高血壓腦出血的治療策略

劉杰

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--01

高血壓腦出血：

由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)出血

危險(xiǎn)因素：

1.高血壓

2.高酒精攝入

3.性別、年齡、種族

4.血清總膽固醇水平

5.體重、糖尿病、肝臟系統(tǒng)疾病、吸煙等

病理生理

1.微動(dòng)脈瘤的形成與破裂出血長(zhǎng)期高血壓對(duì)直徑100～300UM的穿動(dòng)脈內(nèi)膜及管壁起損害作用，血漿內(nèi)脂質(zhì)進(jìn)入內(nèi)膜下，內(nèi)膜通透性增加，血漿和脂肪等其他成分積聚血管壁內(nèi)，形成脂質(zhì)透明變性、纖維蛋白樣壞死和節(jié)段性動(dòng)脈結(jié)構(gòu)破壞，血管壁彈性喪失，強(qiáng)度降低，血管壁在局部薄弱處膨出，形成微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致出血。

2.腦出血后早期血腫擴(kuò)大過(guò)程BROTT等研究發(fā)現(xiàn)，30%腦出血患者3小時(shí)內(nèi)CT顯示體積增加超過(guò)33%，與早期神經(jīng)功能惡化時(shí)間一致，更重要的是26%患者1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，在發(fā)病24小時(shí)后，血腫再擴(kuò)大比較少見(jiàn)，Qureshi等認(rèn)為血腫持續(xù)性擴(kuò)大是腦出血后最初3小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能惡化的最主要原因，而血腫持續(xù)性擴(kuò)大的機(jī)制仍不清楚，動(dòng)物模型過(guò)于復(fù)雜難以建立。

3.腦水腫的形成除血腫本身機(jī)械占位損傷外，腦出血后釋放的大量炎性介質(zhì)、凝血酶、紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物以及激活的興奮性氨基酸受體等均參與腦水腫的形成，構(gòu)成腦出血后的二次損傷發(fā)病3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)水腫，72小時(shí)達(dá)到高峰。

無(wú)論是腦出血模型還是人體研究數(shù)據(jù)，都肯定凝血酶在腦水腫形成過(guò)程中起核心作用，它主要通過(guò)炎性反應(yīng)、細(xì)胞毒性作用和對(duì)血腦屏障的損害等機(jī)制而實(shí)現(xiàn)。

高血壓腦出血的治療

一、內(nèi)科治療：抗腦水腫、調(diào)整血壓和對(duì)癥處理是三個(gè)基本原則，新型止血?jiǎng)┑倪\(yùn)用是非手術(shù)治療的新趨勢(shì)。

1.甘露醇：美國(guó)AHA方案建議，運(yùn)用時(shí)間不超過(guò)5天，并需要嚴(yán)密注意其副作用。

2.血壓降至150mmHg可以有效降低血腫擴(kuò)大或者再出血的危險(xiǎn)性，常用藥物拉貝洛爾、依那普利，以前關(guān)于降壓會(huì)加重血腫周?chē)毖氚祹У臓?zhēng)論，目前觀念是血腫周?chē)鞴嘧p少是血腫周?chē)X組織代謝下降和較低代謝需求的結(jié)果，而不是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的原因，Schellinger等認(rèn)為血腫周?chē)纳窠?jīng)損傷是血液成分的毒性作用、MMP和細(xì)胞凋亡所致。

3.重組激活因子7號(hào)稱(chēng)“神經(jīng)內(nèi)科的止血鉗”可以有效治療早期的血腫擴(kuò)大，但是卻會(huì)出現(xiàn)高凝并發(fā)癥，并激活凝血酶加重腦水腫，所以小劑量應(yīng)用的止血作用是值得肯定的。

二、外科治療：

由于以往缺少有關(guān)高血壓腦出血的多中心、大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，高血壓腦出血的治療方案一直是神經(jīng)內(nèi)、外科界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。目前，期待已久的STICH研究結(jié)果已公布，STICH共納入1033個(gè)病例，共有27個(gè)國(guó)家83個(gè)中心參加，其中早期外科治療組503例（從發(fā)病到手術(shù)中止時(shí)間是30小時(shí)），保守治療組530例，研究采用的評(píng)估愈后方法是：根據(jù)GCS評(píng)分、血腫體積、年齡計(jì)算出愈后積分，根據(jù)這個(gè)積分將病例隨機(jī)分成愈后良好組和預(yù)后不良組，最終采用不同的愈后閾值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究顯示：與保守組比較，早期（入院24小時(shí)）手術(shù)治療幕上出血并未得到肯定療效。但STICH總的結(jié)果表明手術(shù)治療高血壓腦出血對(duì)于死亡率及改善愈后生活質(zhì)量也并無(wú)毫無(wú)益處。尤其是近年來(lái)所涌現(xiàn)出的各類(lèi)型的微創(chuàng)血腫清除術(shù)，憑借手術(shù)時(shí)間短、局麻下操作、對(duì)腦組織損傷性小、適應(yīng)癥相對(duì)擴(kuò)寬等優(yōu)勢(shì)已成為外科治療高血壓腦出血的主流趨勢(shì)。總而言之，STICH的研究結(jié)論并未改變當(dāng)前臨床上對(duì)高血壓腦出血的治療狀況，盡管目前仍缺乏手術(shù)對(duì)于治療高血壓腦出血的有效的有力的證據(jù)，但對(duì)于皮層下或小腦部位的血腫，直徑大于等于3厘米并伴有意識(shí)障礙的患者還是應(yīng)該手術(shù)治療。

血腫切除術(shù)，許多學(xué)者認(rèn)為，開(kāi)顱手術(shù)之所以未能顯示出較內(nèi)科治療的優(yōu)勢(shì)，是因?yàn)槠鋭?chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多、術(shù)后并發(fā)癥多等原因照成的。隨著最近科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科治療高血壓腦出血中的作用正在重新評(píng)價(jià)。外科治療的目標(biāo)是減少血腫的大小，從而限制顱內(nèi)壓的增高，減少血腫的代謝產(chǎn)物所致的神經(jīng)毒性作用。為達(dá)到這一目的，當(dāng)外科治療的創(chuàng)傷受到限制時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)勢(shì)而生，運(yùn)用于減少血腫的大小。遵循微創(chuàng)手術(shù)的原則，將立體定向技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航等運(yùn)用于治療高血壓腦出血，并取得了較好的療效。

急診時(shí)，采用早期的開(kāi)放手術(shù)是否比延遲采用尿激酶滴入法、血塊尿激酶滴入法對(duì)血塊的清除更具有效，這一點(diǎn)還不確定。出血12小時(shí)內(nèi)隨機(jī)采用外科或者內(nèi)科治療兩個(gè)試點(diǎn)研究顯示：早期外科治療是有效的。最近通過(guò)分析研究報(bào)道：超早期外科抽吸術(shù)建議停止使用，因?yàn)槠湓侔l(fā)出血發(fā)生率增加。

討論：

一、將來(lái)努力的方向可能是證實(shí)超早期內(nèi)手術(shù)聯(lián)合急性止血藥的治療方案的療效，此聯(lián)合治療可能減少發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)手術(shù)介入后的危險(xiǎn)性，目前迫切需要研究的是急性顱內(nèi)出血超早期降低血壓的有效性。

二、目前需要重視的是內(nèi)外科治療適應(yīng)癥科學(xué)性。血腫小于30ml，神志清楚，可考慮內(nèi)科保守治療，血腫大于30ml在早期應(yīng)考慮開(kāi)放手術(shù)治療，3天已經(jīng)的可考慮小骨瓣或鎖孔以及軟通道治療（開(kāi)放性手術(shù)盡量使用顯微鏡），硬通道作為一個(gè)歷史性產(chǎn)物，因其缺陷太多，盡量不再使用。