慢性硬膜下血腫救治經(jīng)驗(yàn)

孫秀峰

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--02

一、臨床資料

自2008年3月至2016年9月我院共收治老年慢性硬膜下血腫病人85例，男性61例，女性24例，年齡60-87歲（平均71歲）有高血壓病史43例，有外傷史45例，原因不明40例，CT檢查腦萎縮68例，病程1個(gè)半月-3年，因頭痛、頭暈、惡心嘔吐就醫(yī)者5例，頭暈行走不穩(wěn)者11例，雙側(cè)肢體麻木、運(yùn)動(dòng)不利者60例，神志恍惚、嗜睡4例，淺昏迷，大小便失禁，伴惡心嘔吐、單側(cè)肢體麻木者4例。局灶性癲癇1例，5例記憶力下降。頭顱CT40ml者10例，40-55ml者35例，60-90ml者28例，90ml以上者12例，行鉆孔引流者81例，骨瓣開(kāi)顱者4例，骨瓣開(kāi)顱者4例CT檢查示顱骨內(nèi)板下半月形或梭形混雜密度灶，邊緣呈血樣高密度包膜樣變，并有類(lèi)反”3”稍高密度影，MRI示低信號(hào)和T2高信號(hào)，有明顯包膜增厚，血腫腔內(nèi)可見(jiàn)不均勻的間狀結(jié)構(gòu)，有條索狀分隔。

二、結(jié)果

行鉆孔引流術(shù)81例，術(shù)后引流1-7天，單側(cè)硬膜下血腫79例，雙側(cè)者6例，術(shù)后再出血1例，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，無(wú)死亡病例，5例術(shù)前頭暈癥狀存在，術(shù)后硬膜下積液5例，再次行硬膜下積液抽吸引流而痊愈，骨瓣開(kāi)顱4例，開(kāi)顱4例見(jiàn)血腫包膜明顯增厚，約5-6mm厚，并伴有鈣化，外膜與硬腦膜粘連緊密，不易剝離，易出血，包膜內(nèi)見(jiàn)淡紅色肉芽樣黃褐色干酪樣物，有分離，含少量醬油樣血塊，分塊刮除，內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜粘連輕，細(xì)心分塊切除，術(shù)后放置引流管3-5天，復(fù)查CT血腫消失，中線恢復(fù)，腦受壓解除，均于術(shù)后4周出院，1例癲癇服藥情況下一年內(nèi)不復(fù)發(fā)，精神障礙者有所改善。

三討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）發(fā)生原因，頭部多數(shù)有輕微外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次是靜脈竇，蛛網(wǎng)膜粒或硬膜下水瘤受損出血導(dǎo)致，非損傷性慢性硬膜下血腫非常少見(jiàn)，可能與動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或其他腦血管病有關(guān)，非損傷性慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制在于占位效應(yīng)引起的顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻，腦萎縮及變性，且癲癇發(fā)病率高達(dá)40%，長(zhǎng)期較大的血腫，其包膜原因有血管栓塞，壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以及長(zhǎng)期壓迫腦組織，可促發(fā)癲癇，如自主神經(jīng)功能喪失，甚至有再出血，形成皮質(zhì)下出血。

Bender將硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)分四級(jí)：1、意識(shí)清楚，輕微頭痛有輕度神經(jīng)功能缺失或無(wú)；2、定向力差或意識(shí)模糊，有輕度偏癱等神經(jīng)功能缺失；3、木僵，對(duì)痛刺激適當(dāng)反應(yīng)，有偏袒等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；4、昏迷，對(duì)痛刺激無(wú)反應(yīng)，去大腦強(qiáng)直或皮質(zhì)狀態(tài)。

本組85例手術(shù)病人，有68例存在腦萎縮，相對(duì)運(yùn)動(dòng)較大，以及腦血管硬化，變性，彈性減低，脆性增加，頭部受力作用時(shí)，造成橋靜脈撕裂的可能性大，而老年性腦萎縮顱腔本身有一定的緩沖空間，所以臨床癥狀出現(xiàn)晚，不明顯，易疏忽，而病史長(zhǎng)，而CT及MRI普及使該病易早發(fā)現(xiàn)。

慢性硬膜下血腫（CSDH）治療常用以鉆孔引流為首選，大多數(shù)可經(jīng)鉆孔引流而得到緩解。但對(duì)包膜增厚，有分隔以及機(jī)化者較少，術(shù)前難判斷，手術(shù)方法選擇困難，我們以為開(kāi)顱手術(shù)清除血腫和包膜是較好的選擇，術(shù)前CT檢查見(jiàn)到邊緣呈線樣高密度包膜樣變，有類(lèi)反3行稍高密度影，條索狀分割性高密度影鈣化者應(yīng)考慮血腫已固化，有條件者應(yīng)行MRI檢查，可進(jìn)一步看清血腫腔內(nèi)分隔及纖維條索。

手術(shù)要點(diǎn)：（1）骨瓣范圍以安全顯露血腫為主。（2）完全清除機(jī)化血腫，盡可能切除增厚的外膜、內(nèi)膜，以利于腦組織恢復(fù)。

術(shù)后血腫復(fù)發(fā)主要的原因老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨隆困難，血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜不能閉合，血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除，新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)，因此，須注意防范，術(shù)后易采用頭低位，臥向患側(cè)，多飲水，不用脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，術(shù)后引流管低位排液，均為按封閉式引流瓶（袋），術(shù)后殘腔積液，積氣的吸收和腦組織膨起需要10-20天，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬腦膜有積液，亦不必急于再次手術(shù)。