中西醫結合治療炎性腸梗阻的體會

全雪梅

【摘要】距1998年黎介壽院士在《中國實用外科雜志》發表《認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性》一文中第一次系統論述術后早期炎性腸梗阻（簡稱炎性腸梗阻）已近20年。這20年來對炎性腸梗阻的認識有了長足發展，從發病機制、診斷、治療、預防措施等各方面都有了系統、完善的論述，已做為獨立病種存在。炎性腸梗阻約占術后腸梗阻的80%-90%[1]。筆者作為基層醫院的醫生，從初遇炎性腸梗阻時的惶恐無措到現如今的胸有成竹，之間有自己的心得體會，現簡述如下。

【關鍵詞】炎性腸梗阻；中西醫結合；綜述

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--02

一、定義及發病機制

（1）定義。發生在腹部手術后早期（術后7～30d），指由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。腹部手術創傷是指廣泛分離腸管粘連、長時間腸管暴露以及其它由于手術操作所造成的腸管損傷。腹腔內炎癥是指無菌性炎癥，如腹腔內積血、積液或其它能夠導致腹腔內無菌性炎癥物質的殘留。在診斷之前必須排除機械性梗阻和繼發于腹腔內或腹膜后感染、電解質紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。

（2）發病機制。國內普遍認為是因巨嗜細胞和中性粒細胞浸潤、胞質分裂和其他炎性介質反應引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，導致腸動力障礙、腸粘連，形成一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[2]。腸壁有水腫，炎癥滲出，腸襻間相互粘著致腸蠕動障礙，腸腔有機械性的不暢。炎性腸梗阻既有機械的因素，亦有動力性的因素。炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞，所以很少出現劇烈腹痛。炎性腸梗阻病變范圍較廣，但多為腸管間粘連，故較少發生腸絞窄[3]。

二、臨床癥狀及診斷

（1）臨床癥狀亦表現為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻典型表現，實際在臨床診療中如何區分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻是選擇治療方案的重中之重，雖同是腸梗阻，但治療方法卻存在很大差異，如錯把炎性腸梗阻當做粘連性腸梗阻，可能錯誤地選擇手術治療，分離相互粘著的水腫、炎癥腸襻，必將加重腸襻的損傷，最終導致腸瘺；如將粘連性腸梗阻誤認為是炎性腸梗阻，進行非手術治療，可能貽誤手術時機，同樣會造成不可挽回的后果。所以想要辨別炎性腸梗阻就要了解其特殊性，首先腹部術后初始幾天可有排氣、排便等現象，一旦進食則馬上出現梗阻癥狀，這是其典型癥狀，其二就是腹痛癥狀不顯著，以腹脹為主[4]，如病人有劇烈的腹痛，應警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。

（2）診斷。首先腹部查體未見腸型或蠕動波；觸不到明顯的腸袢或包塊；叩診多為實音，聽診腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著腸管炎癥的消失，腸腔逐漸恢復通暢，蠕動恢復，梗阻緩解[5]。腹部X線立位平片發現多個液氣平面，并有腸腔積液現象；腹部CT檢查可見腸壁增厚，粘連成團的腸襻相對固定以及腸腔積液積氣，腹腔內滲出，無高度擴張的腸管，無絞窄性腸梗阻特點；B超可發現局部或彌漫性腸管擴張，腸腔內積氣積液，腸粘膜皺襞呈鍵盤樂器按鍵樣整齊排列狀，腸管運動活躍或消失，亦可觀察腸管的血運狀況及有無腹腔積液等。全腹CT對炎性腸梗阻具有重要的診斷價值，可以顯示腸壁水腫及增厚、腸腔積液積氣、腸管擴張和腹腔滲出等現象，同時可幫助排除腹部的其他病變，如腹腔感染、膿腫、機械性腸梗阻等。通過動態觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。

三、治療及預防措施

當下對炎性腸梗阻的治療已基本達成共識，首選保守治療，治療方法無非不過禁食、胃腸減壓和糾正內穩態、應用生長抑素減少消化液的分泌量、TPN等常規治療，視病情適當應用抗生素，如無嚴重感染，一般不用廣譜抗生素。視病人營養狀態應適當輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出，有助于腸壁水腫的緩解及腸蠕動功能的恢復和切口愈合。炎性腸梗阻有其特殊性，是腸壁的一種炎癥反應，故診斷成立后應開始給予腎上腺皮質激素，促進腸道炎癥和水腫的消退。同時配合中醫中藥治療，效果顯著。在臨床實踐中首選大承氣湯加減，該方為中醫通里攻下法的經典方劑，具有活血化瘀、蕩滌腸胃、瀉熱除滿、推陳致新等功效，基本方為厚樸15g，枳殼15g，桃仁l0g，赤芍15g，大黃（后下）20g，芒硝15g沖服，隨證加減。經胃管注入同時采用保留灌腸治療使藥物直達病所，再配合針灸治療，取中脘、天樞、太沖、脾俞、胃俞、足三里、上巨虛等穴位，必要時輔以電針。采用中西醫結合的方法治療，其治愈率及療程均優于單純西醫治療，從而避免再次手術[6]，是經濟、安全、有效的治療方法。

對于炎性腸梗阻，除了診斷及治療，預防亦很關鍵，怎么預防才能減少該病的發生，筆者認為必需要養成良好的手術習慣和不斷提高自身手術修養。炎性腸梗阻系手術創傷或腹腔內炎癥等原因引起，故將手術創傷降至最低，能很大程度上減少該病的發生。術中注意保護腸管減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積；避免鈍性剝離，減少腸管粗糙面；避免或減少腸管損傷；徹底清除腹腔積血積液、異物和壞死組織防止腹腔污染；關腹前將大網膜鋪在切口下方等等。好的手術習慣的養成及修養的提高是術者不斷總結經驗，勤于思考，去粗取精的過程，也是一個合格的手術醫生必備的素質。

四、總結

炎性腸梗阻病情復雜，治療時間長，導致病人的住院時間過長，治療費用過高，尤其在闌尾切除術后出現炎性腸梗阻，病人及家屬大多表現出不理解，進爾會有不配合治療的情況出現，這時就要耐心與病人及家屬溝通，反復多次溝通，多關心病人，都會配合治療。為避免術后不配合治療情況出現，做好術前評估、術前談話及宣教，讓病人及家屬術前了解該病，大大降低了術后溝通困難。同時嚴密觀察病人，疾病千變萬化，不能固守陳規，一旦出現腸絞窄、腸壞死腹膜炎跡象時，則及時中轉手術，以免貽誤病情。

參考文獻

「1]徐少明.術后腸梗阻的手術選擇[Jl.中國實用外科雜志，2003，23（8）：505一506

[2]崔念基，盧泰祥，鄧小武，等，實用臨床放射腫瘤學[M].廣州：廣東科技出版社，2005：245

[3]張國強.術后早期腸梗阻的診斷的治療[J].中國臨床學，2002，9（4）：434-435.

[4]尹路，黎介壽，李寧，等.腹部手術后早期炎性腸梗阻的處理[J].南京大學學報（自然科學版），1997，33（1）：32

[5] 朱維銘，李寧.術后早期炎性腸梗阻的診治.中國實用外科雜志，2000，20（8）：456

[6]鄭慶麟，鄭遠航，王奕龍.中西醫治療術后早期炎癥性腸梗阻58例[J].廣東醫學，2000，21（4）：343