醫院醫療保險服務管理與研究

李怡樂+李津+劉麗麗

【摘要】目的：作者從醫院工作實際出發，對近年來的醫療保險服務管理工作進行了全面、系統的分析總結及對策性研究，特別是對三級甲等醫院的疾病構成特點、疾病的醫療費用結構和次均費用等。總結出了，在分級診療制度的指導下，應用“病種質量綜合評審付費法”，進一步充實和完善醫療保險制度。

【關鍵詞】醫療保險服務：管理研究：病種質量綜合評審付費法

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

寶雞市中心醫院是寶雞地區唯一一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的綜合性三級甲等醫院和“關天經濟區區域醫療中心”；承擔著本地區“搶救生命、提高生活質量、健康水平，保障和發展生產力，促進社會經濟發展”等主要任務。是寶雞市醫療保險定點醫院，是寶雞地區唯一一所國家醫療保險異地結報定點醫療機構。年均醫療保險患者出院人次占全院人次的85.63%。

近年來，醫院作為全國首批公立醫院改革試點城市的三級試點醫院之一，在院黨政組織的正確領導下，緊緊圍繞醫療衛生體制改革和等級醫院評價評審等有關工作，始終堅持“以病人為中心、以疾病為中心、全心全意為病人服務”的工作方針和“讓群眾滿意、政府放心”的工作目標，結合醫院在本地區的功能、任務與技術特點（內科治療外科化，外科治療腔鏡化），重基礎、抓落實、出經驗、出成果和出效益，積極推進了本地區乃至全國醫療保險事業健康協調發展。

一、資料與分析

從上表看出，2016年，我院收住醫療保險患者51422人次，較2015年增長1245人次，環比增長2.48%；2015年為50177人次，較2014年增長1594人次，環比增長3.28%；2016年人次增速與2015年比較，相對平穩。2016年醫療總費用59399.08萬元，較2015年增長3422.69萬元，環比增長6.11%；2015年為55976.39萬元，較2014年增長4017.38萬元，環比增長7.73%；2016年醫療總費用增幅較2015年下降了1.62%，增幅在可控范圍內。2016年次均費用11551.30元，較2015年增長395.51元，環比增長3.55%，2015年次均費用11155.79，較2014年增長460.89，環比增長4.31%；2016年與2015年次均費用增幅相比，相對穩定、科學合理。近三年平均住院日依次為11、10、10天，符合等級醫院標準；藥占比依次為34.64%、30.57%、26.44%，藥品比例持續下降，客觀、合理；耗材比依次為11.83%、11.60%、12.97%，相對平穩，無差異；檢查化驗比依次為27.38%、29.91%、32.16%，相對穩定，充分說明在控制藥品和耗材費用的同時，科學合理的檢查，監控與規范了醫療程序；治療比依次為19.66%、12.92%、21.69%，2016年和2014年比例穩定，而2015年相對偏低，筆者認為，醫療技術服務收費標準偏低。

二、典型病例：

李某，男性，61歲，醫保患者，收住神經內科一科轉神經外科。住院號00367843，以“1.右側額顳頂葉急性大面積腦梗死 2.顱內動脈粥樣硬化并狹窄 3.高血壓病2級 很高危組 4.2型糖尿病 5.頸內動脈狹窄 （右） 6.腰椎間盤突出癥 7.心律失常：不完全性右束支傳導阻滯 8.肺部感染。”入院，住院31天。醫療費總計67323.85元，其中：藥品費16931.75元，占醫療總費用的25.15%；檢查化驗費17531.00元，占醫療總費用的26.04%；特殊材料費（生物硬腦膜+中心靜脈套件+吸氧管+壓力傳感器+特殊電極+肝素帽等）8557.41元，占醫療總費用的12.71%；治療手術費21920.70元，占醫療總費用的32.56%；護理費1222.00元，占醫療總費用的1.82%；其他費用1161.00元，占醫療總費用的1.72%。入院后在神經內科一科予以對癥治療，于2016年4月24日因急性大面積腦梗塞轉入神經外科。轉科后急診完善各項常規檢查，同時急診全麻下行“剖顱探查：壞死腦組織清除、去骨瓣減壓術”。術后住重癥監護室，吸氧、心電監護、有創性血壓監測、中心靜脈壓監測，靜脈輸液止血、營養神經、防治感染、預防癲癇、抑酸等治療，預防長期臥床并發癥，促進神經功能恢復，密切觀察病情變化。病情穩定后搬出監護室，給予營養神經、改善腦供血等治療，監測并控制血壓血糖，予以電子生物反饋療法、康復鍛煉及針灸促偏癱肢體功能恢復。患者在治療方面先后主要使用了“注射用小牛血去蛋白提取物（54.15元/支）”、“吡拉西坦氯化鈉注射液（36.30元/瓶）”、“注射用鹽酸氨溴索（8.60元/支）”、“注射用血栓通（33.10元/支）”、“注射用纖溶酶（61.45元/支）”、“注射用頭孢硫脒（27.09元/支）”、“依達拉奉注射液（36.00元/支）”、“馬來酸桂哌奇特注射液（38.34元/支）”、“甘露醇注射液（3.37元/瓶）”、“丹參川芎嗪注射液（39.50元/支）”、“奧美拉唑注射液（33.04元/支）”等藥品16931.75元。患者神志清、精神可。偶感頭痛、頭暈，言語緩慢，發音清晰，可坐輪椅活動。血壓、血糖平穩，好轉出院。

從典型病例來看，李某，男性，61歲，同時患有8種疑難疾病，住院31天，在整個醫療保險服務活動中，醫療費總計67323.85元，其中：藥品費16931.75元，占總費用的25.15%；檢查化驗費17531.00元，占總費用的26.04%；特殊材料費8557.41元，占總費用的12.71%；治療手術費21920.70元，占總費用的32.56%；護理費1222.00元，占總費用的1.82%；其它費用1161.00元，占總費用的1.72%。通過分析與評估，患者從入院檢查、確診、治療，到好轉出院整個過程，醫療保險服務費用客觀、合理。特別是藥品費、檢查化驗費、特殊材料費和治療手術費用等結構科學合理，但護理費用占比較小。

三、做法與結果

1、醫院十分重視醫療保險服務工作，由一名副院長主管此項工作，周密計劃、精心組織，通過制訂印發《醫保農合政策摘要》叢書，廣泛深入地學習和宣傳醫療保險知識和制度規范，從而做到家喻戶曉，人人皆知，且在統一思想、提高認識的基礎上，及時準確地執行醫療保險制度，是做好醫療保險服務管理工作的關鍵。

2、全國醫改——“寶雞模式”：（1）醫院的多措并舉，方便患者就醫：通過印發簽寫《敬告患者》同意書，保證了患者在醫院住院期間享有醫療保障合法權益與責任，使患者在第一時間了解和掌握住院治療期間使用“乙類”、“丙類”藥品和“大型檢查、特殊治療”及“高值耗材”等，且在知情同意情況下實施檢查和治療。同時配合醫院做好“文明醫院”建設工作；（2）醫院堅持“入院有人接、手續有人辦、檢查有人陪、出院有人送”和“熱心接、細心問、耐心講、精心做、主動幫、親切送”的服務承諾等；（3）寶雞市醫療保險事業管理處的領導體制和管理體制：“黨委監督下的處長分工負責制”。處長全權負責的中心地位和黨組織的政治核心作用，在醫療保險管理方面，目標一致，與醫療機構齊心協力、密切配合，效能客觀，有效地促進了本地區醫療保險制度持續、穩定、健康發展。

3、依據醫院的功能任務與技術特點，認真分析與研究“醫”、“養”[1]結合的新的醫學模式和醫療保險服務工作：（1）抓緊抓好“以縮短平均住院日為醫療質量指標，提高醫院綜合效益”[2]工作；（2）通過制定與組織實施《平均住院費用控制管理辦法》，強化“臨床路徑管理”，積極開展病種質量綜合分析與評審（如典型病例），評估疾病費用及藥品費、檢查費、醫用材料費、治療費和護理費等費用結構是否科學、合理，是病種質量綜合評審付費的重要手段和目的；（3）以病人為中心，以疾病為中心，加強醫聯體的建設，提升基層醫療服務能力，努力做好分級診療工作；（4）健全組織、加強領導，統一思想、提高認識，開設異地就醫結報特殊窗口，方便醫保患者。

4、通過上表和典型病例對醫療保險服務過程中的醫療總費用、次均費用、平均住院日、醫療費用結構（藥占比、耗材比、檢查化驗比和治療比）等病種質量綜合分析與評估，充分證明“病種質量綜合評審付費法”[3]是一種科學合理、公平公正的醫療保險付費方式，是一項重大改革（在“DRGS”付費基礎上，注重病種醫療費用結構的研究，具有前瞻性）。積極推進“病種質量綜合評審付費法”，為本地區醫療保險制度改革提供了真實可靠、切實可行的法規依據，將管理技術轉化為管理成果，將管理成果轉化為社會經濟效益，為本地區乃至全國醫療保險制度改革與發展產生了較大的影響。

5、醫療保險服務管理實行問責制、法制化管理。

參考文獻

[1]劉麗麗、馮帆等，新型農村合作醫療制度建設有關問題分析與對策研究，《系統醫學》，2015.10（1）：39-40。

[2]趙海岐等，以縮短平均住院日為突破口，努力提高醫療質量，1995年寶雞市科技進步二等獎；《醫院管理理論與實踐研究》，四川科學技術出版社，2017.6。

[3]李津、李怡樂等，新型農村合作醫療保險工作質量分析與研究，《醫藥前沿》2016.10（383）。