究對象 本組患者為2015年12月/2016年12月在我院住院接受食管曲張靜脈套扎的患者共156例。男84例，女72例， 年齡32—82（平均53±17）歲。入選適應證為： （1）急性EV破裂出血； （2）既往有EV破裂出血史；（3）外科手術后EV再發者；

1.2 研究方法 將156例EV患者分為兩組，套扎后服用心得安組（78例，作為對照組）和反復多次套扎組（78例），比較兩組12月內再出血率，同時12個月后復查胃鏡比較兩組患者門脈高壓性胃病及胃底曲張靜脈發生率。

2.結果

套扎后6月內兩組出血率沒有顯著區別，但12月后再出血率反復多次組明顯低于對照組（38.70% vs 54.54%，P<0.05）。出血的原因2周內主要為套扎后的潰瘍。2周后主要是PHG、并發的GV及再發的EV的破裂。但反復多次套扎組門脈高壓性胃病發生率、胃底靜脈發生率，食管靜脈再發率均高于對照組（32.25% vs 57.57%，25.80% vs 42.42%，29.03% vs 39.39%，均P<0.05）。如表1.

3.討論

盡管食管曲張靜脈套扎術已成為EV的治療手段，但套扎后再出血是影響其療效的重要原因.國內曾有報道為50.0%，食管曲張靜脈套扎后再出血發生率仍是很高，因此，如何預防和降低套扎后再出血有重要的臨床意義.影響套扎后再出血的因素很多，我們觀察到：2w內再出血的原因主要是套扎環的脫落、套扎部位傷口愈合不佳或是潰瘍的形成，以及殘留的曲張靜脈的再破裂.而遠期再出血的主要原因包括：門脈高壓性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）、GV破裂以及再發EV破裂的出血.PHG發病機制尚不十分清楚，可能與胃血流量、胃腸激素及門靜脈壓力改變有關，其中門靜脈壓力升高是其發生的最重要的因素.食管靜脈套扎后，門靜脈經食管靜脈側支循環關閉，門靜脈壓力進一步升高，這會導致或加重PHG.另外套扎后，食管曲張靜脈消失，遠端胃黏膜的血流量，無改變，而近端胃黏膜（胃體、胃底）的血流量較套扎前明顯增多，而近端胃靜脈血流受阻，導致胃黏膜淤血，使得胃黏膜下動靜脈短路開放，也會導致或加重PHG.可見，門靜脈壓力進一步升高是套扎后PHG發生或加重的始動因素。食管曲張靜脈的再發是由于：食管黏膜表面與黏膜下及肌層靜脈存在許多交通支和穿靜脈，盡管套扎能夠消除黏膜表面的曲張靜脈，但這些穿靜脈可再沿黏膜生長，在門靜脈高壓存在下，新生的靜脈會增大而至曲張.已有大量研究證實：心得安能夠降低門靜脈壓力。本研究發現：反復規律套扎治療后一年內的出血率為38.71%，顯著低于對照組（54.54%）說明反復規律套扎能夠有效降低套扎后的再出血，但門靜脈高壓性胃病發生率及胃底靜脈發生率均增加。總之，反復規律套扎可降低食管曲張靜脈套扎后再出血，該方法有效、安全、價格便宜，值得在臨床上推廣，術后仍需常規服用普萘洛爾減少門靜脈高壓性胃病發生率及胃底靜脈發生率。

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