急性心肌梗死并發癥ICD編碼分析

褚云生

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·經驗交流·

急性心肌梗死并發癥ICD編碼分析

褚云生

目的 探討急性心肌梗死后并發癥的編碼及分類規則。方法 通過學習急性心肌梗死后并發癥的相關文獻資料，利用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)對急性心肌梗死的常見并發癥進行編碼分類。結果 根據編碼分布情況，總結急性心肌梗死后并發癥的分類規則：①心肌梗死后并發癥與心肌梗死同時發生時，編碼為121.-或122.-；②心肌梗死后早期并發癥編碼為123.-；③心肌梗死后過時并發癥或單純性并發癥，編碼為131.-或151.-。結論 編碼員須熟練掌握ICD編碼原則，仔細研讀病歷，學習了解相關醫學知識，才能做到準確編碼，更好地服務于臨床、教學與科研。

心肌梗死；并發癥；ICD編碼

隨著我國經濟的發展，人民生活水平的提高，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)已悄然成為危害我國人民健康的一大殺手，且在我國有上升的趨勢。由于溶栓及介入等再灌注治療的推廣應用，AMI病人住院病死率明顯降低[1]。AMI一旦出現并發癥，病死率很高，且預后極差。AMI并發癥已悄然成為心血管病醫生的關注焦點。病案室工作人員將AMI并發癥的病歷資料準確地提供于臨床，以供臨床醫生更好地用于科研。檢索病歷的關鍵是編碼準確，取決于編碼人員對AMI并發癥在ICD-10中分類規則的掌握及編碼人員對醫學相關知識的了解程度。

1 AMI并發癥

1.1 乳頭肌功能失調或斷裂 乳頭肌功能失調總發生率可達50%，二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂或關閉不全，可引起心力衰竭。乳頭肌斷裂極少見，多發生在二尖瓣后乳頭肌，多見于下壁心肌梗死。心力衰竭明顯，可迅速發生肺水腫。

1.2 心臟破裂 心臟破裂為早期少見但嚴重并發癥，常發生在一周內出現，多為心室游離壁破裂，由于產生心包積血以致心臟壓塞和電機械分離而猝死[2]。心肌梗死后的心臟破裂除心室游離壁破裂外，還包括房間隔和室間隔破裂。AMI病人一旦發生心臟破裂后，病情進展迅速，救治幾率很小，預防非常重要。臨床研究表明經皮冠脈介入治療(PCI)可降低心臟破裂的發生率，因此在血流動力學穩定的情況下，宜盡早行PCI或冠脈搭橋術以減少心臟破裂的發生[3]。

1.3 室壁膨脹瘤或室壁瘤 主要見于左心室，發生率5%～20%。在心室腔內壓力影響下，梗死部位心室壁向外膨出而形成。室壁瘤是AMI后主要并發癥，可引起左心功能不全、頑固性心絞痛、心律失常和血栓形成導致多臟器栓塞等進而危及病人生命[4]。

1.4 栓塞 心室附壁血栓是急性心肌梗死的常見并發癥，附壁血栓表面容易脫落，造成體循環栓塞而危及生命。AMI并發附壁血栓的發生率為20%～40%，大面積前壁心肌梗死，其附壁血栓的發生率可高達60%[5]。

1.5 其他 主要為呼吸道或其他部位的感染、肩手綜合征等。

2 心肌梗死后并發癥分類(具體詳見心肌梗死后并發癥編碼表)

2.1 乳頭肌功能失調功能不良—乳頭肌151.8

2.1.1 乳頭肌斷裂破裂 乳頭肌NEC 151.2—急性心肌梗死后(近期并發癥)123.5。

2.1.2 腱索斷裂 腱裂NEC 151.1—急性心肌梗死后(近期并發癥)123.4。

2.2 心臟破裂 心臟破裂與急性心肌梗死同時發生時編碼為121.—或122.—；非同時發生時，可根據心臟破裂的不同部位具體編碼。

2.3 急性心肌梗死后室壁膨脹瘤 急性心肌梗死后動脈瘤(假性)(心壁)(未破裂)125.3；當動脈瘤破裂時，按心壁破裂編碼為123.3。

2.4 栓塞

2.4.1 心內血栓形成 血栓形成心內151.3。

2.4.2 急性心肌梗死后心內血栓形成 急性心肌梗死血栓形成心房、心室、心耳123.6。

2.5 心肌梗死后綜合征 綜合征心肌梗死后124.1

2.6 其他并發癥的編碼 心肌梗死的其他并發癥有感染和肩手綜合征。感染的編碼，可根據感染部位，分類于相應解剖系統章節；肩手綜合征編碼為M89.0。

表1 心肌梗死后并發癥編碼歸類總結

3 結 果

3.1 AMI近期并發癥的編碼 心肌梗死后的近期并發癥為急性心肌梗死后1周之內所發生的一些并發癥，包括乳頭肌斷裂、腱索斷裂、心包積血、心臟破裂、附壁栓塞等等。對于AMI后的近期并發癥疾病編碼均應分類于123.-。

3.2 與AMI同時發生的并發癥編碼 當心肌梗死后的并發癥與心肌梗死同時并發時，應分類于急性心肌梗死，編碼為121.-或122.-。編碼員應根據病歷記載確定心肌梗死為初發還是復發，視實際情況確定編碼初發心肌梗死編碼為121.-；復發性心肌梗死編碼為122.-。

3.3 AMI過時并發癥或單純性并發癥編碼 心肌梗死后過時并發癥或單純性并發癥，編碼為I31.-或151.-。心壁破裂病例，不管臨床未提及或未提及患有心肌梗死，在疾病分類時應遵循疾病分類假定分類的原則，按心肌梗死進行分類編碼為121.9，同時要視病例的具體記載情況給予修正。

3.4 心肌梗死后綜合征 對于心肌梗死后綜合征該病，在疾病分類中有其特定編碼，其編碼為124.1。

3.5 心肌梗死后的栓塞性疾病 心肌梗死后的栓塞性疾病，只有心臟的栓塞分類于123.6或151.3，而對于其他部位的栓塞，則由于心室附壁血栓的表面脫落，造成體循環栓塞而危及生命。對于這一部分病例要根據栓塞的具體部位分類于系統章節當中。且在病歷主要診斷選擇時，選擇心臟栓塞作為主要診斷，其他部位的栓塞作為次要診斷。

人類進入21世紀后，人民群眾生活水平提高，生活節奏加快及其他諸多問題共同作用，使AMI的發病率較以前有所升高。而AMI一旦發生，AMI及其并發癥對老百姓所造成的危害性將會加大。臨床對AMI及其并發癥的診斷治療、積極預防尤為重要。可見，AMI并發癥病例對于心血管內科醫生的科研亦尤顯重要。而疾病分類人員準確進行編碼，是為臨床快速檢索病案的基礎與關鍵。編碼員須充分了解AMI并發癥的分類規則，仔細鉆研病歷內涵，認真遵循疾病分類編碼的操作步驟，才能做到準確編碼，更好地服務臨床、教學與科研，才能為今后的DRGs付費工作夯實根基[6-7]。

[1] 晉軍，王航，錢得慧，等.急性心肌梗死常見并發癥的防治進展[J].心血管病學進展，2011，32(1)：67-73.

[2] 陳灝珠.實用內科學[M]. 第12版.北京：人民衛生出版社，2007：1482-1483.

[3] 王景安.急性心肌梗死并發心臟破裂15例臨床分析[J].實用醫院臨床雜志，2008，5(1)：62-63.

[4] Faxon DP，Ryan TPJ，David KB，et al.Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the Coronary Surgery Study(CASS)[J].Am J Cardiol，1982，50(1)：157-164.

[5] 張治平，韓宏偉，陳國洪，等.急性心肌梗死并左室附壁血栓形成50例臨床分析[J].中國醫療前沿，2009，4(20)：46-47.

[6] 褚云生，段永光，王佃卿.心臟破裂疾病分類的探討[J].中國病案，2013，14(7)：27-28

[7] 董景五.疾病和有關健康問題的國際統計分類[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008.

(本文編輯薛妮)

山西博愛醫院(太原 030001)，E-mail：chuyunsheng@tom.com

信息：褚云生.急性心肌梗死并發癥ICD編碼分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1810-1811.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.042

1672-1349(2017)14-1810-02

2016-12-25)