腹橫肌平面阻滯對老年患者胃癌根治術后全麻蘇醒期躁動的影響

吳海玲, 張凌宇, 梁 敏, 黃景峰, 梁富球, 曾 凱

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腹橫肌平面阻滯對老年患者胃癌根治術后全麻蘇醒期躁動的影響

吳海玲1, 張凌宇2, 梁 敏1, 黃景峰1, 梁富球1, 曾 凱1

目的 探討腹橫肌平面(TAP)阻滯對老年患者胃癌根治術后全麻蘇醒期躁動的影響。 方法 選擇擇期經腹胃癌根治術老年患者60例，隨機分為2組：即腹橫肌平面阻滯組(TAP組)和對照組(N組)。所有患者均于麻醉誘導插管后行超聲引導下雙側肋緣下TAP阻滯，TAP組給予0.5%鹽酸羅哌卡因單側20 mL，雙側共40 mL；N組給予等量生理鹽水。于麻醉誘導前(T0)、拔除氣管導管時(T1)、出麻醉后恢復室時(T2)、術后8 h(T3)、術后24 h(T4)和術后48 h(T5)，記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、Prince-Henry疼痛(PH)評分、Riker鎮靜躁動評分(SAS)、術后第1次下床時間和術后住院時間。 結果 TAP組疼痛評分、躁動發生率顯著低于N組(P<0.05)；與N組比較，TAP組T2～5時MAP和HR顯著降低(P<0.05)，術后第1次下床時間顯著縮短(P<0.05)；2組患者的術后住院時間比較，差別無統計學意義(P>0.05)。 結論 TAP阻滯可減少老年患者經腹胃癌根治術后全麻蘇醒期躁動的發生率，使血流動力學更穩定，有利于術后早期下床活動。

胃腫瘤； 超聲檢查, 多普勒； 腹部； 麻醉, 全身； 鎮痛； 情緒障礙

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)常見于外科術后老年患者，其發生率高達10%～80%[1]，常表現為血壓升高、心率加快、定向障礙、躁動及無意識動作等等，可造成患者多種嚴重并發癥。隨著年齡增長，胃癌的發病率逐步上升，胃癌根治術逐漸成為老年患者常見手術之一。但其劇烈的手術創傷應激及術后切口疼痛，常引起嚴重的EA，影響患者術后康復。

腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯是一種區域阻滯技術。隨著超聲在麻醉領域的廣泛應用，TAP阻滯的安全性和有效性大大提高，其作為術后多模式鎮痛的應用越來越廣泛。研究表明，全麻復合TAP阻滯可顯著減少術中全麻用藥量及阿片類藥物，促進術后恢復[2]。而全麻用藥量和術后疼痛是引起全麻EA的重要因素。本研究擬探討TAP阻滯對老年患者經腹胃癌根治術后EA的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014年1月-2015年12月擇期行全麻下經腹胃癌根治術患者60例，男性43例，女性17例，年齡(66.8±6.2)歲(60～82歲)，體質量(65.7±8.4)kg(49～85 kg)。入選標準：ASA Ⅰ～Ⅱ級，重要臟器無重要基礎性疾病。排除標準：局麻藥過敏史、術前長期酗酒、吸毒、濫用藥物以及患有精神疾病、嚴重心腦血管疾病或術前凝血及血小板檢查指標異常、腹壁注射部位感染的患者，或患者不同意。本研究經醫院倫理委員會批準，在對患者進行術前評估后與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與藥品 彩色多普勒超聲(高頻線陣探頭，M-Turbo，美國SonoSite公司)；腦電雙頻指數(bispect ral index, BIS)監護儀(S/5TM, E-BIS-01 Module, 芬蘭GEhealthcare公司)；丙泊酚(20 mL：200 mg, 批號：15314033，德國貝朗醫療有限公司)；苯磺順阿曲庫銨(5 mg，批號：160101，浙江仙琚制藥股份有限公司)；七氟烷(批號：15120331，上海恒瑞醫藥有限公司)；舒芬太尼(1 mL：50 μg，批號：160237，荷蘭Eurocept BV公司)；瑞芬太尼(1 mg，批號：1150613，宜昌人福藥業有限責任公司)；托烷司瓊(5 mL：5 mg，批號：160201，浙江震元制藥有限公司)；羅哌卡因(批號：SE-15185, 瑞典AstraZencca AB公司)；氟比洛芬酯(5 mL：50 mg，批號：2E096P，北京泰德制藥股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 分組 60例患者按照隨機數字表隨機均分為腹橫肌阻滯組(TAP組)和對照組(N組)，每組30例。

1.3.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8 h，無術前用藥。入室后常規監測心電圖(electrocardiogram，ECG)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate，HR)及脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。開放靜脈通道后給予丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg靜脈誘導后行氣管內插管全麻，以七氟烷1.5%～2.5%吸入、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵注、苯磺順阿曲庫銨間斷靜注維持麻醉, 維持BIS值為40～60。所有患者均在全麻誘導插管后，行超聲引導雙側肋緣下TAP阻滯操作，即沿肋緣從劍突至腋中線之間進行掃描，識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，獲得TAP圖像，采用平面內進針，到達TAP后，回抽無血后TAP組注射局麻藥0.5%羅哌卡因20 mL(雙側共40 mL)，N組注射等容量生理鹽水。所有患者手術結束前30 min接靜脈止痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100～200 mg+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL)，背景劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。手術結束后常規給予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松藥殘留作用。當自主呼吸恢復，咳嗽和吞咽等保護性反射恢復，吸空氣SpO2>95%時拔除氣管導管，送入麻醉后恢復室(post-anesthesia care unit, PACU)。

1.3.3 監測指標 分別記錄麻醉誘導前(T0)、拔除氣管導管時(T1)、出PACU時(T2)、術后8 h(T3)，24 h(T4)，48 h(T5)時患者的MAP及HR；采用Riker鎮靜躁動(Riker sedation-agitation scoring, SAS)評分記錄全麻EA發生率及嚴重程度(1～4分為無躁動；5～7分為有躁動；其中5分為輕度躁動；6分為中度躁動；7分為重度躁動)[3]；采用Prince-Henry疼痛評分評估T2～T5時疼痛程度(0分為無痛；1分為咳嗽時疼痛；2分為深呼吸時疼痛；3分為靜息時有疼痛；4分為靜息時難以忍受的疼痛)。記錄患者第1次自主下床活動時間及術后住院時間。

1.4 統計學處理 本研究以EA發生率為主要觀察指標，其樣本量計算公式[4]：

N=(Uα+Uβ)2P(1-P)/(P1-P0)2

P=(P0+P1)/2×100%

2 結 果

2.1 一般資料 2組患者性別、年齡、身高、體質量、ASA分級，麻醉及手術時間比較，差別無統計學意義(P>0.05，表1)。

N組：對照組； TAP組：腹橫肌阻滯組.

2.2 EA發生情況 EA總發生率為28.3%(17/60例)。TAP組EA發生率為16.7%(5/30例)，輕度EA為4例，中度為1例；N組EA發生率為40%(12/30例)，輕度EA為8例，中度為4例。2組間比較，差別有統計學意義(P<0.05, 表2)。

2.3 術后第1次下床時間和術后住院時間 TAP組術后第1次下床時間早于N組(P<0.05)，而術后住院時間與N組比較，差別無統計學意義(P>0.05，表3)。

表2 2組患者EA情況、術后第1次下床時間和術后住院時間比較

EA：蘇醒期躁動. N組：對照組;TAP組：腹橫肌阻滯組. 與N組比較，☆：P<0.05.

2.3 血流動力學和疼痛評分 與TAP組比較，N組T2～5時MAP及疼痛評分顯著升高(P<0.05)。T0和T1時2組間MAP比較，差別無統計學意義(P>0.05)。與TAP組比較，N組HR于T1～5時顯著高于TAP組(P<0.05，表3)。

表3 TAP組和N組患者MAP，HR及Prince-Henry疼痛評分的比較

1 mmHg=133.3 Pa. PACU:麻醉后恢復室； MAP：平均動脈壓； HR：心率. N組：對照組; TAP組：腹橫肌阻滯組. 與TAP組比較，☆：P<0.05.

3 討 論

EA是全麻患者蘇醒期最常見并發癥之一，多發生在拔管后15 min左右，持續時間有限，多自然恢復，但嚴重者常需藥物干預。學齡前兒童和老年人EA的發生率較高。本研究對60例行開腹胃癌根治術的老年患者進行觀察，其EA總發生率為28.3%(17/60)。

EA的發生機制尚未完全清楚，其影響因素復雜，與手術、麻醉及患者自身方面因素有關。術后疼痛刺激是誘發EA的最常見原因。有學者觀察全麻EA患者發現，在各種不良刺激引起EA的發生比例中，疼痛占99.44%[5]。而開腹胃癌根治術手術創傷大，術后腹壁切口疼痛劇烈。術中使用大劑量超短效鎮痛藥瑞芬太尼，在停藥后常引起術后痛覺超敏反應，引起術后早期爆發性疼痛[6]。此外，患者術前恐懼焦慮心理，可造成心理應激，可增加術后EA的發生率。吸入麻醉藥起效及蘇醒快速的特點，使其在臨床上應用越來越廣泛，但EA的發生率也隨之增加。有學者認為，吸入麻醉藥增加術后EA發生率與其濃度在短期內快速下降，組織藥物濃度下降不同，使中樞恢復時間不一致，造成中樞局灶敏感化有關[7]。在某些有害因素如疼痛、缺氧和高碳酸血癥等刺激下中樞神經表現過度興奮而誘發EA。

本研究結果顯示，TAP組EA發生率(16.7%)顯著低于N組(40%)。其原因可能與以下幾個方面有關：首先，TAP阻滯通過阻斷傳入神經，避免中樞疼痛超敏化，有效減輕術后切口疼痛及應激水平。Pierfrancesco等研究顯示，TAP阻滯可提供良好鎮痛作用且維持時間可長達術后48 h～72 h[8]。研究表明，全麻復合TAP阻滯可顯著降低血漿IL-6，CRP及皮質醇濃度，血流動力學更穩定[9]。其次，TAP阻滯復合全麻減少吸入全麻用藥量及術中鎮痛藥物特別是瑞芬太尼用量。包娜仁等學者對40例行卵巢癌根治術患者研究發現，麻醉前行TAP阻滯可使術中抑制腎上腺素能反應呼氣末肺泡內七氟醚最低有效濃度從4.16%顯著降低至1.96%，能夠顯著減少七氟醚用量和EA的發生率[2]。俞曾貴等對全子宮切除術患者行全麻復合TAP阻滯發現，TAP阻滯減輕術后痛覺過敏反應，顯著減少術中瑞芬太尼用量，縮短住院時間[10]。本研究中，2組患者住院時間無顯著差異，可能與本研究中患者病情多屬中晚期，并發腹腔轉移粘連等，手術復雜，術后恢復也相對緩慢有關。

本研究尚存在一些不足。本研究行TAP阻滯時采用0.5%羅哌卡因40 mL是借鑒其他文獻報道[2,8]，劑量并未個體化。因此，是否存在不同體質量患者對此劑量具有不同反應，有待進一步研究。其次，本研究針對開腹胃癌根治術，多屬中晚期胃癌，病情復雜多變，TAP阻滯未能影響其住院日期，而對于其他應激較小的腹部手術，得出的結論可能有所差別。

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(編輯:張慧茹)

Effects of Transversus Abdominis Plane Block on Emergence Agitation in Elderly Patients Who Undergo Radical Gastrectomy Following General Anesthesia

WU Hailing1, ZHANG Lingyu2, LIANG Min1, HUANG Jingfeng1, LIANG Fuqiu1, ZENG Kai1

1.Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China; 2.Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Xiamen Medical University, Xiamen 361003, China

Objective To investigate the effects of transversus abdominis plane (TAP) block on the emergence agitation from general anesthesia in elderly patients undergoing radical gastrectomy. Methods Sixty elderly patients undergoing radical gastrectomy were randomly divided into 2 groups, group TAP and group N. After induction of general anesthesia, all patients received ultrasound-guided subcostal bilateral TAP and were injected with 40 mL of 0.5% ropivacaine (group TAP) or equivalent amount of normal saline (group N). The mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded at the following time points: before anesthesia (T0), extubation (T1), discharge from post-anesthesia care unit (T2), 8 h (T3), 24 h (T4) and 48 h (T5) after surgery. The Prince-Henry pain scores, Riker Sedation-agitation Scoring (SAS) were recorded at the time points of T2, T3, T4and T5. The incidence of emergence agitation (EA)，length of stay and the first out of bed time were observed. Results Compared with group N, PH scores, and incidence of EA in TAP group were significantly decreased (P<0.05), and the first out of bed time in TAP group was significantly shorten (P<0.05). The MAP and HR during T2to T5were significantly lower in group TAP (P<0.05). There was no significantly difference in the length of stay between the groups (P>0.05). Conclusion TAP block using 0.5% ropivacaine significantly decreases the incidence of EA, and shortens the first out of bed time while maintains the stable hemodynamics in elder patients undergoing radical gastrectomy.

stomach neoplasms； ultrasonography, doppler； abdomen； anesthesia, general； analgesia； mood disorders

2017-02-14

福建醫科大學啟航基金項目(2016QH048)

1.福建醫科大學 附屬第一醫院麻醉科，福州 350005; 2.廈門大學 附屬第一醫院麻醉科，廈門 361003

吳海玲,女,主治醫師，醫學博士

曾 凱. Email:zengkai6822@163.com

R322.44； R323.3； R614.2； R656； R735.2； R749.4

A

1672-4194(2017)03-0181-04