淺談糖尿病合理用藥

潘曉芹

【摘要】糖尿病作為一種伴隨終身的慢性疾病，患者需要長期服藥。由于該病病程長，患者個體差異大，對藥物的選擇和服用藥物的依從性方面都缺乏一定的科學指導。本文重點從糖尿病藥物的選擇和合理使用方面進行闡釋。

【關鍵詞】糖尿?。缓侠碛盟?；分析

【中圖分類號】R473.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

隨著生活水平的不斷提高，患糖尿病的人越來越多。目前我國每100人中約有3～4人得此病。糖尿病具有明顯的遺傳傾向，加上現代人不健康的生活方式，導致其發病率不斷上升，且有年輕化的趨勢。國際權威糖尿病機構及專家不再僅僅是號召而是大聲疾呼“人人都要防治糖尿病”。其中，科學合理用藥對每一個糖尿病患者而言更至關重要。

1.選用降糖藥物要講究個體化，應從多種因素考慮。

糖尿病患者在選擇藥物時要慎重，如何選擇適合自己的藥物對病情的控制有著重大的意義。糖尿病患者服用降糖藥主要應考慮以下幾方面的因素：

1.1 按糖尿病類型選擇藥物：1型糖尿病患者必須終身使用胰島素；2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現急性合并視網膜病變、尿毒癥等應激狀態（嚴重感染、急性心梗、腦卒中等）、大中型手術圍手術期及圍孕產期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者應考慮使用口服抗糖尿病藥物。

1.2 按胰島素功能情況因素選擇藥物：如果胰島素分泌功能明顯減弱，則應聽從醫生建議，使用胰島素治療；如果胰島素分泌功能尚好，可以選用促進胰島素分泌的藥物；如果存在胰島素抵抗，可以選擇胰島素增敏劑，如羅格列酮、吡格列酮，此類藥物能從多種角度增強胰島素敏感性，達到降低血糖的作用。

1.3 按高血糖類型選擇藥物：空腹血糖和餐后血糖不同，選藥的方案也是不同的。血糖水平較高時，常選用速效和強項的藥物，例如藥效短而快的格列吡嗪常釋片，或可以選用藥效強而作用持久的格列本脲。如果是單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選糖苷酶抑制劑；如果以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高，應首先考慮苯甲酸衍生物；如果空腹血糖、餐前2小時血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮用碘脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。餐后血糖較高時，常聯合選用阿卡波糖，因為這種藥物使淀粉、蔗糖、麥芽糖、葡萄糖及碳水化合物分解、吸收顯著減少而降低1型、2型糖尿病患者餐后血糖水平。

1.4 按患者體形選擇藥物：如果實際體重超過理想體重10%，則認為體形偏胖，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑。雙胍類藥物通過抑制腸吸收葡萄糖，增加周圍組織利用葡萄糖，而起到抗高血糖作用。因此可用于經飲食和運動療效不滿意者，肥胖型2型糖尿病患者尤其適合，需減肥的患者可列為首選藥物。如果實際體重低于理想體重10%，則認為體形偏瘦，應該優先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類和苯甲酸衍生物），因為該類藥物有致體重增加的副作用，對于消瘦者很合適。

1.5 按有無其他疾病選擇藥物：如果患者還有高血脂、高血壓、

冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有較嚴重的心肝腎肺等全身疾病，則最好使用胰島素。

1.6 按年齡大小選擇藥物：對于老年患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥物，而應選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥物，如諾合龍。對于兒童來講，1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病，目前只有二甲雙胍被FDA批準用于兒童。

另外，還要充分考慮到病人服藥的依從性，對于經常出差，進餐不規律的病人，選擇每天服用一次的藥物（如格列美脲）更為方便、合適，順應性更好。

此外，還要考慮患者有哪些其他情況。比如血壓水平如何？心臟功能如何？肝腎功能如何？血脂水平如何？并發癥有哪些？等等。

2.合理使用降糖藥的三個原則

現在有不少糖尿病患者在選擇降糖藥時片面強調“降糖”，而忽視糖尿病治療中全面安全性，即低血糖風險、心血管風險等，這會帶來極大的安全隱患。

糖尿病是由胰島素分泌缺陷或作用障礙導致的一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，患者在胰島素降糖治療中首先需要高度重視的是降糖要平穩。但是除了有效降糖外，以下三點也是選擇合理用藥的關鍵原則。

原則一：降血糖時千萬別忽視藥物引起的低血糖。嚴重的低血糖可能會危及生命，一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍內所帶來的益處。低血糖有可能誘發心率失常、心肌梗塞、腦卒中等，對于老年人及從事某些特殊職業的人，如駕駛、高空作業者來說尤其危險。血糖的顯著波動還會損傷血管、加速動脈硬化等，增加心腦血管疾病的發生率及死亡率。這些都會嚴重地影響到患者的生活質量。

原則二：對長期使用胰島素注射的患者，尤其是對本身就伴有肥胖或超重的2型糖尿病患者來說，體重增加也是一大困擾。眾所周知，體重增加會增加心腦血管疾病風險，但很多人大概還不太清楚的是，體重增加會引起或進一步加重胰島素抵抗，直接影響血糖控制的效果。

原則三：關注腫瘤高危人群。由于糖尿病患者本身機體免疫力和抵抗力較正常人偏低，這類人群患某些癌癥的幾率可能相對高一些。已經患有癌癥的糖尿病患者，或有乳腺癌家族史的女性糖尿病患者，應該在向醫生咨詢后選擇適宜的胰島素藥物以避免癌癥的威脅。

3.服用降糖藥餐前餐后有學問

糖尿病的治療方法主要包括飲食控制、體育鍛煉和藥物治療。藥物治療中包括口服降糖藥和注射胰島素，其中，以口服降糖藥最為常用。口服降糖藥主要包括三大類，磺脲類、雙胍類、a-葡萄糖苷酶抑制劑。它們的作用各有特點，服用最佳時間不一，如果掌握它們的特點，將會達到更好的效果。

3.1 磺脲類--餐前30分鐘服：磺脲類目前共有三代十個品種，以第二代最常用。如格列本脲、吡磺環已脲、甲磺吡脲、甲磺冰脲、喹磺環已脲。它們共同的主要作用是能夠刺激胰島β細胞分泌胰島素從而降低血糖。但如果用量不當時則可引起低血糖，由于它們進入人體后需要一定的時間來刺激胰島細胞產生胰島素而起降糖作用，因此其最佳服藥時間為餐前30分鐘。各個藥物之間的主要差別在于作用的強弱，作用時間的長短，不宜聯合使用。

3.2 雙胍類--餐后服：雙胍類，二甲雙胍目前較常用，它的主要作用是增加外周組織（如肌肉等）對葡萄糖的利用，減少肝糖的生成，使血糖降低。因不刺激胰島分泌，對于血糖正常者并不起降糖的作用，因此有人稱他們為抗高血糖藥，特別適合于肥胖和超重的病人。由于它們帶有酸性，可以刺激胃腸道，故最好在餐后服藥。

3.3 a-葡萄糖苷酶抑制劑--第一口飯同服：a-葡萄糖苷酶抑制劑，目前有三種，阿卡波糖、伏格利波糖和米格列醇。谷物的淀粉吸收需要小腸黏膜上皮細胞表面的a-葡萄糖苷酶幫助，而a-葡萄糖苷酶抑制劑可使這些a-葡萄糖苷酶與淀粉相結合，從而延遲和減少淀粉的消化和吸收，降低餐后血糖升高的幅度。對餐后血糖控制不好的病人尤其有效。其服藥方法也比較特別，應該在進餐時與第一口飯同服。如果在餐后或餐前過早服藥則其作用要大打折扣。部分病人可能有腹脹、腹瀉、腸鳴亢進、大便次數過多這些類似于消化不良的副作用。

3.4 胰島素：口服降糖藥雖然常用于2型糖尿病（以往稱非胰島素依賴型糖尿病），但必須與飲食以及體育鍛煉相配合，才能取得較好的效果。如果一種藥物不能達到滿意的效果時可以加用其他的藥物，此時應如上面所講述的那樣，避免同類內部聯合，即同類藥物不要重疊使用，而應加用其它類的藥物，如磺脲類+雙胍類，或磺脲類+a-葡萄糖苷酶抑制劑，如仍不夠理想可三大類聯用。為了達到較好的效果，一定要記住，三類藥物服用的時間有別。盡管如此，有些病人還是不能控制好血糖，或者對一開始血糖就很高的病人，就應該注射胰島素。對于注射胰島素的病人，有時也需要與口服降糖藥聯合使用以達到較佳的效果。

總之，患了糖尿病除了需要配合醫生治療，正確選藥，安全用藥外，還要控制飲食、加強運動，以達到最佳效果，切實提高糖尿病患者的治療和生活質量。