基層醫療機構對1例胸痛患者診治過程的探討

黃長久+黃海龍+房勇

【摘要】急性心肌梗死是目前人類死亡除腫瘤外所面臨的最大威脅，胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥，造成胸痛的原因復雜多樣，包括急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞（PE）、氣胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS在這些嚴重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的誤診率在3%～5%，胸痛按患者預后分為低危胸痛與高危胸痛，高風險胸痛常見為心肌梗死（AMI）；肺栓塞；主動脈夾層；張力性氣胸[1]。我院發現1例頗似急性心肌梗死的胸痛患者，實為食道破裂、縱膈氣腫、縱膈感染，轉診到上級醫院給予手術治療，本文旨在分享與探討該患者在基層醫院的診治流程。

【關鍵詞】胸痛；基層醫療機構；診治過程

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

1.臨床資料

患者 男 59歲 因“胸痛1天，加重伴氣緊2+小時”入院，患者1天前無明顯誘因出現胸骨后疼痛，為脹痛、非壓榨樣疼痛，伴惡心，無嘔吐，無咳嗽咳痰，無胸悶氣緊，無頭暈不適，能夠耐受，2+小時前患者疼痛加劇，伴胸悶氣緊不適，不能平臥位休息，速到我院就診，急診完善胸片提示：雙肺炎癥、左側胸膜增厚、左側胸腔積液，以“肺部感染”收入我科，患者患病以來，神清、精神差，二便正常。既往有高血壓及糖尿病史，平素口干及口渴癥狀明顯，未正規服藥治療，訴多次收縮壓為190mmhg，否認肝炎、結核或其他傳染病史，否認過敏史，否認外傷手術史。有40余年吸煙飲酒史，每天吸煙10-20支，飲酒200g。

查體：T：36.4℃，P：135次/分，R：24次/分，BP：162/88mmHg。體重85kg，神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈正常。心界不大，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。雙下肢無水腫。右上；146/83mmhg 右下：167/83mmhg左上：163/97mmhg左下：187/87mmhg

輔助檢查：血糖：24mmol/l 胸片：雙肺炎癥 左側胸腔積液 心電圖可見v1-v2導聯ST段弓背向上抬高0.1-0.2mmv，血常規提示電解質未見明顯異常，血氣分析未見異常，D-二聚體未見異常，心肌壞死標志物未見異常，鈉尿肽未見異常。

初步診斷：1、胸腹部疼痛待診：急性冠脈綜合癥？主動脈夾層？心包炎？胸膜炎？2、2型糖尿病3、高血壓3級（很高危）

2.討論

隨著社會經濟的發展，人類生活水平的逐步提高，現在高血壓、高血糖、高血脂的患者越來越多，它們是現代社會所派生出來的“富貴病”，可能單獨存在，也可能相互關聯。如：糖尿病人很容易同時患上高脂血癥，而高血脂又是動脈硬化形成和發展的主要因素，動脈硬化患者血管彈性差加劇血壓升高。所以，出現這三種疾患中的任何一種，后期都易形成了“三高癥”。“三高癥”對人體的損害主要通過對血管損害導致機體組織血液灌注受損，心肌梗死為心臟冠脈血管急劇缺血導致所供應心肌缺血缺氧，最終導致心肌壞死產生胸悶、胸痛臨床癥狀。該患者入院時考慮急性心肌梗死理由如下：a、癥狀為典型胸骨后疼痛，疼痛劇烈b、伴隨癥狀有胸悶、氣緊（急診胸片排除氣胸）c、有糖尿病、高血壓高危因素，且患者為一人生活，生活極不規律，未正規服用高血壓及糖尿病藥物d、有吸煙飲酒史e、肥胖體質f、心電圖見v1-v2st段弓背向上抬高0.1-0.2mv，該患者是急性心肌梗死嗎？

胸痛的診治流程如下：優先排查致命性胸痛，快速、準確鑒別診斷；以最短時間組織實施治療，第一步：快速評估，快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。對于生命體征異常的胸痛患者，為高危患者，需馬上緊急處理；在搶救同時，積極明確病因。對生命體征穩定的胸痛患者，詳細的病史詢問是病因診斷的基石。第二步：經上述檢查，明確ACS，進入ACS救治流程；未發現明確病因者，進入非ACS流程。第三步：排除后，逐步鑒別診斷急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、氣胸，積極采取救治措施。第四步：在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，對因對癥治療[2]。

該患者因入院時疼痛劇烈，部位為胸骨后，有伴隨癥狀，有高血壓、糖尿病高危因素、有肥胖體質、有吸煙飲酒史，急診完善胸片排除張力性氣胸，完善四肢血壓檢查符合生理性分布，首先進入ACS的診治流程，立即完善心肌壞死標志物檢查未見明顯異常，18導聯心電圖提示：竇性心律，心率138次/分，V1-V2導聯可見ST段上臺0.1-0.2mv，心肌壞死標志物未見明顯異常，疼痛時間已達到酶學升高時間，該患者到達醫院除胸痛外最主要癥狀除胸痛就是氣緊，心率較快，不能平臥休息。胸痛與心電圖及心肌壞死標志物及心電圖不吻合，氣緊與肺部查體及心衰指數不吻合，因此退出ACS的診治流程，考慮縱膈或心包壓迫，再次追問病史，近半月來患者進食有明顯梗阻感，本次胸痛加劇時正在進食，立即完善心臟彩超及胸部CT檢查提示：縱隔氣腫、食道改變，告知患者家屬目前為食道破裂、縱隔氣腫壓迫縱隔內大血管所致，遂轉至上級醫院診斷為：食道破裂、食道惡性腫瘤、縱隔氣腫、縱隔感染，給予手術治療好轉出院。

急性胸痛是急診內科最常見的病人群，有資料提示以急性胸痛為主訴的病人占急診內科病人的5%-20%，在三級醫院更是占了20%-30%，急診胸痛的臨床表現千差萬別，危險性也存在較大差異。對于危及生命的兇險疾病，如急性冠脈綜合癥、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時間內做出恰當的診斷和處理，倘若誤診或漏診就會導致嚴重的甚至致命的后果。反過來，如果把一些預后良好非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質量，并且會帶來不必要的醫療費用，低危性胸痛與高危性胸痛并無嚴格界限，許多低危性胸痛診斷處理不及時可轉為高危性痛，尤其在基層醫療機構，無胸痛中心的建立，輔助檢查有限，在面臨胸痛患者時一定按照胸痛的診治流程，排除高危性胸痛，聯想人體解剖位置、疼痛特點、疼痛性質、誘發因素結合有限的輔助檢查盡早確診，達到及時有效的治療。

參考文獻：

[1]魏廣和 李清賢 張金國 胸痛鑒別診斷學[M]軍事醫學科學出版社2009（10） ISBN：780245358 189，205

[2]桂鳴 胸痛的診療路徑[M]江蘇科學技術出版社 2008（01）ISBN：7534557275 1，15