腦出血患者的護理體會

吳健紅

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

腦出血是指小動脈、毛細血管破裂等原因引起的原發性非外傷性腦實質內出血。好發于55歲以上中老年人，發生在大腦半球者占80%，在腦干和小腦者占20%。多在長期高血壓情況下，導致腦內小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質透明變性，小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當血壓突然升高時，血液從血管壁滲出或動脈壁直接破裂，血液進入腦組織形成血腫[1]。出血多在基底節、內囊和丘腦附近。具有發病率高，病死率高的特點。多數突然發病，病情進展迅速，嚴重時數分鐘或數小時內惡化，并發癥多。因此，對腦出血患者進行及時有效的系統護理是減少并發癥和死亡率的關鍵，同時對患者的早日康復也有積極的作用。現將2015年1月至2016年1月收集的腦出血治療患者127例護理體會總結如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 自2014年1月至2015年1月收集腦出血治療患者127例，男79例，女48例，年齡42～76歲，平均59歲。入院時嗜睡、昏睡38例，昏迷43例，神志清楚31例，15例無語言及肢體障礙，112例有不同程度的肢體癱瘓。均通過頭顱CT檢查確診。臨床癥狀：頭痛，嘔吐，肢體麻木，口齒不清，失語，意識障礙，偏癱，大小便失禁等。

1.2 結果 本組127例腦出血患者經過精心護理后，55例恢復良好，癱瘓肢體能行主動運動，生活部分自理，能用簡單的口語表達自己的需要。26例治療痊愈，29例意識障礙減輕，9例自動出院，8例死亡，死于消化道出血2例，腦疝6例。合并消化道出血23例，肺部感染18例。

2.護理

2.1 急性期的護理 急性期因患者病情危重，隨時都有可能發生生命危險，所以及時有效的系統護理對患者至關重要。

2.1.1 密切觀察病情變化 密切觀察并按時記錄生命體征、神志、瞳孔的變化，應遵醫囑及時給予脫水藥物，做好搶救準備，同時保持呼吸道通暢，對高熱患者應物理降溫。（1）意識的變化，是判斷腦水腫和顱內壓高低的指征之一，可用簡單的語言，肢體活動，針刺皮膚或壓眶上神經等反應來判斷患者意識障礙的程度，如：呼之不應，壓眶無反應，呼吸深而大，有鼾聲，處于深昏迷狀態，提示病情非常嚴重。（2）瞳孔的變化是判斷病情，觀察腦疝的主要依據。一側瞳孔散大常提示同側腦疝；雙側瞳孔縮小提示腦干受損；雙側瞳孔散大，各種反射消失，提示臨終征象。如出現血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸不規則等變化，是即將發生腦疝的先兆，應及時報告醫生，并給予相應的處理措施，及時挽救患者的生命。

2.1.2 絕對臥床休息 患者無論病情輕重，均需要絕對臥床休息4周左右，減少搬動。可根據血壓的變化，適當調整床頭高度，使頸部平直，床頭抬高15°～30°以利于靜脈回流，減輕頭部過度充血、水腫。定期更換臥位，防止褥瘡形成，保持環境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激，以免患者情緒激動誘發再出血。并根據病情使患者癱瘓側肢體保持功能位，足底放置足板，與踝呈90°；腿外側放沙袋以防腿外展、外旋；上肢前臂呈半屈曲狀態，腕和手指輕度伸展，手握紗布卷，用棉墊保護關節部位，防止關節畸形。

2.1.3 靜脈輸液的管理 腦出血急性期需要立即建立靜脈通道，以維持體液平衡，糾正水電解質紊亂，及時地輸入治療藥物。輸液靜脈的選擇應以上肢較易固定的較大靜脈為主，因下肢靜脈血流速度緩慢，易發生血栓和炎癥。一般情況下，不應在癱瘓肢體靜脈穿刺和輸液，偏癱肢體較長時間靜脈輸液，靜脈炎發生率較正常肢體靜脈炎發生率高3～4倍。對于長期靜脈注射者應經常更換注射部位，亦應避免在同一部位反復長期注藥。

2.1.4 一般護理（1）眼睛的護理：昏迷患者眼睛閉合不全，可用油紗布遮蓋眼睛，防止角膜炎和結膜炎的發生。如果已有并發癥的患者，每日清洗眼睛分泌物2次，并給予抗生素軟膏涂眼。（2）排便的護理：對清醒的患者，誘導患者養成在床上大小便的習慣，用力不可過猛，以免病情惡化。對神志不清或昏迷的患者，如有小便失禁，應在嚴格無菌操作下，給予留置導尿，接一次性無菌尿袋，夾閉尿管，定時放尿；如有大便失禁，應在臀部墊一次性尿墊，污染隨時更換，并清洗肛門周圍及臀部，保持臀部皮膚清潔。對便秘患者，可給予口服緩瀉藥或肛塞開塞露，軟化大便，按摩患者腹部，促進腸蠕動，幫助排便，保持大便1～2次/天。如果口服緩瀉藥或開塞露均無效者，可作低壓清潔灌腸。

2.1.5 并發癥的預防及護理（1）肺部感染的預防及護理：腦出血患者因長期臥床造成肺部淤血，原有支氣管炎，昏迷者口腔分泌物或嘔吐物被誤吸入肺部，病房內交叉感染等因素造成患者肺部感染。本組127例腦出血患者并發肺部感染的有18例，通過護理人員密切觀察體溫及呼吸的變化，并加強了病房的管理等措施后，感染全部得以控制，病情明顯好轉，具體措施如下：①保持室內空氣新鮮，每日通風2次，室溫保持在18°～20°，相對濕度在60%～70%之間。每日進行有效得空氣消毒。避免醫源性感染，早期合理使用抗生素。②及時清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，清除口腔中的嘔吐物，防止窒息。神志不清或昏迷舌后墜而致呼吸不暢的患者，頭應偏向一側，如有嘔吐物或口腔分泌物，應及時擦干，防止窒息。如有痰液堵塞呼吸道，協助拍背排痰，拍背順序由上向下，由外向內，動作宜輕柔，防止墜積性肺炎的發生。痰液黏稠者可每日霧化吸入2次，降低分泌物的黏稠度。如氣管分泌物多且深而不易咳出者，及時吸痰，同時做好氣管切開的準備。吸痰時，吸痰管及所用的溶液要保持無菌，嚴格執行無菌操作原則。吸痰次數要適當，痰液較多不能一次吸凈者，應間隔3～5min再吸，一次吸痰時間不能超過15s，吸痰時動作要輕柔，以免損傷鼻咽及氣管的黏膜。③口腔的護理：清醒患者協助清水漱口，神志不清或昏迷患者，予以口腔護理，防止口腔細菌或真菌感染，每天早晚應各作1次口腔清潔護理，防止口腔黏膜破損。如有義齒應取下清洗，口腔潰瘍者可給予龍膽紫涂擦，口唇干裂者可涂石蠟油，張口呼吸者用生理鹽水紗布遮蓋口鼻腔。（2）泌尿道感染的預防及護理：對于尿失禁、尿潴留的患者，應在嚴格無菌操作下留置導尿，并保持尿管通暢，尿袋應低于恥骨聯合水平。按要求更換尿袋，用0.1%新潔爾滅棉球消毒尿道口和外陰兩次，觀察尿液的顏色、性質、量并記錄。鼓勵患者多飲水，以增加尿量，預防泌尿道感染。如有感染，應做尿培養，并用生理鹽水行膀胱沖洗。（3）褥瘡的預防及護理：褥瘡是由于身體局部組織長期受壓、血液循環障礙、局部組織持續缺血、營養不良形成的組織壞死。腦出血患者大多數有癱瘓，無自理能力，所以護理工作顯得尤為重要。本組127例腦出血患者通過護理人員的精心護理，無一例褥瘡發生。對此類患者，首先應建立翻身記錄卡，協助翻身拍背每2h一次。每次翻身后對骨骼突出部位進行按摩，以促進血液循環，每次翻身時要使患者體位處于比較放松的狀態，各個關節部位要防止過伸過展，并協助患肢被動活動，避免關節攣縮和肌肉萎縮。由健側到患側，由大關節到小關節循序漸進。每次每個關節每個方向活動5～6下，每天3～5次。如患者身體受壓部位局部有發紅，應縮短翻身間隔時間，同時按摩受壓部位，促進皮膚血液循環；有皮膚破損者局部涂以抗生素，并抬高受壓部位。翻身時避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮膚。每日用溫水擦洗全身兩次，穿寬松的棉織衣物，整理床單元，保持床鋪整潔、干燥、無渣屑。冬天禁用熱水袋，防止燙傷。（4）消化道出血的預防及護理：消化道出血是腦出血常見并發癥之一，主要為應激性潰瘍所致，一般發生于腦出血后5～7天甚至更長時間。本組127例腦出血患者并發消化道出血有23例，通過護理人員密切觀察病情及時發現出血先兆和采取相應的措施，僅有2例患者因出血不能控制，多臟器功能衰竭死亡，其余21例無再出血癥狀發生。①密切觀察消化道出血先兆：密切觀察病情及生命體征、意識、瞳孔的變化，遵醫囑給予脫水、止血藥物，觀察療效。同時護士應該經常巡視病房收集患者主訴，如患者訴腹痛，則提示可能是消化道出血的先兆；對意識障礙的患者應給予留置胃管，維持有效的胃腸減壓，觀察有無嗆咳、呃逆及嘔吐物的顏色等。②密切觀察尿量和血壓的變化：尿量應不小于30ml/h。當出現低血容量休克時，患者表現為脈搏快，收縮壓低于80mmHg以下，四肢皮膚濕冷，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸淺快，神志不清，尿量減少等。一旦出現這種情況應立即采取去枕平臥，注意保暖、吸氧，建立靜脈通道，及時通知醫生。必要時遵醫囑給予輸血，應盡量用新鮮血液。選擇大號針頭進行靜脈輸液或給予留置針，以便在大出血時能迅速補充血容量。③觀察有無黑便排出及排便次數、性質、量，來判斷出血是否停止。如果黑便次數增多，質稀、腸鳴音亢進，提示有繼續出血或再出血，應立即告知醫生及時作相應的處理。④出血伴劇烈嘔吐者應禁食至出血為止。少量出血者禁食8～24h，并配合靜脈營養酌情給予高蛋白、高維生素、低脂、低碳水化合物的中性或偏堿性低溫流質，以緩沖胃酸，減少對胃黏膜的刺激。（5）腦疝的預防及護理：腦疝是腦出血常見的死亡原因，降低顱內壓，控制腦水腫，防止腦疝的形成是腦出血的主要治療原則。腦出血急性期病情易發生變化，在24h內密切注意患者的意識狀態、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，特別應注意頭痛的部位，性質和持續時間，是否伴有嘔吐及嘔吐物的性狀，每15～30min巡視病房一次，一旦發現腦疝征象，應立即用20%甘露醇125～250ml快速靜滴，必要時可與速尿和地塞米松聯合應用。本組3例有腦疝先兆的患者通過早發現并及時處理，有效挽回了生命。

2.2 恢復期的護理患者病情穩定，意識障礙減輕，能配合治療，即進入恢復期。這個過程因人、因病情的輕重而異，但絕大多數患者在發病7～20天即進入恢復期。此期的護理如下。

2.2.1 心理護理 腦出血患者不管是急性期還是恢復期，心理護理應始終貫穿其中。因患者生活自理能力差，加上肢體功能障礙，易產生焦慮、恐懼、被動依賴、孤獨感、自卑等心理變化。我科收治的腦出血患者中，通過隨機交談，本組患者中發現焦慮、恐懼、情緒不穩定的有64例，孤獨感的有41例，被動依賴的有42例，自卑感的有17例。針對患者存在的心理障礙，心理護理應該有的放矢的進行。具體措施如下：（1）要滿足患者了解自身疾病的需要：患者最關心的是疾病的轉歸及預后，為了讓患者保持健康和穩定的情緒，應該滿足患者了解所患疾病知識的需要。我科曾護理過多例對預后信心不足，情緒不佳，病情反復的患者。通過我科護理人員對患者耐心疏導，徹底消除其顧慮，能積極配合功能鍛煉，肢體功能基本恢復。（2）要避免環境因素不良引起的孤獨感：環境對支持人類生命、生存及其活動十分重要[9]。我們在做好心理護理的同時要注意消除不良環境因素對患者的影響，比如保持環境安靜、衛生、通風、整潔、舒適。在病房安排上，避免頻繁探視與少人探視者同居一室。本組127例患者中有4例患者，發病后語言功能下降，因看到同室的患者探視人員較多，觸景生情，產生失落感，對別人的頻繁探視產生逆反心理，變得孤獨，不愿意說話。發現這一問題后，我們及時調整了病房，患者心境明顯好轉，起床活動及說話明顯增多，治療效果亦明顯好轉。（3）要避免患者對疾病的過分關注：出現被動依賴及自尊心過敏的患者，多數是對自身疾病過分關注，還有的患者家庭條件較好，平時在家中是被服務對象。對這類患者，應尊重他們的人格，非原則性的事應尊重他們的意見。耐心細致的解釋，介紹治愈病例，讓其知道所患疾病依靠自己不懈的鍛煉是可以康復的。本組患者中有1例退休干部，恢復期左側上下肢肌力3級，但患者整日臥床，不愿意下床鍛煉，吃飯也要家人喂，不愿意自己動手，不滿足就會大發脾氣，影響治療。經了解，及時向他介紹了一些比他嚴重患者的例子，患者逐步擺脫了對家人的過分依賴，積極功能鍛煉，后期恢復良好。（4）要重視患者情感需要，消除顧慮：建立良好的護患關系，做患者的知心朋友，深入了解他們的思想狀況，談論他們最感興趣的話題，像對待自己親人一樣關心體貼他們，在精神上給予安慰、生活上細心照顧，尊重理解他們，幫助他們解決困難，選擇性地向患者說明預后及康復的條件，調動主觀能動性。幫助他們樹立信心，以最佳身心狀態接受治療，利于疾病早日康復。

2.2.2 飲食護理 飲食宜以清淡、高纖維素、低脂低鹽低膽固醇為主，定時、定量。針對不同的患者采取不同的飲食方式。進食無困難的患者，取半坐臥位，將少量食物由患者健側放入口中，利于吞咽；如果患者吞咽困難，應以半流質飲食為主，但應防止嗆咳。飯后用生理鹽水漱口，清除口腔內的食物殘渣，保持口腔清潔。如果患者仍是鼻飼胃管，則每天應注入高蛋白質、高維生素的流質飲食，保證患者能夠攝入足夠的蛋白質和熱量，每次注入食物前應回抽胃液，確定胃管在胃內，少量多餐，每次注入量不超過200ml，注食后應注入少量的溫開水，保持管道通暢。

2.2.3 肢體功能訓練（1）按摩：在活動前應進行按摩，每天2～3次，每次15～30min，包括按、摩、捏、揉。按摩時應從肢體近端到遠端，由輕到重，由淺到深，由慢到快，反復按摩。（2）被動活動：應在全關節范圍內活動上下肢關節，先大關節后小關節，先近端關節后遠端關節，先健側后患側，每天2～3次。被動活動應特別注意患側肩關節的外展、外旋活動，防止肩關節攣縮疼痛。（3）床上訓練：床上活動四肢，伸手屈肘，用手反復做洗臉動作，反復屈伸膝關節及髖關節，先被動后主動練習，每日2次，每次15min，以不感疲勞為宜。（4）坐起訓練：患者生命體征穩定，絕對臥床3～4周后，即可進行坐位訓練。逐步坐起，循序漸進的方法，坐起持續時間以每次增加5～10min為宜，開始每日2次，穩定后可每日3次或4次。一旦患者能獨立坐位達到30min以上，就可以進行離床訓練。（5）站立訓練：患者雙足分開與肩寬，雙手手指交叉，上肢伸展前伸，使重心落在前腳掌上，護士坐在患者前面，雙膝支撐患者患側膝部，幫助患者重心前移，緩慢站起。保持站立姿勢，重心逐步移向患腿，訓練患腿持重能力。（6）步行訓練：患者達到站立平衡后，即可利用手杖、平行杠進行步行訓練，鼓勵患者利用支具緩慢步行，逐步過渡到獨立步行。（7）日常生活活動訓練：指導患者進行手的技巧性、四肢的精細協調訓練，運用正確的姿勢反復訓練握筆，穿脫衣褲，協助患者逐步學會洗臉、刷牙、如廁等。本組55例患者能行肢體主動運動，生活部分自理，11例痊愈，無肢體功能障礙。

2.2.4 語言功能訓練 患者病情穩定，意識清楚，病情允許時，在患者愿意配合的情況下，就可以接受語言訓練。與患者進行交談，使他認識到有人幫助他處理語言障礙，從心理上得到安慰。可用一組簡單的對話，問患者一些簡單的問題，只需要患者用是否來回答，以此了解患者的言語理解和表達能力，并根據患者的情況，制定具體的訓練方案。言語訓練應及早進行，循序漸進，從最簡單的發音訓練開始，一般先發唇齒音和舌前音，如b、p、m、f、d、t、l等，幫助患者協調唇、舌、軟腭、喉部及其他肌肉的運動。訓練時間根據患者情況，可每次30～60min，每周3～5次。還可用聽覺刺激訓練，通過聲音的反復刺激，逐步喚醒患者的認知覺，誘導其發音，達到治療的目的。結果表明，本組95例語言障礙患者，在出院時有11例吐詞完全清楚，55例病情明顯好轉，能用簡單的語言表達自己的需要。

2.2.5 意外受傷的預防 因患者多數都有肢體力弱或者肢體偏癱，稍有疏忽就可能出現摔傷的情況，所以加強健康宣教尤為重要。首先評估患者的病情，對意識不清的患者應加床檔；對意識清楚但患側肢體肌力弱的患者，應告知家屬患者不能自行下床活動，以免發生意外；對能攙扶下床者，一定要始終在家屬的陪伴下進行。本組127例腦出血患者中，恢復期發生意外有家屬在場的5例，家屬不在病房2例。發生的時間以早上6～8時，下午3～7時，晚上9～11時居多。所以值班護士要做到心中有數，加強責任心，認真觀察病情，勤巡視病房，保證住院患者住院期間的安全。

3.小結

腦出血是常見病、多發病，致殘率和致死率高，全面、精心的護理能有效地減少并發癥和死亡率。本組127例病例中，除2例死于消化道出血，6例死于腦疝，9例自動出院外，55例患者恢復良好，26例痊愈出院，29例意識障礙減輕。從治療護理結果可以看出，我們的治療護理措施及預防措施是有效、成功的。目前腦出血尚無特別有效的治療方法，在這種情況下，及時有效的護理可直接影響到患者恢復的程度及患者的生活質量。只有全面掌握了疾病的特點，靈活運用臨床護理經驗，落實各項護理措施，降低死亡率，提高治愈率，縮短療程，減少、減輕腦出血的后遺癥，真正體現出“三分治療，七分護理”的價值，最大限度地恢復患者生活自理和勞動能力，才能提高患者生活質量。