淺談硬膜外血腫的觀察與護理

王琴+沈柳

【關鍵詞】硬膜外血腫；觀察；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

硬膜外血腫發生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%-30%，主要以急性發生為主，占86%左右，有時并發其他類型血腫。一般發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。硬膜外血腫按血腫發生部位分為幕上血腫和幕下血腫，幕上血腫出血源多為腦膜中動脈，其次為腦膜中靜脈、靜脈竇及板障血管破裂出血；顱后凹硬膜外血腫出血源多為靜脈及板障血管破裂出血，有時為腦膜后動脈損傷所致[1]。硬膜外血腫達到一定程度，引起顱內壓增高出現腦疝，通過手術清除血腫，可以解除血腫對腦組織的壓迫，減輕腦水腫，提高治愈率和病后生存質量。急性硬膜外血腫多采用開顱血腫清除術，慢性硬膜外血腫多采用顱骨鉆孔血腫抽吸術，提高此病的救治水平與護士對患者的護理密切相關。現對于我科室2015年1月一2015年12月之間收住的52例硬膜外血腫進行回顧性分析，對其觀察與護理體會如下：

1.臨床資料：

1.1 一般資料：共52例患者，男性：38例；女性：14例，年齡17一72歲，平均45歲，平均住院日24天，22例行骨瓣開顱術，20例行鉆孔置管引流術，10例保守治療。

2.2 手術方法：22例患者中13例血腫定位準確行骨瓣開顱術，血腫腔血液吸凈后直接接血腫腔引流管及引流袋，術畢回置骨瓣，其中9例患者顱骨粉碎性骨折，行骨窗開顱術；20鉆孔置管引流術，按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT復查血腫消失即可拔除引流管。

2.觀察與護理：

2.1 觀察：

2.1.1 神志的觀察：患者神志意識的改變是提示病情是否加重的關鍵。硬膜外血腫具有典型的昏迷—清醒—昏迷的過程（中間清醒期）。“中間清醒期”是硬膜外血腫的臨床特征，尤其是小兒、老年人因解剖生理特點，癥狀表現不典型，更應細致加以觀察，不能把夜間昏迷加深誤認為是“睡得很好”，耽誤了繼發損傷的早期診斷與治療[2]。如傷后意識由昏迷轉清醒，提示病情好轉；如GCS評分減少或由意識尚清醒情況下出現大小便失禁或由煩躁狀態下突然安靜等，均提示患者病情加重，應立即報告醫生，及時處理。

2.1.2 觀察瞳孔的變化：瞳孔是反映顱內病情變化的一項重要指標，主要觀察瞳孔的大小、形態及對光反射的敏感度。當血腫不斷增大引起小腦幕切跡受壓及大腦后動脈及腦組織壓迫動眼神經，將出現患側瞳孔散大。

2.1.3 觀察患者有無顱內壓增高的癥狀：是否出現劇烈頭痛、反復嘔吐、煩躁不安，顱內壓增高引起的嘔吐成噴射狀。

2.1.4 觀察生命體征的變化：血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫欣（Cushing）三主征。嚴重顱內壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。

2.1.5 評估病人有無腦疝的誘發因素存在：如呼吸遲梗阻、尿潴留、便秘、劇烈咳嗽、癲癇發作等可誘發腦疝形成。

2.2 護理：

2.2.1 術前要加強病情的觀察，排除其它部位致命的復合傷，臥床休息，床頭抬高15～20度。嚴密觀察意識、瞳孔、體溫、血壓、心率、呼吸、肢體活動情況。觀察如有昏迷-清醒—再昏迷，做好記錄，及時報告醫生。嚴密觀察病情變化，協助做好CT等各項檢查，注意有無中間清醒期的出現，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體癱瘓，應考慮有血腫形成，應立即通知醫生。凡需手術者，要立即做好術前準備，如禁食、剃頭、配血等，準備好搶救物品及藥品，保持室內清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調房內，防止患者發熱，以降低腦細胞的耗氧量。

2.2.2 術后按神經外科護理常規，將病人安置于安靜、整潔的病房，去枕平臥，頭偏向一側，6h后可以抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血，減少出血機會。。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。

2.2.3 密切觀察患者的病情變化，如意識、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄。觀察有無顱內壓增高，腦疝等再出血的癥狀，如患者神志清醒后又逐漸出現意識障礙并進行性加重，一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說明有繼發性顱內出血或腦水腫的危險，應及時通知醫生積極配合搶救。

2.2.4 引流管護理：保持引流管通暢，避免脫落、扭曲、阻塞，保持一定高度，正確記錄引流液顏色，性質，量。發現不暢及時通知醫生處理，引流袋每日更換1次，注意無菌操作。

2.2.5 呼吸道護理：術后遵醫囑予氧氣吸入，流量2L/min，保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常發生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動脈血PaCO2增高，缺氧致低謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血管擴張，缺氧使腦細胞腫脹，從而使顱內壓增高，使病情加重，必要時需行氣管切開，并做好氣管切開的護理。

2.2.6 口腔護理和皮膚護理：每日用生理鹽水擦洗口腔兩次。做好皮膚護理，特別是昏迷、臥床患者不能自動翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發生，給予睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身扣背一次1次，翻身時動作應輕柔，避免拖、拉、推，防止壓瘡的發生。

2.2.7 加強營養支持，及時補充能量和蛋白質，清醒患者術后1～2天給流質，無嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食。昏迷、吞咽困難者術后3～5天給鼻飼，維持水電解質和酸堿平衡，輸液量控制1500-2000ml。

2.2.8 功能鍛煉：術后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動肢體，促進肢體功能恢復，防止足下垂、肢體僵硬及失用性萎縮。重型顱腦損傷在病情穩定后應及早應用與堅持高壓氧治療[3]，能有效地降低病人的死亡率、致殘率，促進病人早醒，提高生存質量。

3.小結：

急性硬膜外血腫的死亡率與手術前病人的意識水平直接相關。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率大約為40%。而在那些術前清醒，不伴有局部神經功能損害的病人，死亡率幾乎為零。患者合并有硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷時死亡率是上述合并損傷的4倍。而硬膜外血腫患者實施手術時，加強手術前后的護理措施，嚴密的病情觀察對提高手術效果，降低并發癥，增強患者術后生活質量作用十分顯著，具有較高的應用效果與臨床價值。

參考文獻

[1]黃志強，金錫御.外科手術學[M].第三版.北京：人民衛生出版社，2007，274-276.

[2]李玉梅.急性硬膜外血腫的早期觀察和護理[J].浙江創傷外科，2003，8（1）：67.

[3]楊永平，包海燕，李繼銘.顱腦外傷與高壓氧治療[J].中國療養醫學，2006，15（4）：256.